Akušerinis peritonitas

Akušerinis peritonitas

Akušerinis peritonitas — ūminis pilvaplėvės uždegimas, dėl bakterijų užteršimo gimdymo metu arba po gimdymo. Pasireiškia pilvo skausmu, pilvo sienelės įtempimas, meteorizmas, uždelstas išmatos, padidėja temperatūra ir padidėja bendras apsinuodijimas. Diagnozei atlikti naudojami fizinio tyrimo metodai, Ultragarsas, pilvo rentgeno spinduliai, laboratoriniai diagnostikos metodai. Gydymas paprastai yra chirurginis, išnykdamas gimdą ir jo vamzdelius. Po operacijos pacientui parodomas aktyvus antibakterinis ir infuzinis gydymas.

Akušerinis peritonitas

Akušerinis peritonitas
Šiuo metu pilvaplėvės uždegimas vyresnio amžiaus moterims vyksta gana retai – patologijos dažnis paprastai neviršija 0,05-0,3%. Tuo pačiu metu, dėl didelės mirštamumo, akušerinis peritonitas yra viena iš sunkiausių gimdymo komplikacijų ir dažniausiai motinų mirtingumo priežasčių. Daugiau nei 98% atvejai, liga vystosi po operacijos pristatant cezario pjūvį, daug mažiau (1-2% pacientai) – dėl pūlingo salpingoforido ar septikopimemos fono. Patologijos paplitimas tiesiogiai priklauso nuo nėščių moterų skaičiaus ir nuo medicininės priežiūros lygio ginekologinėse ligoninėse.

Akušerinio peritonito priežastys

Pilvo pūtimas po cezario pjūvio ar pristatymo — pasekmė pusiausvyros tarp patogeninių mikroorganizmų virulentiškumo ir moterų imuninės sistemos atsparumo lygio pasekmė. Ginekologinio peritonito sukėlėjai paprastai yra gramneigiamos bakterijos (protei, Pseudomonas žarnyno kolis) ir ne sporos anaerobai (Clostridium, fosobakterijos, peptokokas ir ypač bakteroidai). Trečdalis atvejų peritonealiniame eksudate nustatomi gramteigiami stafilokokai ir enterokokai. Sunkiausias ligos formas sukelia anaerobinės-aerobinės asociacijos.

Po gimdymo padidėja peritonito rizika, kai ilginamas bevandenis laikotarpis (per 12 valandų), makšties bakterinis užteršimas, chorionamnionitas, po gimdymo endometrito, lėtinis cervicitas, salping, adnexitas ir ilgalaikis žarnyno paresis. Akušerijos ir ginekologijos specialistai nurodo tris bronchų uždegimo būdus:

  • Infekcija gimdymo metu. Mikroorganizmai patenka į pilvo ertmę kartu su gimdos turiniu, kai nėščia moteris su chorioamnionitu.
  • Įsiskverbimas per žarnyno sienelę. Po gimdymo, ilgalaikio parenimo fone žarnyno siena tampa pralaidi patogeninei mikroflorai.
  • Sėjos dėl siūlės skilimo. Daugiau nei pusėje atvejų peritonitą sukelia gimdos operacijos po operacijos sutrikimas.

Kai pasireiškia mikroorganizmai, uždegimas ne visada būna, reikšmingą peritonito vystymosi vaidmenį atlieka atsparumo sumažėjimas. Net per normalaus nėštumo ir nekomplikuoto darbo metu stebimas imunodeficitas, sukelia sunkus estrogeno poveikis, progesterono ir placentos baltymų. Gimdyvio peritonito tikimybė daug kartų padidėja dėl didelio kraujo netekimo, anemija, sunki gesozė, ilgalaikis darbas, stresas dėl nepakankamo skausmo malšinimo, netinkamas antibakterinių ir kortikosteroidinių vaistų vartojimas, minkštųjų audinių traumos metu gimdymo metu, medicininės manipuliacijos, chirurginės intervencijos.

