Chorioamnionitas
Chorioamnionitas — infekcinis membranų uždegimas ir amniono skystis, sukeltų polimerinių asociacijų. Parodytas hipertermija, gimdos skausmas, pūlingas arba gleivinės makšties išsiskyrimas. Galbūt subklinikinis ligos eiga su minimaliais simptomais. Diagnozuota ginekologiniu tyrimu, Vaisiaus CTG, laboratoriniai tyrimai, Dubens ultragarsas. Nėščios moters valdymo taktika apima skubų pristatymą per natūralų gimimo kanalą arba cezario pjūvį, tuo pačiu metu skiriant intensyvią antibakterinę medžiagą, priešuždegiminis, infuzijos terapija.
- Chorioamnionito priežastys
- Patogenezė
- Klasifikacija
- Chorioamnionito simptomai
- Komplikacijos
- Diagnostika
- Chorioamnionito gydymas
- Prognozė ir prevencija
Chorioamnionitas
Chorioamnionitas (infekcija, amniono infekcinis sindromas) dažniau pasireiškia antrame trimestre ir, pagal skirtingus autorius, aptikta 0,9-10,5% nėščia. Ligos raida trečiame trimestre paprastai būna susijusi su ilgu bevandeniu laikotarpiu po ankstyvo vandens išleidimo. Patologija dažniau randama moteryse, kenčia nuo lėtinių lytinių organų ir ekstragenitinių infekcijų. Dėl savalaikės diagnozės ir gydymo prieš gimdymą infekcijos svarba yra, chorioamnionitas yra viena iš dažniausių ankstyvo nėštumo nutraukimo priežasčių, padidina gyvybei pavojingų komplikacijų tikimybę vaisiui ir moteriai.
Chorioamnionito priežastys
Uždegimas vaisių aplinkinių membranų — polimerinių infekcinių ligų, sukelia dviejų ar daugiau patogeninių ar sąlyginai patogeniškų mikroorganizmų asociacija. B grupės streptokokai gali tapti tiesioginiais chorioamnionito sukėlėjais, peptostreptokokki, stafilokokas, E. coli, mikoplazma, ureaplasma, enterokokai, chlamidijos, Trichomonas, gonokokai, gardnerella, Candida, bakteroidai, herpes simplex virusas, citomegalovirusas ir kt. Pradėti uždegiminį procesą, kaip taisyklė, reikalingas kelių predisponuojančių sąlygų derinys, pagrindiniai yra:
- Infekcinio dėmesio buvimas. Amnioninių membranų infekcija paprastai atsiranda didėjimo būdu. Chorioamnionito atsiradimo rizika padidėja, kai bakterinė vaginozė atsiranda, vulvovaginitas, kolpitas, endocervicitas, endometritas. Su salpingitu gali būti sumažėjusi infekcija, ooforitas, adnexites. Neleidžiama atmesti mikroorganizmų hematogeninio dreifo iš egzistuojančių lėtinės infekcijos židinių.
- Prieiga prie gimdos ir vaisiaus pūslės. B 98% fiziologinio nėštumo atvejai amniono skystis yra sterilus. Vaisiaus membranos ir gleivės apsaugo jį nuo infekcijos, gimdos kaklelio uždarymas. Šių gynybos mechanizmų veiklą silpnina gimdos kaklelio nepakankamumas, amniono skysčio nuotėkis, vaisiaus pūslės plyšimas. Uždegimo tikimybė ypač padidėja gimdymo metu, kai bevandenis intervalas yra ilgesnis nei 24 valandos.
- Invazinės diagnostikos ir terapinės manipuliacijos. Kai kuriais atvejais sudėtingas nėštumas, įtariamas nenormalus vaisiaus vystymasis arba liga, atlieka tyrimus su įsiskverbimu į gimdą ir vaisiaus pūslę. Labiausiai pavojinga chorioamnionito vystymuisi yra amnioskopija, amniocentezė, cordocentezė, placentocentezė. Infekcija taip pat yra įmanoma amnezinfuzijos ir intrauterinės transfuzijos metu.
- Sumažintas imunitetas. Aktyvesnis sąlygiškai patogeninių ir patogeninių mikroorganizmų reprodukavimas atsiranda, kai organizmo gynyba yra susilpnėjusi. Šaltieji provokuoja imunodeficito faktorius, ekstrageninės patologijos paūmėjimas, ilgalaikis arba intensyvus fizinis ir psichinis stresas, vaistus, turinčius tiesioginį ar antrinį imunosupresinį poveikį.
Chorioamnionito rizika taip pat didėja, kai prasideda natūralus gimdymas, ypač jei po to, kai atidarius vaisiaus membranas pakartotinai atliekami pirštų vaginaliniai tyrimai, atliekama vidinė vaisiaus kardiotokografija, siekiant gauti objektyvių duomenų apie jo būklę ir gimdos kontrakcijos aktyvumo charakteristikas.
