Aortos stenozė

Aortos stenozė – aortos angos susiaurėjimas vožtuvo srityje, trukdo kraujo nutekėjimui iš kairiojo skilvelio. Aortos stenozė dekompensacijos stadijoje pasireiškia svaiguliu, alpulys, nuovargis, dusulys, krūtinės angina ir uždusimas. Aortos stenozės diagnozavimo procese atsižvelgiama į EKG duomenis, echokardiografija, radiografija, ventrikulografija, aortografija, širdies kateterizavimas. Aortos stenozėje naudojama balioninė valvuloplasty, aortos vožtuvo pakeitimas; Šio defekto konservatyvios gydymo galimybės yra labai ribotos.

• Aortos stenozės klasifikacija
• Aortos stenozės priežastys
• Hemodinaminiai aortos stenozės sutrikimai
• Aortos stenozės simptomai
• Aortos stenozės diagnozė
• Aortos stenozės gydymas
• Aortos stenozės prognozė ir prevencija

Aortos stenozė

Aortos stenozė arba aortos stenozė būdinga sūkurio trakto siaurėjimui aortos mėnulio vožtuvo srityje, todėl kairiojo skilvelio sistolinis ištuštinimas yra trukdomas, o slėgio gradientas tarp jo kameros ir aortos smarkiai padidėja. Aortos stenozės santykis su kitų širdies defektų struktūra sudaro 20–25%. Aortos stenozė 3–4 kartus dažniau nustatoma vyrams, nei moterys. Išskirta aortos stenozė yra reta kardiologijoje – 1,5-2% pastabos; daugeliu atvejų šis defektas yra susijęs su kitais vožtuvų defektais — mitralinis stenozė, aortos nepakankamumas ir tt.

Aortos stenozės klasifikacija

Pagal kilmę išskirti įgimtą (3-5,5%) ir įgijusi aortos stenozę. Atsižvelgiant į patologinio siaurėjimo lokalizaciją, aortos stenozė gali būti subvalvulinė (25-30%), virš vožtuvo (6-10%) ir vožtuvas (apie 60%).

Aortos stenozės sunkumą lemia sistolinio spaudimo gradientas tarp aortos ir kairiojo skilvelio, taip pat ir vožtuvo angų plotas. Su švelnaus I laipsnio aortos stenozė, atidarymo plotas yra nuo 1,6 iki 1,2 cm² (2 norma,5—3,5 cm²); sistolinis slėgio gradientas yra 10–35 mm Hg. st. Vidutinė II laipsnio aortos stenozė yra nurodyta, kai vožtuvo angos plotas yra nuo 1,2 iki 0,75 cm² ir slėgio gradientas 36–65 mm Hg. st. Stiprus III laipsnio aortos stenozė yra pastebima, kai vožtuvo angos siaurėjimas yra mažesnis nei 0,74 cm² ir slėgio gradiento padidėjimas virš 65 mm Hg. st.

Atsižvelgiant į hemodinamikos sutrikimų laipsnį, aortos stenozė gali atsirasti kompensuojamoje ar dekompensuotoje (kritiškas) klinikinė galimybė, dėl kurių 5 etapai išsiskiria.

I etapas (visa kompensacija). Aortos stenozę galima aptikti tik auskultijos būdu, aortos burnos siaurėjimo laipsnis yra nereikšmingas. Pacientams reikia kineologijos dinaminio stebėjimo; chirurginis gydymas nenurodytas.

II etapas (latentinis širdies nepakankamumas). Yra skundų dėl nuovargio, dusulys su vidutinio stiprumo, galvos svaigimas. Aortos stenozės požymius nustato EKG ir rentgenografija, slėgio gradientas 36–65 mm Hg. st., kas yra indikacija chirurginei defekto koregavimui.

III etapas (santykinis koronarinis nepakankamumas). Paprastai padidėja dusulys, krūtinės angina, alpulys. Gradiento sistolinis slėgis viršija 65 mm Hg. st. Šio etapo chirurginis aortos stenozės gydymas yra įmanomas ir būtinas.

IV etapas (sunkus širdies nepakankamumas). Susižeisti vien tik dusulys, nakties astmos priepuoliai. Dažniausiai atliekama chirurginė dėmės korekcija; kai kuriems pacientams potencialiai gali būti širdies chirurgija, bet su mažesniu poveikiu.

V etapas (terminalas). Širdies nepakankamumas nuolat auga, dusulys ir edematinis sindromas. Narkotikų gydymas leidžia tik trumpalaikį tobulėjimą; aortos stenozės chirurginė korekcija yra kontraindikuotina.