Skaitykite taip pat  Granulinė ląstelių karcinoma inkstuose

Pathogenesis

Svarbiausias ligos vystymosi elementas — didelė audinių ir bakterinių toksinų išlaisvinimas su dideliu gimdos skleidimu, ir tada bėrtinės odos patologiniai mikroorganizmai. Toksinai, patenkantys į kraują, stimuliuoja histamino išsiskyrimą, serotoninas ir daugelis kitų bioaktyvių medžiagų. Dėl to sutrinka kraujagyslių pralaidumas ir mikrocirkuliacija, kuris veda prie jo nusėdimo ir sekvestracijos, pirmiausia – pilvo ertmės ir pilvo organų induose.

Dėl didėjančios žarnos edemos sutrinka jo judrumas ir absorbcijos procesai, kuris provokuoja dujų ir skysčių kaupimąsi žarnyno kilpose. Tolimesnė žarnyno sienelės perveržimas apsunkina mikrocirkuliacijos sutrikimus, padidina dehidrataciją ir hidro-sutrikimus. Atsižvelgiant į bendrą apsinuodijimo fone, vidinio ir ekstraląstelinio skysčio trūkumas padidina acidozę, hipokalemija, hipovolemija, kuri yra kartu su kraujo krešuliais, oligurija, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sutrikimai. Ginekologinio peritonito galutinėje fazėje pagrindinės gyvybinės funkcijos yra dekompensuojamos.

Klasifikacija

Klasifikuodami pilvaplėvės uždegimus, kyla akušerinėje praktikoje, atsižvelgti į infekcijos mechanizmą, patologinio proceso paplitimo laipsnis, eksudato pobūdis ir klinikinis procesas. Atsižvelgiant į galimus patogenų paplitimo būdus:

  • Pirminis peritonitas, kuriuose mikroorganizmai patenka į pilvą per cezario pjūvį iš gimdos (ankstyvas peritonitas) arba po žarnyno po operacijos.
  • Antrinis peritonitas, sukeltos dėl nemokamos santuokos esančios gimdos, esančios po gimdymo endometrito, neatitikimas.

Pasak akušerių-ginekologų, pirminė infekcija pasireiškia maždaug 45 proc% ligos atvejai, uždegimo simptomai pasireiškia per 1-2 dienas, kai peritoneuma yra sėjama operacijos metu ir 3-4 dienas po žarnyno paresis. Antrinis peritonitas vystosi 4-9 dienas po 55 metų% serga. Atsižvelgiant į pilvo skausmo laipsnį, uždegimas gali būti įprastas, bendras (difuzinė arba difuzinė), vietinis ribotas (pūlinys) arba neribotas (pelvioperitonit). Pagal eksudato pobūdį uždegiminis procesas yra serozinis, fibrino ir žarnos. Atsižvelgiant į klinikinių apraiškų sunkumą, jis yra reaktyvus, toksinė ir galinė liga.

Akušerinio peritonito simptomai

Beveik 40% gimdymo po gimdymo peritonito požymiai ištrinami. Klasikinio 1-9 dienų po gimdymo metu moteris pažymi pilvo pūtimą. Pirmajame (reaktyvusis) etapas, tęsiasi iki dienos, ne kėdė, dujų išmetimas yra sunkus arba neįmanomas. Yra vietos skausmas pilvo apačioje, kuris vėliau išsilieja, kartu su įtampa priekinės pilvo sienelės raumenyse. Lochia tampa pūslė su nemaloniu kvapu. Puerperess skundžiasi dėl pykinimo, vėmimas, burnos džiūvimas, ryškus šaltkrėtis. Temperatūra pakyla iki 38-39° C ir aukščiau.

