Daugiavaisis nėštumas

Daugiavaisis nėštumas — nėščios moterys, turinčios dviejų ar daugiau vaisių. Skiriasi nuo vienalytės spartesnio pilvo apimties padidėjimo (pradedant antruoju nėštumo trimestru), pagreitintas svorio padidėjimas, aukšta gimdos padėtis, intensyviai maišant skirtingose ​​gimdos dalyse, daug mažų dalių, 3 ar daugiau didelių dalių, tam tikrų išorinių ženklų išvaizda (vagos tarp dvynių ant pilvo priekinės sienelės, gimdos balneliai). Diagnozuojama ultragarsu, nustatyti AFP lygius, HCG. Kai reikia, reikia atidžiau stebėti. Dažniau baigiasi operacinis pristatymas.

• Daugiavaisio nėštumo priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Daugybinio nėštumo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Daugybinio nėštumo palaikymas
• Prognozė ir prevencija

Daugiavaisis nėštumas

Daugiamečių nėštumų dažnis skirtinguose regionuose svyruoja nuo 1 iki 2%, tuo pačiu metu monozigotinių dvynių paplitimas išlieka santykinai stabilus (0,35-0,5%), ir dizigozė linkusi didėti, kuri yra susijusi su dažnesniu reprodukcinių technologijų naudojimu (ECO, koncepcijos įvedimas). Per pastaruosius 20 metų išsivysčiusiose šalyse daugialypiai nėštumo atvejai registruojami du kartus (1:50 vs 1:101 praėjusio amžiaus pabaigoje). Gimimo dvynių dažnis yra 87 iš 87 genčių, trigubas — Nuo 1 iki 6 400, keturi vaisiai ir daugiau — Nuo 1 iki 51 000. Įvairios koncepcijos tikimybė didėja su moters amžiumi ir priklauso nuo rasės (daugelis kūdikių yra labiau paplitę tarp Afrikos tautų ir labai retai tarp azijiečių).

Daugiavaisio nėštumo priežastys

Dviejų ar daugiau vaisių gimdoje atsiradimas yra kelių kiaušinių tręšimo rezultatas arba embriono dalijimasis ankstyvosiose vystymosi stadijose (paprastai zygotų stadijose, morula, blastula). Daugelio identiškų nėštumų priežastys nepakankamai ištirtos. Broliška nėštumas, pagal akušerijos ir ginekologijos specialistų pastabas, susiję su šiais veiksniais:

• Šiuolaikinės reprodukcinės technologijos naudojimas. 30 val% daugiavaisis nėštumas yra in vitro apvaisinimo su embrionų perkėlimu rezultatas, 20-40 val% — paskirties žmogaus menopauzės gonadotropinas, 5-13% — naudoti kitus ovuliacijos stimuliatorius. Kiaušidžių audinių stimuliavimas dažnai sukelia brandinimą ir išeina iš kiaušidės daugiau nei vieno kiaušinio. Iš pradžių IVF buvo pagrįsta superovuliacijos idėja dėl kelių brandžių kiaušinių apvaisinimo ir 2-6 vaisiaus kiaušinių persodinimo į gimdą.
• Daugkartinė spontaniška ovuliacija. Iki 1% kartotinė nėštumas, susijęs su kelių kiaušinių brandinimu. Spontaninė ovuliacija dažnai atsiranda nutraukus COC: jei nėštumas atsiranda per mėnesį nuo hormoninės kontracepcijos pabaigos, kartotinio nėštumo tikimybė padidėja 2 kartus. Pacientams, vyresniems nei 35 metų, galima išleisti keletą brandžių kiaušinių, moterims, turinčioms padidėjusį hipofizės gonadotropinų kiekį. Antrojo vaiko samprata tame pačiame ovuliacijos cikle vadinama super-antrąja.
• Paveldimas polinkis. Dvyniai yra labiau linkę gimti moterims, gyvenančioms negridinėje rasėje, moterims, kurie išgyveno daugiavaisį nėštumą, patys priklauso dvyniams arba turi tokių giminaičių. Genetinių tyrimų metu atskleidė DNR segmentus, atsakingas už kelių kūdikių vystymąsi. Kadangi daugeliu atvejų jie yra susiję su X chromosoma, polinkį į daugialypę sampratą paprastai paveldi moterų linija, nors vyrų geno genas taip pat gali perduoti ją dukterims.

