Amiotrofinė šoninė sklerozė

Amiotrofinė šoninė sklerozė — neurodegeneracinė liga, kuris lydi centrinių ir periferinių motoneuronų mirtį. Pagrindiniai ligos požymiai – skeleto raumenų atrofija, fasciculations, spasticity, hyperrefleksija, patologiniai piramidiniai požymiai, kai nėra dubens ir okulomotorinių sutrikimų. Būdingas nuolatinis progresuojantis kursas, mirtinas. Amyotrofinė šoninė sklerozė diagnozuojama remiantis neurologinio būsenos duomenimis, ENG, EMG, MRT stuburo ir smegenų, cerebrospinalinio skysčio ir genetinių tyrimų analizė. Deja, Šiandien vaistas neturi veiksmingo patogeniško ALS gydymo.

• Amiotrofinės šoninės sklerozės etiologija ir patogenezė
• Amiotrofinės šoninės sklerozės klasifikacija
• Klinikinis amiotrofinės šoninės sklerozės vaizdas
• Amyotrofinės šoninės sklerozės diagnozė
• Diferencialinė diagnostika
• Amiotrofinės šoninės sklerozės gydymas
• Amyotrofinės šoninės sklerozės prognozė

Amiotrofinė šoninė sklerozė

Amiotrofinė šoninė sklerozė — neurodegeneracinė liga, kuris lydi centrinių ir periferinių motoneuronų mirtį. Pagrindiniai ligos požymiai – skeleto raumenų atrofija, fasciculations, spasticity, hyperrefleksija, patologiniai piramidiniai požymiai, kai nėra dubens ir okulomotorinių sutrikimų. Būdingas nuolatinis progresuojantis kursas, mirtinas.

Koncepcija «amiotrofinė šoninė sklerozė» taip pat atitinka: motorinių neuronų liga, šeimos motorinių neuronų liga, progresuojanti raumenų atrofija, progresuojantis bulberinis paralyžius.

Amiotrofinės šoninės sklerozės etiologija ir patogenezė

Amiotrofinė šoninė sklerozė — «galutinis kelias» bendrosios patologinės reakcijos kaskados, sukelia įvairūs žinomi ar nežinomi veiksniai. Kai kuriais atvejais amiotrofinė šoninė sklerozė gali būti sukeliama dėl superoksido dimetazės-1 geno mutacijų, kai pagrindinis patogenezinis faktorius yra nepakankamo fermento citotoksinis poveikis. Mutanto superoksido dismutazė-1 kaupiasi tarp mitochondrijų membranos sluoksnių, sutrikdžius aksoninį transportą; sąveikauja su kitais baltymais, kuris veda prie jų degradacijos pažeidimo.

Nežinomi veiksniai prisideda prie atsitiktinių amiotrofinės šoninės sklerozės atvejų, kuris taip pat yra mutanto superoksido dismutazė-1, galintys suprasti jų poveikį esant padidėjusioms motorinių neuronų funkcinei apkrovai, kas sukelia jų selektyvų pažeidžiamumą. Padidėjus motoneuronų funkcijoms, padidėja glutamato išsiskyrimo lygis, viršija intracellular kalcio kaupiasi, aktyvuojami intracellular proteolytic fermentai, ir išlaisvinta laisvųjų radikalų perteklius iš mitochondrijų pažeidžia mikroglia, Astroglia, taip pat patys motoneuronai su jų vėlesniu degeneracija.

Amiotrofinės šoninės sklerozės klasifikacija

Šiuo metu yra keturios pagrindinės amiotrofinės šoninės sklerozės formos:

• aukštas (cerebralinis);
• gimdos kaklelis;
• bulbar;
• lumbosakratas.