Aortos stenozės priežastys

Įgyta aortos stenozė dažniausiai atsiranda dėl reumatinių vožtuvo lapelių pažeidimų. Šiuo atveju vožtuvų sklendės yra deformuotos, suskaidytas kartu, tapti tankus ir tvirtas, todėl sumažėja vožtuvo žiedas. Įgytos aortos stenozės priežastys gali būti ir aortos aterosklerozė, kalcifikacija (kalcifikacija) aortos vožtuvas, infekcinis endokarditas, Pageto liga, sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, galutinis inkstų nepakankamumas.

Įgimta aortos stenozė pasireiškia su įgimtu aortos susiaurėjimu arba vystymosi sutrikimais — bicuspid aortos vožtuvas. Įgimta aortos vožtuvo liga paprastai atsiranda iki 30 metų amžiaus; įsigytas – vyresniame amžiuje (paprastai po 60 metų). Paspartinkite aortos stenozės rūkymo formavimąsi, hipercholesterolemija, arterinė hipertenzija.

Hemodinaminiai aortos stenozės sutrikimai

Aortos stenozėje išsivysto sunkus intrakardinis sutrikimas, ir tada bendroji hemodinamika. Taip yra dėl sunkumų ištuštinti kairiojo skilvelio ertmę, atsižvelgiant į tai, yra žymiai padidėjęs sistolinis slėgio gradientas tarp kairiojo skilvelio ir aortos, kuris gali siekti nuo 20 iki 100 ar daugiau mm Hg. st.

Kairio skilvelio veikimas padidėjusios apkrovos sąlygomis lydimas jo hipertrofijos, kurio mastas, savo ruožtu, priklauso nuo aortos srovės susiaurėjimo ir defekto naudojimo trukmės. Kompensacinė hipertrofija užtikrina ilgalaikį normalią širdies išeigos išsaugojimą, susilpnina širdies dekompensacijos vystymąsi.

Tačiau su aortos stenozė koronarinės perfuzijos pažeidimas įvyksta pakankamai anksti, susijęs su padidėjusiu diastoliniu spaudimu kairiojo širdies skilvelio ir subendokardinių kraujagyslių suspaudimu hipertrofiduoto miokardo. Štai kodėl aortos stenozės pacientams pasireiškia koronarinis nepakankamumas ilgai prieš širdies dekompensacijos atsiradimą.

Kai hipertrofinis kairiojo skilvelio kontraktilumas mažėja, sumažina insulto tūrį ir išstūmimo frakciją, tai lydi miogeninė kairiojo skilvelio dilatacija, padidėjęs galinės diastolinis spaudimas ir kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos sutrikimas. Atsižvelgiant į tai, padidėja slėgis kairiuoju atriumu ir plaučių apykaita, t. e. arterinė plaučių hipertenzija. Tuo pat metu klinikinį aortos stenozės vaizdą gali pabloginti mitralinio vožtuvo santykinis nepakankamumas («mitralizacija» aortos defektas). Aukštas slėgis plaučių arterijų sistemoje natūraliai sukelia kompensacinę dešiniojo skilvelio hipertrofiją, ir tada iki viso širdies nepakankamumo.

Aortos stenozės simptomai

Visiško aortos stenozės kompensavimo stadijoje pacientai ilgai nesijaučia jokio diskomforto. Pirmosios apraiškos susijusios su aortos srovės susiaurėjimu iki maždaug 50% jo skausmas ir būdingas dusulys ant krūvio, nuovargis, raumenų silpnumas, širdies plakimas.

Galvos svaigimas prisijungia prie koronarinio nepakankamumo stadijos, silpnumas, greitai pasikeitus kūno padėčiai, krūtinės angina, paroksizmas (naktis) dusulys, sunkiais atvejais — širdies priepuoliai ir plaučių edema. Prognozuojama nepalanki krūtinės angina kartu su sinoptinių būsenų ir ypač – širdies astma.

Su dešiniojo skilvelio nepakankamumu pasireiškė edema, sunkumo jausmas dešinėje pusrutulyje. Staigiai širdies mirtis aortos stenozėje pasireiškia 5-ą dieną–10% atvejai, daugiausia, vyresnio amžiaus žmonėms su žymiu vožtuvo skylės siaurėjimu. Aortos stenozės komplikacijos gali būti infekcinis endokarditas, išeminė cerebrovaskulinė avarija, aritmija, AV blokada, miokardo infarktas, virškinimo trakto kraujavimas iš apatinio virškinamojo trakto.

Aortos stenozės diagnozė

Aortos stenozės paciento išvaizda būdinga odos blyškumui («aortos blyškis»), sukelta tendencija periferinėms kraujagyslių susitraukimo reakcijoms; vėlyvuose etapuose gali atsirasti akrocianozė. Periferinė edema yra nustatoma sunkioje aortos stenozėje. Perkusiai lemia širdies sienų išplėtimą į kairę ir į apačią; palpacija yra apykaklės impulso poslinkis, sistolinis drebėjimas.