Kai kuriems pacientams ovuliacija išlieka po nėštumo, taigi, su neapsaugota lytimi, superfetacija yra įmanoma — kiaušinio apvaisinimas iš kito ovuliacijos ciklo. Pacientams, kuriems yra nenormalus reprodukcinių organų vystymasis, padidėja gestacinio nėštumo tikimybė (dviejų ragų arba balnelio formos gimdos, gimdos pertvaros buvimas). Tokiais atvejais abiems apvaisintiems kiaušiniams lengviau implantuoti endometriumą, nekonkuruoja tarpusavyje. Moterų dauginimosi koncepcijos rizika padidėja 10-20 kartų, chemoterapijos ir radioterapijos vartojimas limfogranulomatozei, kas, tikriausiai, susijęs su superovuliacija menstruacinės funkcijos atkūrimo metu.

Patogenezė

Daugiavaisio nėštumo vystymosi mechanizmas priklauso nuo jo versijos. Atliekant broliškus dvynius, kiekvienas zigotas vystosi savarankiškai ir implantuojamas atskirai į gimdos sieną, formuojant savo placentą ir vaisiaus membranas. Jei keleto nėštumo laikas yra vienodas, savo vystymuisi svarbų tręšto kiaušinio padalijimo vaidmenį. Skiriant zygotus per 0-72 valandas po pastojimo, placentacija yra tokia pati, kaip dvuyaytsev dvyniai, — bihorial-bamnial. Šis daugiavaisio nėštumo varianto monozigotinis pasireiškia ketvirtadaliu atvejų.

70% Nėščios embriono pasiskirstymas įvyksta 4-8-ąją nėštumo dieną po žindymo ir chorų susidarymo, dėl to kiekvienas vaisius turi savo lukštus, bet vystosi bendroje vietoje. 5% monozigotinis nėštumas embrionas yra padalintas po choriono ir amniono susidarymo (9-13 dieną). Kaip rezultatas, vaisiai auga bendroje lukšto ir yra maitinamas vieno placentos. Embriono suskaidymas po 13-osios vystymosi dienos paprastai yra neišsami (sulieti arba susieti dvyniai). Retais atvejais gimdoje atsiranda vienalaikiai ir dvigubi dvyniai.

Klasifikacija

Daugkartinio nėštumo formų sisteminimas atliekamas atsižvelgiant į zigoziškumo ir placentacijos tipo kriterijus. Šis metodas leidžia jums išsamiau įvertinti galimus rizikos veiksnius ir sukurti optimalią nėštumo valdymo taktiką. Priklausomai nuo apvaisintų kiaušinių skaičiaus, iš kurių dvyniai pradėjo vystytis, akušeriai ir ginekologai išskiria:

• Dvigubas (galvos svaigimas) nėštumo. Stebėta 2/3 atvejai, kai vežami dvyniai. Atsiranda dėl skirtingų kiaušinių apvaisinimo su skirtingais spermatozoidais. Kiekvienas dvynis turi savo genetinę medžiagą ir vystosi savarankiškai. Dizygotiniai dvyniai yra tarsi gėjai, taip ir priešingos lyties. Vėliau vaikai turi pastebimų skirtumų.
• Identiškas (monozigotinis) nėštumo. Sukurti 1/3 atvejai, kai dėl ankstyvo oocitų atskyrimo atsirado daugybinis nėštumas, apvaisintas vienu spermu. Dvynių genetinė medžiaga yra identiška, jie visada yra tos pačios lyties, turi tą patį kraujo tipą ir atrodo panašūs vienas į kitą. Vaisiaus membranos struktūra priklauso nuo embriono suskaidymo laiko.

Pagal chorioniškumo tipą išskiriami bichorialiniai ir monokoriniai placentacijos atvejai, 80%% ir 20% daugiavaisis nėštumas. Dvi placentos gali būti padalytos (esant atstumui tarp implantuotų embrionų) ir susijungė (implantuotų embrionų bendrosios decidualo membranos susidarymo). Visi dizigotiniai nėštumai yra biologiniai bamnialai. Su monokorinėmis gestacijomis vaisiai turi bendrą placentą. Tokie daugybiniai gimimai gali būti monokoriniai ir bamnialiniai (kiekvienos embriono vaisiaus membranos) ir monokorinis monoamnialas (su bendru amnionu).

Daugybinio nėštumo simptomai

Pirmajame nėštumo amžiuje patognominiai požymiai, liudija, kad gimdoje yra keletas vaisių, paprastai nėra apibrėžta. Nuo antrojo trimestro vidurio, moteris dažnai žymi greitą (hopping) padidėjęs pilvo tūris ir didelis svorio padidėjimas, viršijantį nėštumo lygį. Vėlesniuose judėjimo etapuose jie gali būti jaučiami vienu metu įvairiose gimdos dalyse, 3 ar daugiau pagrindinių vaisiaus dalių yra apčiuopiamos (galvos, dubens galai), įvairiose pilvo ertmės vietose yra apčiuopiamos rankenos, kojos. III trimestre pilvo sienelėje gali būti išilginis, pasviręs ar skersinis griovelis tarp vaisių. Kartais augančios gimdos forma tampa balnelis, su kampų iškyša ir giliu dugnu.