Klinikinis amiotrofinės šoninės sklerozės vaizdas

Klasikiniame amiotrofinės šoninės sklerozės variante su gimdos kaklelio debiutu ligos pradžioje susidaro asimetrinis viršutinio flakcido paraparesis su hiperrefleksija ir patologiniais piramidiniais požymiais. Be to, atsiranda asimetrinė mažesnė spazzinė paraparezė su hiperrefleksija ir patologiniais požymiais. Toliau jungiasi bulbaro ir pseudobulbaro sindromai, netgi vėliau, apatinių galūnių amiotrofija yra ryškesnė, vyraujanti ekstensorio raumens grupe.

Segmentuotame branduoliniame amiotrofinės šoninės sklerozės variante su gimdos kaklelio debiutu ligos progreso metu susidaro asimetriškas viršutinis flakcidinis paraparesis, kartu su hipporefleksija ir patologiniais piramidiniais požymiais apatinėse galūnes (be hipertono). Tuo metu, kai plečiasi proksimalinės galūnės, minimalios piramidės simptomai rankose išnyksta, pacientai šiuo metu išlaiko gebėjimą savarankiškai judėti. Sergant ligos plitimu ir bulbar sindromu, vis dar vėliau atsiranda atskiros amiotrofijos ir parenizė apatinėse galūnes.

Klasikinės amiotrofinės sklerozės su skleidžiamu debiutu variante liga prasideda nuo neryškios asimetrinės tetraparezės. Be to, bulbaro sindromas vystosi disfonijos ir disfagijos forma. Yra greitas nuovargis, ryškus svorio kritimas, kvėpavimo takų uždegimas.

Klasikinis amiotrofinės šoninės sklerozės variantas su juostos debuoniu ligos pradžioje formuoja asimetrinį apatinį švelnų paraparezę su hiperrefleksija ir patologiniais piramidiniais požymiais. Tuo pat metu stebima asimetriška viršutinė paraparezė su amiotrofijomis, raumenų hipertonas, hiperrefleksija ir patologiniai piramidiniai požymiai. Kvėpavimo paraplegijos vystymosi metu pacientai išlaiko gebėjimą naudotis savo rankomis. Vėliau prisijungti prie bulbaro ir pseudobulbaro sindromų.

Segmentuotame branduoliniame amiotrofinės sklerozės serijos variante su juostiniu debiutu liga prasideda mažesnio skilvelio asimetriško paraparezės susidarymas su atrofija ir ankstyvos sausgyslių refleksų išnykimu. Vėliau viršutinė švelnus asimetriškas paraparesis prisijungia prie ankstyvos sausgyslių refleksų išnykimo. Bulbaro sindromas, kuris vėliau vystosi, pasireiškia kaip disfonija ir disfagija. Pastebėtas ryškus kvėpavimo sistemos uždegimas dėl ankstyvo įsitraukimo į pagalbinių kvėpavimo raumenų patologinį procesą, taip pat ryškus svorio kritimas.

Pyramidinis amiotrofinės šoninės sklerozės variantas su juostiniu debiutu, liga pasireiškia formuojant asimetrinį mažesnį spazminį paraparezę su hiperrefleksija, amiotrofija ir patologiniai piramidiniai požymiai; vėlesnis, į jį įeina viršutinė spazminė paraparezė su tais pačiais požymiais, po kurio atsiranda pseudobulbaro sindromas.

Klasikiniame amiotrofinės šoninės sklerozės variante su progresuojančiu bulberiniu paralyžiu gydymo pradžioje išsivysto disartrija, disfagija, nazofonija, kalbos atrofija ir fastsikulyatsii. Vėliau išsivysto viršutinė flakcidinė asimetriška paraparezė su hiperrefleksija, atrofija ir patologiniai piramidiniai požymiai. Tada prisijungia prie apatinio spazmatinio asimetrinio paraparezės su hiperrefleksija ir patologiniais piramidiniais požymiais. Yra žymiai sumažėjęs kūno svoris, o vėliau — ligos kvėpavimo sutrikimai.