Patogenezė
Įprasto nėštumo eigoje uždegiminių chorionų ir kitų membranų pokyčių atsiradimą trukdo natūralūs placentos apsaugos mechanizmai, atstovauja keli tipai Toll-like receptoriai, kurie nustato mikroorganizmo ligandų buvimą ir inicijuoja apsauginę reakciją, reaguojant į epitelio pažeidimą. Defensinų išskyrimas, sekreto leukocitų proteinazės inhibitoriai, elaphines skatina bakterijų lizavimą ir jų žalingų veiksnių inaktyvavimą. Didelis didėjimas, žemyn arba hematogeninis infekcinių medžiagų srautas sukelia vietinio imuniteto suskirstymą, ir jų gaminamos proteazės sunaikina kolageno pluoštą, dalis vaisiaus membranų, turi tiesioginį žalingą poveikį placentai.
Tarpinis poveikis, prisidėti prie chorioamnionito uždegiminio proceso vystymosi, citotoksinių citokinų ir matricos metaloproteazių išsiskyrimą, apoptozė. Padidėjusi mikrobinių fosfolipazių koncentracija amnioniniame skystyje skatina sustiprintą prostaglandinų sintezę iš audinių fosfolipidų, kuris yra susijęs su ankstyvu darbo pradžia. Nurijus užkrėstą amniono skystį, vaisius gimdoje užsikrėsta. Daugiau kaip 80% sergant placentos kompleksu – uždegimas plinta į tarpinę erdvę, bazinio decidualo apvalkalo kraujagyslės yra trombos.
Klasifikacija
Sistemuojant chorioamnionito klinikines formas, atsižvelgiama į patologinio proceso eigą — jo vystymosi greitis ir klinikinių apraiškų sunkumas. Morfologiniai pokyčiai yra tiesiogiai susiję su ūminiu uždegimu, atsiranda amniono membranos audiniuose, ir komplikacijų tikimybę. Specialistai akušerijos ir ginekologijos srityje, yra dviejų tipų chorioamnionito:
- Sharp. Dažniausia ligos forma. Uždegimas greitai vystosi, pasireiškė sunkiais simptomais. Korpusuose, aplinkinių vaisių, susidaro leukocitų infiltratai, placenta paprastai dalyvauja procese, chorionas, amnion, virkštelės. Kraujagyslių pažeidimas chorioninio vaskulito pavidalu yra būdingas, funiculitas.
- Lėtinis. Labai reti, pacientams, sergantiems herpes, sifilis, toksoplazmozė. Kartu su hipertenzija, cukrinis diabetas, „Rh“ konfliktas. Nustatomas komplikacijų buvimas. Morfologiškai aptikta ne placentos membranų ir lėtinio Willito limfocitinė infiltracija.
Chorioamnionito simptomai
Ūminio ligos metu nėščios moterys patiria įvairaus intensyvumo skausmą pilvo apačioje. Jis gali spinduliuoti į kirkšnies plotą, rumpas, padidėja, kai gimdos pajusite per priekinę pilvo sienelę. Kūno temperatūra dažnai padidėja iki 38° C ir daugiau, pacientas yra ryškus, pulso dažnis didėja iki 100 gabalų per minutę ir daugiau. Bendra moterų gerovė blogėja, ji yra silpna, nuovargis. Gali atsirasti patologinis makšties išsiskyrimas su nemaloniu kvapu — pilka-žalia (pūlingas) arba sumaišyti su krauju. Kai kuriais atvejais chorioamnionitas yra asimptominis ir diagnozuojamas po staigaus abortų ar būdingų komplikacijų po gimdymo.
Komplikacijos
Sunkiausios chorioamnionito komplikacijos yra vaisiaus ligos nepakankamumas, ankstyvas membranų plyšimas, paprastai esančio placentos atskyrimas, ankstyvas pristatymas 2-3 trimestrais. Tokios nėščios moterys dažniau turi bakteremiją, silpna darbo jėga, atoninis pogimdyminis kraujavimas, tromboembolija, po gimdymo endometritas, akušerinis peritonitas, dubens abscesai, infekcinės traumos traumos, gauti gimdymo metu. Galima koagulopatija, septinis šokas, kvėpavimo sutrikimo sindromas. Normalaus placentos komplekso su chorioamnionitu sutrikimas gali sukelti vaisiaus vystymosi vėlavimą. Naujagimiams gimdymo metu yra didesnė sužalojimo rizika, įgimtų naujagimių infekcijų vystymąsi (pneumonija, sepsis, meningitas), smegenų paralyžius ir mirtis.
Diagnostika
Kadangi chorioamnionitas kelia rimtą grėsmę tolesnei nėštumo eigai, jei įtariate, kad liga yra išsivystyta, visi tyrimai atliekami neatidėliotinais atvejais. Diagnostinės paieškos tikslas — nustatyti vietinės amnionų membranos uždegimo požymius, vaisiaus būklės įvertinimas ir galimų patogenų nustatymas. Labiausiai informatyvus diagnozei:
- Patikrinimas ant kėdės. Bimanualinis makšties tyrimas gali nustatyti gimdos sienos jautrumą, gimdos kaklelio išsiplėtimas. Dėl audinių edemos nėščios gimdos dydis gali būti ilgesnis nei nėštumo laikotarpis. Žiūrint į veidrodžius matomas būdingas pasirinkimas.
