Antinksčių nepakankamumas

Antinksčių nepakankamumas – liga, dėl nepakankamos antinksčių žievės hormoninės sekrecijos (pirminė) arba reguliuojant jų hipotalaminės-hipofizės sistemą (antrinis antinksčių nepakankamumas). Parodyta būdinga odos ir gleivinės bronzos pigmentacija, stiprus silpnumas, vemti, viduriavimas, polinkis į alpimą. Veda prie vandens ir elektrolitų apykaitos ir širdies veiklos suskirstymo. Antinksčių nepakankamumo gydymas apima jo priežasčių pašalinimą, gydymas kortikosteroidais, simptominį gydymą.

• Antinksčių nepakankamumo klasifikacija
• Antinksčių nepakankamumo priežastys
• Antinksčių nepakankamumo simptomai
• Antinksčių nepakankamumo komplikacijos
• Antinksčių nepakankamumo diagnostika
• Antinksčių nepakankamumo gydymas
• Antinksčių nepakankamumo prognozavimas ir prevencija

Antinksčių nepakankamumas

Antinksčių nepakankamumas – liga, dėl nepakankamos antinksčių žievės hormoninės sekrecijos (pirminė) arba reguliuojant jų hipotalaminės-hipofizės sistemą (antrinis antinksčių nepakankamumas). Parodyta būdinga odos ir gleivinės bronzos pigmentacija, stiprus silpnumas, vemti, viduriavimas, polinkis į alpimą. Veda prie vandens ir elektrolitų apykaitos ir širdies veiklos suskirstymo. Antinksčių nepakankamumo ekstremalus pasireiškimas yra antinksčių krizė.

Antinksčių žievė gamina gliukokortikosteroidus (kortizolio ir kortikosterono) ir mineralokortikoidai (aldosteronas) hormonų, reguliuojant pagrindinius medžiagų apykaitos tipus audiniuose (baltymų, angliavandenių, vandens druska) ir prisitaikymo procesus. Antinksčių žievės sekrecinį reguliavimą atlieka hipofizė ir hipotalamas, išskiriant hormonus ACTH ir corticoliberin.

Antinksčių nepakankamumas jungia įvairius etiologinius ir patogenetinius hipokorticizmo variantus — narių, atsiranda dėl antinksčių žievės hipofunkcijos ir jo gaminamų hormonų trūkumo.

Antinksčių nepakankamumo klasifikacija

Antinksčių nepakankamumas gali būti ūmus ir lėtinis.

Ūmus antinksčių nepakankamumas pasireiškia rimtos būklės atsiradimu — krizė, paprastai reiškia lėtinės ligos formos dekompensaciją. Lėtinis antinksčių nepakankamumas gali būti kompensuojamas, subkompensuota arba dekompensuota.

Pagal pradinį hormoninį disfunkciją lėtinis antinksčių nepakankamumas yra suskirstytas į pirminę ir centrinę (antrinis ir tretinis).

Pirminis antinksčių nepakankamumas (1-NN, pirminis hipokorticizmas, ar bronzos liga) atsiranda dėl dvišalių antinksčių pažeidimų, atsiranda daugiau nei 90% atvejais, nepriklausomai nuo lyties, dažniau brandžiai ir senatvėje.

Antrinis ir tretinis antinksčių nepakankamumas yra daug rečiau ir pasireiškia dėl to, kad hipofizės ar corticoliberino nepakankamai išsiskiria AKTH, sukelia antinksčių žievės atrofiją.

Antinksčių nepakankamumo priežastys

Pirminis antinksčių nepakankamumas išsivysto su 85-90 pažeidimais% antinksčių audiniai.

B 98% atvejais pirminės hipokorticijos priežastis yra idiopatinė (autoimuninė) antinksčių žievės atrofija. Tuo pačiu metu, dėl nežinomų priežasčių organizme susidaro autoimuniniai antikūnai prieš 21-hidroksilazę, žalingi sveikieji audiniai ir antinksčių ląstelės. Taip pat 60% pacientams, kuriems yra pirminė idiopatinė antinksčių nepakankamumo forma, yra autoimuninių kitų organų pažeidimų, dažniau – autoimuninis tiroiditas. Antinksčių tuberkuliozė pasireiškia 1-2% pacientams ir dažniausiai kartu su plaučių tuberkulioze.