Segmentuotoje amiotrofinės šoninės sklerozės formoje su progresuojančia bulberine paralyze liga prasideda nuo disfonijos, disfagija, disartrija, raumenų ir galvos smegenų refleksų praradimas. Be to, išsivysto viršutinė flakcidinė asimetrinė paraparezė su hiperrefleksija, atrofija ir patologiniai piramidiniai požymiai. Vėliau jungiasi apatinė spazminė asimetriška paraparezė su hiperrefleksija ir patologiniais požymiais. Dėl disfagijos kūno svoris žymiai sumažėja. Kvėpavimo sutrikimai jungiasi vėlyvoje ligos stadijoje.

Amyotrofinės šoninės sklerozės diagnozė

Siekiant diagnozuoti amiotrofinę šoninę sklerozę, būtina taikyti šiuos kriterijus: periferinio variklio neurono žalos požymiai kliniškai, elektrofiziologiniai ir patologiniai duomenys; remiantis klinikiniais duomenimis, centrinio variklio neurono pažeidimo požymiai; palaipsniui plintant simptomus vienoje ar keliose inervacijos srityse (nustatoma stebint pacientą). Tuo pačiu metu būtina, kad nebūtų jokių elektrofiziologinių ir patologinių kitų ligų požymių, kurio buvimas paaiškintų centrinių ir periferinių motoneuronų degeneraciją, taip pat neuroforminius duomenis apie kitų ligų buvimą, kuris galėtų paaiškinti klinikinius ir elektrofiziologinius požymius.

Yra keletas amiotrofinės šoninės sklerozės klinikinių formų (ALS): atsitiktinė forma — amiotrofinė šoninė sklerozė izoliuotos formos ar susijusių ligų fone; genetiškai apibrėžta (paveldima, šeima) forma — amiotrofinė šoninė sklerozė, pasireiškė daugiau nei vienos kartos šeimoje, turintys skirtingus paveldėjimo tipus ir/arba susiję su įvairiomis priežastinėmis mutacijomis. Atskirai išskiriami keli ALS panašūs sindromai, fenomenologiškai primenanti amiotrofinė šoninė sklerozė, bet ir kituose patologiniuose procesuose. ALS panašių sindromų charakteristikos: endemiškas, šeimyniniai ar atsitiktiniai ekstrapiramidiniai simptomai, smegenėlių degeneracija, priekinio tipo demencija, autonominis gedimas, jautrūs ir akių judesio sutrikimai.

Kita amiotrofinė šoninė sklerozė — ALS su laboratoriniais diagnostinės reikšmės požymiais — ALS atvejai, kartu su laboratoriniais požymiais, kurie turi neaiškų ryšį su ligos patogenezė. Tokių ALS atvejų diagnozavimas, jų atitikimas elektrofiziologiniam, klinikiniai ir neuroniniai rentgeno spinduliuotės kriterijai, skirti patikimai arba kliniškai įmanomai amiotrofinei šoninei sklerozei. Galimas papildomų laboratorinių požymių santykis su ligos patogenezė, bet nebūtinai. Tokios laboratorijos funkcijos apima: dideli antikūnų titrai, monokloninė gammopatija, limfoma, gerybinė endokrinologinė patologija (hiperparatiroidizmas, hipertiroidizmas ir kiti.), egzogeninis apsinuodijimas (gyvsidabris, švinas ir kiti.), infekcijos (bruceliozė, sifilis, ŽIV, juostinė pūslelinė ir tt.).

Jei manote, kad amiotrofinė šoninė sklerozė yra būtina: istorija (kaip asmeninis, taip ir šeima); fizinis ir neurologinis tyrimas; instrumentiniai egzaminai (EMG, Smegenų MRT); laboratoriniai tyrimai (bendras ir biocheminis kraujo tyrimas); serologiniai tyrimai (ŽIV antikūnai, Wassermano reakcija ir kiti.); alkoholio tyrimas; molekulinė genetinė analizė (mutacijos superoksido dismutazės-1 geno).