Skaitykite taip pat  „Dupuytren“ sutartis

Dėl ligos perėjimo antrojoje (toksiškas) fazė rodo ryškius apsinuodijimo sindromus. Pacientas jaučiasi silpnas, slopinimas, sumušimas, galvos svaigimas. Šlapimo kiekis sumažėja, augantis meteorizmas, žarnyno nepakankamumas. Aukšta temperatūra išlieka. Kvėpavimo ir širdies susitraukimų dažnis. Skausmo ir raumenų įtempimas šiek tiek sumažėjo. Nepakankamas gydymas po 1-3 dienos liga praeina į galutinę stadiją. Vyresnis žmogus vis dar skundžiasi dėl ryškių silpnybių, galvos svaigimas, pilvo pūtimas ir skausmas. Temperatūra dažnai mažėja žemiau 36° Su.

Komplikacijos

Vėlyvoje diagnozėje ir netinkamo gydymo atveju ginekologinis peritonitas yra komplikuotas pilvo abscesų, dinaminis žarnyno obstrukcija, ūminis portalinės venų tromboflebitas, viršutinės ir apatinės kvėpavimo takų infekcijos (tracheobronchitas, nosokominė pneumonija), uroinfekcija, DIC sindromas, kraujavimas, sepsis ir septinis šokas. Galutinėje stadijoje pacientai vystosi kelių organų nepakankamumą, sergančius širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sutrikimais, inkstų ir kepenų sutrikimai, sumišimas, koma ir mirtis. Išgudusio peritonito tolimasis poveikis silpnina žarnyno judrumą, pooperacinė išvarža ir lipni liga, kuris yra 20% atvejai sukelia nevaisingumą. Moterims, patyrė pilvaplėvės uždegimą, padidina stingdinimo žarnyno obstrukciją pavojų.

Diagnostika

Laiko nustatymas akušerinio peritonito — pagrindinė sąlyga pasirenkant tinkamą gydymo taktiką ir galimų komplikacijų prevenciją. Diagnozėje naudojamas toks fizinis, instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimo metodai, as:

  • Pilvo pilpavimas. Kai nustatomas pilvaplėvės uždegimas, išsivysto skausmas, meteorizmas, teigiami Shchyotkin-Blumberg simptomai, Kullenkampf, Razdolskis.
  • Pilvo ertmės pertvaros. Trikdymas stebimas šoninėse šlaunose ir apatinėje dalyje, skystis nurodo.
  • Auskultacija žarnos. Klausant, nėra būdingo žarnyno triukšmo.
  • Mikrobiologinis tyrimas. Ligos priežastis yra nustatoma iš gimdos išsiskyrimo, kraujo, peritoninis eksudatas. Įvertintas jo jautrumas antibiotikams.
  • Bendras kraujo tyrimas. Nustatytas lengvas ar ryškus leukocitozė, stab shift formula, neutrofilų toksiškumas, didelis ESR.
  • Biocheminis kraujo tyrimas. Yra metabolinės acidozės požymių, baltymų ir lipidų metabolizmo sutrikimai, kvėpavimo alkalozė, padidėja azoto šlakų kiekis.
  • Hemostazės sistemos įvertinimas. Hiperkoaguliacija ir koagulopatija yra būdingos.
  • Analizė urinais. Šlapimo sudėtyje nustatomi leukocitai, hialininiai balionai, voverė.
  • Pilvo ultragarsas. Už gimdos, skystis yra aptiktas žarnose ir tarp jo kilpų, žarnyno sienelė hiperhezogeninė, gimdos siūlai turi nevienodą storį ir struktūrą.
  • Pilvo rentgenografijos tyrimas. Peritonito buvimą liudija žarnyno hiperplenimas ir Kloyberio dubuo.