Komplikacijos

Dėl dažno sudėtingo daugiavaisio nėštumo kurso, kuris laikomas patologiniu. Dažniausiai tai yra sudėtinga primiparuose su sukelta samprata: 1 nėštumo trimestre sutrikimai aptikti 94% nėščia, antrajame — y 69%, trečiajame — beveik visos pastebėtos moterys. Dvigubo nėštumo metu ankstyvoji toksikozė yra ryškesnė, dėl spartesnio geležies atsargų vartojimo anemija atsiranda anksčiau ir auga greičiau, dažniau diagnozuojama gestozė, įskaitant preeklampsiją ir eklampsiją, venų varikozė, gestacinis diabetas ir hipertenzija, nėščia cholestazė, pielonefritas, vidurių užkietėjimas.

Dvyniai — reikšmingas ankstyvo nėštumo nutraukimo rizikos veiksnys. Dvigubai padidėja persileidimų su keliais vaisiais rizika. Dėl pernelyg didelio gimdos sienelės ir 37-50 m% Pacientų susitraukimai prasideda anksčiau: vežant dvynius, gimdymas paprastai vyksta 35-36 savaites, tripletai — ant 33-osios, keturi — 29 d. B 25% ankstyvo korpuso sprogimo atvejai ir pilti amniono skystis, po to bambos virvė gali nukristi, mažos dalys. Dažniausiai placentą pertraukia, sutrikęs myometriumo kontrakcijos aktyvumas, sužeisti gimimo kanalo minkštieji audiniai. 20% atsiranda kraujavimas. Pasibaigus gimdymui, galimas gimdos poslinkis.

5-8% daugiavaisio nėštumo, kurį apsunkina hidroamnionas (didelis vanduo), virkštelės pritvirtinimo ir pateikimo rizika padidėja 7-8 kartus, 25% vaisius aptiko įsišaknijusią bambos virvę. Intrauterino vystymosi vėlavimas nustatomas 70% dvyniai. Dėl dažnesnio placentos nepakankamumo vystymosi ir ankstyvo darbo pradžios virš 55 metų% kūdikiai gimsta sveriantys iki 2500 g, perinatalinio sergamumo ir mirtingumo rodikliai yra trigubai padidėję. 5,5% nėštumas, vaisiai yra išdėstyti išilgai skersai, 0,5% — skersai. Spartus gimdos susitraukimas po gimdymo palengvina likusio dvynių perėjimą iš išilginės padėties į skersinį.

Įgimti defektai dažniau aptinkami naujagimiams (susilieja tarpusavyje, akardijos sindromo poveikį, hidrocefalija, širdies defektai, asimetriška kaukolė, deformuotos kojos, klubų dislokacija ir kt.), atsiranda kvėpavimo sutrikimas, nekrotizuojantis enterokolitas, septiniai sutrikimai, intrakranijinės hematomos, cerebrinio paralyžiaus dažnis padidėja 6-7 kartus. Specifinis dauginimosi nėštumo poveikis yra feto-vaisiaus transfuzijos sindromas, vieno dvynių mažinimas, tarpusavyje sujungiant bambos virves su bendru amnionu, sankaba (susidūrimas) gimdymo metu.

Diagnostika

Šiuolaikinių atrankos tyrimų metodų taikymas registruojant pacientą priešgimdyminėje klinikoje leidžia jums diagnozuoti kelis nėštumus laiku, net ir ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu. Labiausiai informatyvūs metodai, leisti prisiimti ir patvirtinti, kad moteris turi daugiau nei vieną vaiką, yra:

• Ultragarsas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu. Echografinis tyrimas — aukso standartas keliems kūdikiams diagnozuoti. Naudodami ultragarsą galite identifikuoti keletą vaisių, nustatyti padėties savybes. Vėlesnis ultragarsinis patikrinimas 1, 2, 3 trimestrai užtikrina tinkamą nėštumo eigą ir leidžia jums nustatyti galimas komplikacijas laiku.
• CG ir AFP lygių nustatymas. Chorioninis gonadotropinas ir alfa-fetoproteinas yra specifiniai gestaciniai žymenys. Kadangi AFP gamina besivystančio vaiko kepenys ir virškinimo traktas, ir hg — vaisiaus membranos, nėščioms moterims, su dvyniais, šių hormonų koncentracija kraujyje padidėja 4 kartus ar daugiau, palyginti su nėščiaisiais.