- Vaisiaus kardiotokografija. Kompensacinė tachikardija laikoma placentinio komplekso ir galimo gimdos infekcijos chorioamnionito požymiu. Vaisiaus širdies susitraukimų dažnis membranų uždegimo metu viršija 160 smūgių per minutę.
- Laboratoriniai tyrimai. Tipiniai sutrikimo požymiai yra leukocitozė, viršijanti 15%∙109/l ir ESR pagreitis bendro kraujo kiekio atžvilgiu. Bendruosius uždegiminius pokyčius taip pat rodo leukocitų formulės poslinkis į kairę. C reaktyvaus baltymo lygis viršija 5,0 mg/l.
- Gimdos ir vaisiaus ultragarsas. Ultragarsiniai chorioamnionito kriterijai yra placentos audinio sutirštėjimas, tarpinių ir pogrupių erdvių išplėtimas. Paprastai plokštelė yra hipoglikogeninė. Priešlaikinio placentos brendimo požymiai, pasikeitė amniono skysčio kiekis ir kokybė.
- Bakteriologiniai tyrimai. Makšties tepinėlio mikroskopija ir bakterinė sėklai leidžia nustatyti galimus infekcinio-uždegiminio proceso sukėlėjus. Remiantis indikacijomis, mikrobiologinės analizės papildomos specifiniais infekcijų nustatymo metodais (RIF, ELISA, PCR).
Papildomi membranų uždegiminio pažeidimo požymiai yra estriolio kiekio sumažėjimas, chorioninio gonadotropino padidėjimas, padidėjusi trombogenezė kartu su sutrikusi plazmos hemostaze. Po gimdymo uždegimo buvimas nustatomas histologiniu būdu tiriant vaisiaus membranas. Diferencinė diagnozė atlikta su endometritu, kitos uždegiminės lytinių organų ligos, ūminis pilvo chirurginis patologija. Jei reikia, paskirkite chirurgą, infekcinių ligų specialistas, urologas, neonatologas.
Chorioamnionito gydymas
Vaisiaus membranų uždegimas yra indikacija, kad nėščia moteris ir jos lovos turėtų būti hospitalizuotos. Paciento valdymo taktika siūlo kuo greitesnį pristatymą (stimuliuojama darbo ar cezario pjūvio dalis) skiriant masinį antibakterinį ir simptominį gydymą, po gimdymo. Pasirinkimo būdas priklauso nuo uždegiminių pokyčių sunkumo, sausas laikotarpis (su ankstyvu amniono skysčio plyšimu), moters ir vaisiaus būklė. Narkotikų gydymo schema skirta tokių terapinių problemų sprendimui, kaip:
- Kova su infekciniais agentais. Paprastai, kai vartojamas chorioamnionitas, net prieš gaunant antibiotikų rezultatus, naudojami plataus spektro antibiotikai, įskaitant chlamidijas ir mikoplazmą. Ateityje paskyrimų koregavimas yra galimas priklausomai nuo floros jautrumo.
- Antibiotikų komplikacijų prevencija. Atsižvelgiant į antibakterinių vaistų farmakodinamines ir farmakodinamines savybes, pacientui gali būti rekomenduojamas antihistaminas, kovos su kandidatais narkotikai. Eubiotikai naudojami normaliai mikroflorai atkurti.
- Infuzijos terapija. Su ryškiais hemodinaminiais sutrikimais, visuotinio intoksikacijos požymiai nustatė detoksikaciją, koloidiniai ir druskos tirpalai. Remiantis liudijimu, narkotikai gali lašėti, gerinti širdies veiklą, periferinė mikrocirkuliacija, hemostazės rodikliai.
- Poveikis uždegiminiams procesams. Naudojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo gali sumažėti uždegiminių mediatorių sekrecija, sumažina kūno temperatūrą su didelėmis hipertermijomis. NVNU taip pat gali palengvinti skausmą didindami skausmo receptorių jautrumo slenkstį.
Vitaminų ir mineralinių kompleksų paskyrimas pacientams, sergantiems chorioamnionitu, imunostimuliuojančios medžiagos pagreitina gydymo procesą ir sumažina komplikacijų tikimybę. Atkūrimo laikotarpiu fizioterapija nurodoma naudojant UHF terapiją, infraraudonųjų spindulių lazerio terapija, elektropulso terapija.
Prognozė ir prevencija
Laiku diagnozavus, chorioamnionito prognozė nėščioms moterims yra palanki. Tikimybė, kad vaisius bus teigiamas, padidėja, didėjant nėštumo amžiui, sukėlė ligą. Prevencinės priemonės apima ankstyvą registraciją antenatalinėje klinikoje genitalijų infekcijų aptikimui ir gydymui, ekstragenitinė patologija. Rekomenduojamas garsinis požiūris į invazinės prenatalinės diagnozės nustatymą, neatidėliotina hospitalizacija ir optimalios nėštumo ir gimdymo taktikos parinkimas priešlaikinio amniono išsiskyrimo metu.