Reti genetinė liga – adrenoleukodystrofija yra 1-2 metų pirminės antinksčių nepakankamumo priežastis% atvejais. Dėl genetinio X chromosomos defekto trūksta fermento, riebalų rūgštys. Didžiausias riebalų rūgščių kaupimasis nervų sistemos audiniuose ir antinksčių žievėje sukelia jų distrofinius pokyčius.

Labai reti, kad koagulopatija sukelia pirminį antinksčių nepakankamumą, navikų metastazių antinksčių liaukose (dažniau nuo plaučių ar krūties), dvišalis antinksčių infarktas, ŽIV sukeltos infekcijos, dvišalių antinksčių pašalinimas.

Prognozuojama, kad atsiranda antinksčių žievės atrofija, kuri yra sunki virškinimo liga, sifilis, grybeliniai pažeidimai ir antinksčių amiloidozė, piktybiniai navikai, širdies defektai, tam tikrų vaistų vartojimą (antikoaguliantai, steroidų genų blokatoriai, ketokonazolo, hloditana, spironolaktonas, barbitūratai) ir t. d.

Antrinis antinksčių nepakankamumas, kurį sukelia destruktyvūs arba neoplastiniai hipotalaminio ir hipofizės regiono procesai, sutrikusi kortikosropinė funkcija, kaip rezultatas:

• hipotalaminių ir hipofizės navikų: craniopharyngiomas, adenomos ir kt.;
• kraujagyslių ligos: hipotalaminis ar hipofizės kraujavimas, miego arterijos aneurizma;
• granulomatiniai procesai hipotalamoje arba hipofizėje: sifilis, sarkoidozė, granulomatinis arba autoimuninis hipofizitas;
• žalingos trauminės intervencijos: hipotalamijos ir hipofizės radioterapija, operacijas, ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais ir t. d.

Pirminiam hipokorticizmui lydi antinksčių žievės hormonų sekrecijos sumažėjimas (kortizolio ir aldoaterono), kuris sukelia medžiagų apykaitos sutrikimą ir vandens bei druskų pusiausvyrą organizme. Aldosterono trūkumo metu atsiranda progresuojanti dehidratacija, dėl natrio praradimo ir kalio sulaikymo (hiperkalemija) organizme. Vandens ir elektrolitų sutrikimai sukelia virškinimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus.

Sumažėjęs kortizolis mažina glikogeno sintezę, dėl hipoglikemijos vystymosi. Kortizolio nepakankamumo sąlygomis hipofizė pradeda gaminti AKTH ir melanocitų stimuliuojantį hormoną, padidina odos ir gleivinės pigmentaciją. Įvairūs fiziologiniai įtempiai (traumų, infekcijos, dekompensavimas kartu) sukelia pirminės antinksčių nepakankamumo progresavimą.

Antrinę hipokorticizmą apibūdina tik kortizolio trūkumas (dėl AKTH trūkumo) ir aldosterono gamybos išsaugojimas. Todėl antrinis antinksčių nepakankamumas, palyginti su pirminiu, santykinai lengvai.

Antinksčių nepakankamumo simptomai

Pagrindinis pirminio lėtinio antinksčių nepakankamumo kriterijus yra odos ir gleivinės hiperpigmentacija, kurio intensyvumas priklauso nuo hipokorticizmo amžiaus ir sunkumo. Iš pradžių atviros kūno vietos tampa tamsesnės, saulės spindulių, — veido oda, kaklas, rankas, taip pat sklypai, tamsesnė pigmentacija, — speneliai, išorinių genitalijų, kapšelį, tarpas, kalnų vietovės. Ypatingas bruožas yra palmių raukšlių hiperpigmentacija, pastebima prieš lengvesnę odą, odos patamsėjimas, daugiau kontakto su drabužiais. Odos spalva skiriasi nuo šviesaus įdegio, bronzos, dūminis, nešvari oda išsklaido tamsą. Gleivinių pigmentacija (vidinis skruostų paviršius, kalba, dangus, guma, makšties, tiesiosios žarnos) melsvai juoda.

Mažiau paplitęs yra antinksčių nepakankamumas, turintis nedidelę hiperpigmentaciją — «baltas addisonizmas». Dažnai, esant hiperpigmentacijos sritims, pacientams randama net pigmentuotų ryškių dėmių – vitiligo, nuo mažų iki didelių, netaisyklingos formos, tamsesnė oda. Vitiligo pasireiškia tik autoimuninėje pirminėje lėtinėje hipokorticijoje.