Ausminės aortos stenozės požymiai yra grubus sistolinis šurmulys virš aortos ir per mitralinį vožtuvą, nutildyti I ir II tonus aortos. Šie pokyčiai taip pat registruojami fonokardiografijoje. Pagal EKG nustatomi kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai, aritmija, kartais – blokada.

Dekompensacijos laikotarpiu rentgenogramose atskleidė kairiojo skilvelio šešėlio išsiplėtimą kairiojo širdies kontūro arkos pailginimo forma, būdinga širdies aortos konfigūracija, po stenozinio aortos dilatacijos, plaučių hipertenzijos požymiai. Echokardiografijoje nustatomas aortos vožtuvų vožtuvų storinimas, riboja vožtuvo lapo judesio amplitudę sistolėje, kairiojo skilvelio sienelių hipertrofija.

Siekiant išmatuoti slėgio gradientą tarp kairiojo širdies skilvelio ir aortos, tiriamos širdies ertmės, kuris leidžia netiesiogiai įvertinti aortos stenozės laipsnį. Ventrikulografija yra būtina, norint nustatyti kartu esantį mitralinį nepakankamumą. Aortografija ir koronarinė angiografija naudojama aortos stenozės diferencijuojamai diagnozei, kai auga aortos aneurizma ir vainikinių arterijų liga.

Aortos stenozės gydymas

Visi pacientai, t.h. su besimptomis, visiškai kompensuojama aortos stenozė, turi atidžiai stebėti kardiologas. Jiems rekomenduojama echokardiogramą kas 6-12 mėnesių. Siekiant užkirsti kelią infekciniam endokarditu, šis pacientų kontingentas reikalauja prevencinių antibiotikų prieš dantų gydymą (gydymas nuo ėduonies, danties ištraukimas ir t. d.) ir kitos invazinės procedūros. Nėštumo valdymas moterims, sergančioms aortos stenozėmis, turi atidžiai stebėti hemodinamikos parametrus. Abortas rodo sunkią aortos stenozę ar širdies nepakankamumo požymių padidėjimą.

Narkotikų terapija aortos stenozės gydymui skirta pašalinti aritmijas, CHD prevencija, kraujospūdžio normalizavimas, sulėtėja širdies nepakankamumo progresavimas.

Pirmosios klinikinės defektų apraiškos parodė aortos stenozės radikali chirurginė korekcija – dusulys, skausmas angina, sinoptinės būklės. Šiuo tikslu galima naudoti balioninę valvuloplastinę medžiagą — azarto stenozės endovaskulinio baliono išsiplėtimas. Tačiau ši procedūra dažnai yra neveiksminga ir kartu yra vėlesnis stenozijos pasikartojimas. Su aortos vožtuvų prispaudimu nesusiję pokyčiai (dažniau vaikams su įgimtu anomaliu) naudojama atvirų aortos vožtuvų operacija (valvuloplasty). Ross chirurgija dažnai atliekama vaikų širdies chirurgijoje, siūlančia plaučių vožtuvų transplantaciją aortos padėtyje.

Su atitinkamomis indikacijomis, pasinaudojo supravalvulinės ar subvalvulinės aortos stenozės plastomis. Pagrindinis aortos stenozės gydymo būdas šiandien yra protezinis aortos vožtuvas, kur paveiktas vožtuvas visiškai pašalinamas ir pakeičiamas mechaniniu analoginiu arba ksenogeniniu bioprotezu. Pacientams su dirbtiniu vožtuvu reikia visą laiką vartoti antikoaguliantus. Pastaraisiais metais praktikuojamas poodinis aortos vožtuvo pakeitimas.

Aortos stenozės prognozė ir prevencija

Aortos stenozė daugelį metų gali būti besimptama. Klinikinių simptomų atsiradimas žymiai padidina komplikacijų ir mirtingumo riziką.

Pagrindinis, Prognozuojami reikšmingi simptomai yra krūtinės angina, alpulys, kairiojo skilvelio sutrikimas – šiuo atveju vidutinė gyvenimo trukmė neviršija 2-5 metų. Gydant aortos stenozę chirurginiu būdu, 5 metų išgyvenimas yra apie 85%, 10 metų — apie 70%.

Aortos stenozės prevencija priklauso nuo reumato profilaktikos, aterosklerozė, infekcinis endokarditas ir kt. prisidedantys veiksniai. Pacientams, kuriems yra aortos stenozė, klinikinis tyrimas ir stebėjimas yra kardiologas ir reumatologas.