Kaip papildomus tyrimo metodus rekomenduojama atlikti klinikinį kraujo ir šlapimo tyrimą, siekiant nustatyti galimas komplikacijas, fetometrija ir fonokardiografija, dvynių vystymo kontrolė, cervikometrija, leisti laiku nustatyti gimdos kaklelio nepakankamumą. Nors 99,3% atvejų, kai nustatoma ultragarsu, kai kuriais atvejais gali prireikti diferencinės diagnostikos su hidroizoliacija, dideli vaisiai, gimdos mioma, pūslės. Jei yra įrodymų, onco ginekologas patars pacientui, neonatologas.

Daugybinio nėštumo palaikymas

Atsižvelgiant į didelę tikimybę, kad sudėtingas kursas, pacientams, sergantiems daugybiniu nėštumu, rekomenduojama laikytis lengvo režimo (fizinio ir psicho-emocinio streso ribojimas, pakankamai miego ir dienos poilsio), specialios dietos, kad atitiktų padidėjusius baltymų poreikius, angliavandenių, riebalai, vitaminų ir mikroelementų, dinamiškas stebėjimas siekiant įvertinti moterų ir vaikų būklę. Ypatingas dėmesys skiriamas anemijos prevencijai, anksti diagnozuoti širdies ir kraujagyslių bei inkstų patologiją, hemostatiniai sutrikimai. Jei nustatoma gestozė ir kitos komplikacijos, pageidautina hospitalizuoti akušerinėje ligoninėje. Nėščia moteris, nesudėtinga daugiavaisio nėštumo, siunčiama į motinystės ligoninę 2-3 savaites iki numatomo gimimo, vežant tris vaisius ir daugiau — per 4 savaites, su monokorine placentacija — 26-27 savaites. Renkantis pristatymo būdą, atkreipkite dėmesį į komplikacijų buvimą, dvynių skaičius, jų dydis ir padėtis gimdoje. Gali būti rekomenduojama užbaigti nėštumą:

• Natūralus gimdymas. Nors daugiavaisis nėštumas nėra tiesioginė cezario pjūvio indikacija, pristatymas per gimimo kanalą dvigubo nėštumo metu yra rečiau, nei vienišas. Natūralus gimdymas galimas dvyniais, kai dvyniai yra išilginėje padėtyje ir galvos skausmas. Normalioms vaisiaus vystymosi rodikliams 37 savaitę rekomenduojama sukelti darbą.
• Greitas pristatymas. Cezario pjūvis atliekamas reguliariai atliekant didelius arba Siamo dvynius, daugiau nei du vaisiai, po 37 nėštumo savaičių gimimo kanalo nebuvimas, pirmojo dvigubo priešakinio dubens variantas, pirmojo arba abiejų vaisių skersinė padėtis, hipoksija. Neatidėliotinos operacijos atliekamos, kai yra staiga grėsmė motinai ar vaisiui (placentos nutraukimas ir kt.).

Remiantis indikacijomis nėštumo metu, pacientai gali būti gydomi feto-vaisiaus transfuzijos sindromu pašalinti arba ištaisyti (amnioreduction, endoskopinis lazerinis koaguliacija anastomozuotuose placentiniuose laivuose, septostomija, išimtiniais atvejais — selektyvi donoro vaisiaus eutanazija). Su natūraliu pristatymu po pirmojo dvynio atsiradimo, kartais leidžiama atlikti išorinį įjungimą ant likusio vaiko galvutės pagal ultragarso nurodymus. Daugybinių gimdymų metu reikia imtis priemonių, kad būtų išvengta kraujo netekimo po gimdymo.

Prognozė ir prevencija

Komplikacijų riziką ir daugiavaisio nėštumo pasekmes lemia jos chorinė prigimtis. Nors prognozė vis tiek yra mažiau palanki, nei vienišų nėštumų, daugiausiai komplikacijų ir perinatalinių nuostolių atsiranda dėl monokorinio daugiavaisio nėštumo. Veiksmingos priemonės, kad būtų išvengta daugelio koncepcijų iki šiol neplanuota. Siekiant išvengti galimų komplikacijų, rekomenduojama anksti registruoti ir reguliariai stebėti akušerio-ginekologo, subalansuota mityba, vitaminizacija, dažniau pailsėti šoninėje padėtyje.