Pacientai, sergantys lėtiniu antinksčių nepakankamumu, sumažina kūno svorį nuo vidutinio svorio (3-5 kg) prieš didelę hipotrofiją (15-25 kg). Pastebėta astenija, dirglumas, depresija, silpnumas, letargija, negalios, seksualinio noro sumažėjimas. Stebėtas ortostatinis (staigus kūno padėties pokytis) arterinė hipotenzija, alpimas, dėl psichologinių neramumų ir streso. Jei pacientas anksčiau sirgo arterine hipertenzija prieš antinksčių nepakankamumą, BP gali būti normaliose ribose. Beveik visada atsiranda virškinimo sutrikimų — pykinimas, apetito praradimas, vėmimas, skausmas, laisvos išmatos arba vidurių užkietėjimas, anoreksija.

Biocheminiu lygmeniu baltymų pažeidimas (sumažėjusi baltymų sintezė), angliavandenių (gliukozės ir grynojo cukraus kreivė po gliukozės apkrovos), vandens druska (hiponatremija, hiperkalemija) mainus. Pacientai turi ryškią pirmenybę sūriems maisto produktams valgyti, iki gryno druskos naudojimo, susijęs su didėjančiu natrio druskų praradimu.

Antrinis antinksčių nepakankamumas atsiranda be hiperpigmentacijos ir aldosterono trūkumo simptomų (arterinė hipotenzija, priklausomybė nuo sūrus, dispepsija). Jis turi specifinių simptomų: hipoglikemijos bendrojo silpnumo simptomai, praėjus kelioms valandoms po valgio.

Antinksčių nepakankamumo komplikacijos

Sunkiausia lėtinės hipokorticijos komplikacija su nelydimu ar netinkamu gydymu yra antinksčių (addisonic) krizę – sunkus lėtinio antinksčių nepakankamumo dekompensavimas, atsiradus komatinei būsenai. Addisoninė krizė pasižymi ypatingu silpnumu (nusileidimo būseną), kraujospūdžio sumažėjimas (į žlugimą ir sąmonės netekimą), nevaldomas vėmimas ir laisvos išmatos su sparčiu dehidratacijos padidėjimu, acetono kvapas iš burnos, kloniniai traukuliai, širdies nepakankamumas, dar labiau pigmentuoja odą.

Ūmus antinksčių nepakankamumas (krizė) simptomų paplitimas gali pasireikšti trijose klinikinėse formose:

• širdies ir kraujagyslių sistemos, kurioje vyrauja kraujotakos sutrikimai: blyški oda, acrocianozė, šalčio galūnės, tachikardija, hipotenzija, kaitinamųjų siūlų impulsas, žlugimas, anurija;
• virškinimo trakto, primena maisto ligos simptomus arba ūminę pilvo kliniką. Spastinis pilvo skausmas, pykinimas su neribotu vėmimu, palaidi išmatos su krauju, vidurių pūtimas.
• neuropsichinis, galvos skausmas, meningaliniai simptomai, traukuliai, židinio simptomai, gibberis, slopinimas, stuporas.

Addisonic krizę sunku sulaikyti ir gali sukelti paciento mirtį.

Antinksčių nepakankamumo diagnostika

Antinksčių nepakankamumo diagnozė prasideda nuo istorijos vertinimo, skundus, fiziniai duomenys, išsiaiškinti hipokorticizmo priežastis. Atlikite antinksčių ultragarsą. Ant tuberkuliozės kalcifikacijos ar tuberkuliozės židinių buvimas liudija apie pirminį antinksčių nepakankamumą tuberkuliozės genezėje; kartu su hipokorticizmo autoimuniniu pobūdžiu, antinksčių antigenų 21-hidroksilazės autoantikūnai yra \ t. Be to, norint nustatyti pirminės antinksčių nepakankamumo priežastis, gali reikėti antinksčių MRI arba CT. Siekiant nustatyti antrinės žievės nepakankamumo priežastis, antinksčių ir smegenų MRT antinksčių liaukos.