Surinkdami istoriją, turite atkreipti dėmesį į paciento skundus dėl standumo ir/ar silpnumas tam tikrose raumenų grupėse, raumenų traukimas ir mėšlungis, įvairių raumenų svorio netekimas, ūminis oro trūkumo epizodai, kalbos sutrikimai, seilėtekis, rijimas, dusulys (fizinio krūvio metu ir, jei jo nėra), jausmas nepatenkintas miego, bendras nuovargis. Be to, reikia išaiškinti prieinamumą (ar ne) dvigubas regėjimas, šaltkrėtis, atminties sutrikimas.

Įtariamos amiotrofinės šoninės sklerozės neurologinis tyrimas turėtų apimti selektyvius neuropsichologinius tyrimus; kaukolės inervacijos įvertinimas, mandibulio refleksinis patikrinimas; bulbar funkcijos įvertinimas; sternomastoido ir trapecijos raumenų stiprumas; raumenų tonusas įvertinimas (pagal Didžiosios Britanijos medicinos tyrimų tarybos mastą), taip pat motorinių sutrikimų sunkumą (apie Ašforto skalę). Be to, patologinių refleksų tyrimas ir mėginių koordinavimas (statinis ir dinamiškas).

Dėl adatų elektromiografijos nustatomos ūminės ir lėtinės denervacijos požymiai arba dabartinis denervacijos procesas, kuris patvirtina centrinių neuronų pralaimėjimą. Ypatingas amiotrofinės šoninės sklerozės elektrofiziologinis ženklas yra fascikuliacijos potencialas, jų kiekybinis pasiskirstymas skirtinguose raumenyse gali skirtis. Tačiau turėtume turėti omenyje santykinį fasciculations specifiškumą («gerybingas» sveiki žmonės gali pasireikšti fiksacijomis).

Vienintelis laboratorinis metodas, kuris gali patvirtinti amiotrofinę šoninę sklerozę, yra superoksido dismutazės-1 geno molekulinė genetinė analizė. Periferinių nervų biopsija, skeleto raumenys ir kiti audiniai yra reikalingi tik tais atvejais, kai yra amiotrofinė šoninė sklerozė, kai yra neuroninė rentgeno spinduliai, neurofiziologiniai ir klinikiniai duomenys, nėra būdingas ALS.

Diferencialinė diagnostika

Skirti amiotrofinę šoninę sklerozę nuo potencialiai gydomos ir/arba turint gerybingą ligų progseną, atliktą taikant MRT stuburo ir smegenų. Su jos pagalba jie atskleidžia piramidinių takų degeneracijos požymius, kurie būdingi ALS piramidiniams ir klasikiniams variantams.

Be to, dėl panašių simptomų ir klinikinės amiotrofinės šoninės sklerozės nuotraukos, būtina atskirti nuo:

• raumenų ligos (miozitas su ląstelių anomalijomis, distrofinė myotonia Rossolimo-Steinert-Kurshman, oculopharyngeal myodystrophy);
• neuromuskulinės sinapsės ligos (myasthenia gravis, Lamberto-Eatono sindromas);
• periferinės nervų ligos (multifokalinė motorinė neuropatija su laidumo blokais, Asmenybės-Turnerio sindromas, izoliuota variklio polineuropatija, proksimalinė diabetinė motorinė polineuropatija, neuromyotonija isaka);
• nugaros smegenų ligos (Kennedy Bulbospinal Amyotrophy, taip pat su kitais smegenų amyotrofijos suaugusiais, lėtinė stuburo išeminė mielopatija, syringomyelia, nugaros smegenų navikai, šeimos spazzinė paraplegija, heksozaminidazės nepakankamumas, lėtinė limfocitinė leukemija ar limfoma su periferinių motorinių neuronų pažeidimu);
• smegenų ligos (discirkuliacinė encefalopatija, multisistinė atrofija, syringobulbia, galūnių kaukolės ertmės navikų ir kraniospininės sankryžos);
• sisteminės ligos.