Remiantis indikacijomis, rekomenduojama atlikti pilvo KT ir diagnostinę laparoskopiją. Norint įvertinti širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, nustatoma EKG, stebėti kraujospūdžio ir impulso dinamiką. Diferencialinė diagnozė atliekama su sunkiu poempiu endometritu, ūmus gilus pyelonefritas, chirurginės ligos (apendicitas, ūminis cholecistitas, pankreatitas, skrandžio opos perforacija ir t. n.). Chirurgas traukia paciento valdymą, anesteziologas-resuscitator, terapeutas, infekcinių ligų specialistas, klinikinis farmakologas.

Skaitykite taip pat  Osteodistrofija

Akušerinio peritonito gydymas

Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo tipo, ligos stadija ir sunkumas. Konservatyvi terapija yra efektyvi tik ankstyvojo peritonito reaktyviojoje fazėje. Gydymo režimas apima:

  • Antibakteriniai vaistai. Prieš nustatant patogeno jautrumą, iš pusiau sintetinių penicilino grupių yra skiriami antibiotikai, cefalosporinai, aminoglikozidai. Vėlesniam gydymui koreguojama atsižvelgiant į mikrobiologinių tyrimų rezultatus.
  • Infuzijos transfuzijos terapija. Atlikite kontroliuojamą hemodilution, naudodami reorektorius, detoksikacijos sprendimai, baltymų vaistai, elektrolitai, anaboliniai hormonai. Jei reikia, švirkščiama šviežiai užšaldyta kraujo plazma.

Konservatyvios terapijos trukmė paprastai yra 12-24 valandos. Su narkotikų gydymo neveiksmingumu, žiurkių obstrukcijos požymių padidėjimas ir bendras apsinuodijimas yra chirurginė intervencija. Relaparotomija taip pat atliekama ginekologiniame peritonitui, sukelia žarnyno paresis arba siūlių neatitikimas gimdoje. Per trumpą priešoperacinio paruošimo stadiją į pacientą įkišamas nazogastrinis vamzdelis, skirtas dekompresinei skrandžiui, nurodykite aktyvios infuzijos terapiją ir antibiotikus. Operacijos metu gimda ištirpinama vamzdeliais, ūminio oophorito atveju atliekama oophorektomija (pašalintos kiaušidės). Pilvo ertmė kruopščiai išvaloma po nuodugnios peržiūros, nusausinta per priekinę pilvo sienelę ir makštį. Dėl dekompresijos žarnyne, pagal indikacijas, naudojami Abbott-Miller žarnų zondai.

Pooperaciniu laikotarpiu tęsiasi infuzijos ir antibiotikų terapija, hemostazė yra ištaisyta. Parodyta stiprinančių agentų paskirtis, imunomoduliatoriai, hormoniniai ir desensibilizuojantys vaistai. Simptominė terapija skirta koreguoti kvėpavimo sutrikimus, širdies ir kraujagyslių veikla, neurologiniai sutrikimai, visiško kepenų ir inkstų veikimo atnaujinimas. Narkotikai naudojami, kurie stimuliuoja ir atkuria virškinamojo trakto evakavimo funkciją. Siekiant išvengti disbiozės, naudojamos įvairios eubiotinių rūšys.

Prognozė ir prevencija

Akušinis peritonitas priklauso sunkių infekcinių ligų kategorijai. Su savo įprastine forma mirtingumas svyruoja nuo 15 iki 30%. Prevencija suteikia galimybę laiku diagnozuoti moterų lyties organų uždegimines ligas, protingai naudoti invazines procedūras nėštumo metu, Tinkamos akušerinės taktikos pasirinkimas ankstyvo iškrovimo ar amniono skysčio nutekėjimo atveju. Kadangi skilvelio uždegimas po gimdymo dažniausiai yra cezario pjūvio rezultatas, svarbų vaidmenį atlieka informuotas pasirinkimas naudai operatyviam pristatymui. Profilaktiniams tikslams parodoma, kad termometrija ir skydliacija, skirta laiku apibūdinti apsinuodijimo požymius ir pilvo ertmės požymius, parodo visiems vaikams po gimdymo.