Pirminio ir antrinio antinksčių nepakankamumo atveju kortizolio kiekis kraujyje sumažėja ir laisvo kortizolio bei 17-ACS per parą sumažėja šlapime. Pirminiam hipokortikizmui būdingas ACTH koncentracijos padidėjimas, antrinės – jos sumažėjimas. Esant abejonių dėl antinksčių nepakankamumo, atliekamas stimuliacijos tyrimas su ACTH, nustatant kortizolio kiekį kraujyje po pusės valandos ir valandos po adrenokortikotropinio hormono įvedimo. Padidinkite kortizolio kiekį mažiau nei 550 nmol/l (20 mcg/už) antinksčių nepakankamumo įrodymai.

Insulino hipoglikemijos mėginys naudojamas antraečio žievės antriniam nepakankamumui patvirtinti, paprastai sukelia reikšmingą AKTH išsiskyrimą ir dėl to padidėja kortizolio sekrecija. Kai hiponatremija nustatoma pirminiam antinksčių nepakankamumui kraujyje, hiperkalemija, limfocitozė, eozinofilija ir leukopenija.

Antinksčių nepakankamumo gydymas

Šiuolaikinė endokrinologija turi efektyvius antinksčių nepakankamumo gydymo metodus. Gydymo metodo pasirinkimas pirmiausia priklauso nuo ligos priežasties ir turi du tikslus: pašalinant antinksčių nepakankamumo priežastį ir pakeičiant hormoninį trūkumą.

Antinksčių nepakankamumo priežasties šalinimas apima gydymą tuberkulioze, grybelinės ligos, sifilis; priešnavikinė spindulinė terapija hipotalamoje ir hipofizėje; chirurginis navikų pašalinimas, aneurizma. Tačiau, jei antinksčių liaukose yra negrįžtamų procesų, hipokorticizmas išlieka ir reikalauja nuolatinės pakaitinės terapijos su antinksčių hormonais.

Pirminės antinksčių nepakankamumo gydymas atliekamas gliukokortikoidų ir mineralokortikoidų preparatais. Dėl lengvo hipokorticizmo pasireiškimo skiriamas kortizonas ar hidrokortizonas, su ryškesniu — prednizolono derinys, kortizono acetato arba hidrokortizono su mineralokortikoidais (deoksikortikosterono trimetilacetatas, Doksa — deoksikortikosterono acetatas). Gydymo veiksmingumas vertinamas kraujo spaudimo rodikliais, laipsniškas hiperpigmentacijos regresija, svorio padidėjimas, gerinti gerovę, dyspepsijos išnykimas, anoreksija, raumenų silpnumas ir r. d.

Hormoninį gydymą pacientams, kuriems yra antrinis antinksčių nepakankamumas, atlieka tik gliukokortikoidai, t. į. aldosterono sekrecija. Su įvairiais streso veiksniais (traumų, operacijas, infekcijos ir kt.) kortikosteroidų dozės padidėja 3-5 kartus, nėštumo metu galima tik šiek tiek padidinti hormonų dozę tik antrajame trimestre.

Anaboliniai steroidai (nandrolonas) sergantiems lėtiniu antinksčių nepakankamumu, ir moterų kursai iki 3 kartų per metus. Pacientams, sergantiems hipokorticizmu, rekomenduojama laikytis dietos, praturtintas baltymu, angliavandenių, riebalai, natrio druskos, vitaminų B ir C, bet su kalio druskų ribojimu. Užkirsti kelią papildomų krizių reiškiniams:

• rehidratacijos terapija su izotoniniu NaCl tirpalu 1 tūrio,5-2,5 litrai per dieną kartu su 20 % gliukozės tirpalo;
• intraveninė pakaitinė terapija su hidrokortizonu arba prednizonu, palaipsniui mažėjant dozei, kai pasireiškia ūminio antinksčių nepakankamumo simptomai;
• simptominės ligos gydymas, lėtinis antinksčių nepakankamumas (antibakterinis gydymas dažniau).

Antinksčių nepakankamumo prognozavimas ir prevencija

Jei laiku skiriama tinkama hormonų pakaitinė terapija, antinksčių nepakankamumo eiga yra santykinai palanki. Lėtinės hipokorticizmo pacientų prognozę daugiausia lemia antinksčių krizių prevencija ir gydymas. Kartu su infekcijomis, traumų, operacijos, pabrėžia, virškinimo trakto sutrikimams reikia nedelsiant padidinti paskirtos hormono dozę.

Būtina aktyviai identifikuoti ir registruoti endokrinologo pacientus, sergančius antinksčių nepakankamumu, ir žmonių, kuriems gresia pavojus (ilgalaikių kortikosteroidų įvairioms lėtinėms ligoms gydyti).