Amiotrofinės šoninės sklerozės gydymas

Pagrindiniai amiotrofinės šoninės sklerozės gydymo tikslai: sulėtinti ligos progresavimą ir pailginti ligos laikotarpį, kur pacientas išlaiko savigarbą; sumažinti atskirų ligos simptomų sunkumą ir išlaikyti stabilų gyvenimo kokybės lygį.

Nurodymai dėl hospitalizavimo gali būti pirminis tyrimas, taip pat perkutaninė endoskopinė gastrotomija. Neirologas gali informuoti pacientą apie ALS diagnozę tik nuodugniai ištyrus, kuris paprastai yra daug. Būtina informuoti pacientą apie ligos progresavimo kintamumą.

Vienintelis vaistas, žymiai lėtėja amiotrofinės šoninės sklerozės progresavimą — riluzolas. Tai presinepsinis glutamato išskyrimo inhibitorius, kurių naudojimas leidžia pacientams prailginti vidutiniškai 3 mėnesius. Riluzolo vartojimo požymiai yra reikšminga amiotrofinė šoninė sklerozė arba tikėtina amiotrofinė šoninė sklerozė, išskyrus pacientų kitas galimas centrinių ir periferinių motoneuronų priežastis, kurių ligos trukmė yra mažesnė nei penkeri metai, be tracheostomijos, su FZHEL (priverstas plaučių talpumas) daugiau nei 60%. Riluzolas skirtas gyvenimui, nepriklausomai nuo valgio. Tam reikia stebėti (kas 3 mėnesius) kepenų transaminazių lygį, kad būtų išvengta vaistų hepatito vystymosi.

Bandymai patologiškai gydyti amiotrofinę šoninę sklerozę su kitais vaistais (t. h. prieštraukuliniai preparatai, medžiagų apykaitos agentai, anti-parkinsonijos vaistai, antioksidantai, kalcio kanalų blokatoriai, imunomoduliatoriai) pasirodė nesėkminga.

Paliatyvios terapijos užduotis — sustabdyti pagrindinių amiotrofinės šoninės sklerozės simptomų progresavimą — disfagija, disartrija, fasciculations, spasticity, depresija. Karnitinas yra rekomenduojamas pagerinti raumenų medžiagų apykaitą, palikęs karnitiną, Kreatino kursai 2 mėnesius tris kartus per metus. Norint palengvinti pėsčiomis, patariama naudoti ortopedinius batus, Walker, nendrės, Apatinių galūnių giliųjų venų trombozė rodo, kad kojos tvarsčiuojamos su elastingais tvarsčiais.

Disfagija — Mirtinas amiotrofinės šoninės sklerozės simptomas, cacheksija. Pirmiausia atliekama dažna burnos ertmės sanitarija, pasikeitė maisto nuoseklumas. Tačiau, labai ankstyvais disfagijos vystymosi etapais, būtina pasikalbėti su pacientu, paaiškindamas jam endoskopinę gastrotomiją, sutelkiant dėmesį į tai, kad ji pagerins jo būklę ir prailgins gyvenimą.

Tracheostomijos ir mechaninės vėdinimo poreikis — neišvengiamos mirties signalas. Argumentai prieš IVL gali tapti mažai tikėtinu vėlesniu paciento pašalinimu iš prietaiso, didelės išlaidos, susijusios su tokio paciento priežiūra, techniniai sunkumai, taip pat po reanimacijos komplikacijų (pneumonija, postaipoksinė encefalopatija ir kt.). Argumentai apie mechaninę ventiliaciją — paciento noras prailginti jo gyvenimą.

Amyotrofinės šoninės sklerozės prognozė

Su amiotrofine šonine skleroze, prognozė visada yra nepalanki. Išimtis gali būti paveldima UAS atvejai, superoksido dismutazė-1, susijusi su specifinėmis mutacijomis. Ligos trukmė juosmens debiutavime — apie 2,5 metai, su bulbaru — apie 3.5 metai. Ne daugiau kaip 7% pacientai, serganti ALS diagnozu, gyvena daugiau kaip 5 metus.