Diafragminė išvarža

Diafragminė išvarža — pilvo organų perkėlimas į krūtinės ertmę per angos diafragmą. Kai kuriems pacientams asimptominė simptomai. Pasireiškęs skausmu, griaudamas į krūtinę, dispepsija, disfagija, su dideliais defektais — širdies veiklos ir kvėpavimo sutrikimas. Diagnozuota krūtinės rentgeno spinduliais, esophagogastroscopy, vidinis stemplės pH matavimas. Laparoskopinis fundoplication skirtas diafragminiams defektams pašalinti, laparotominė arba torakotominė gastropeksija, Nissen operacijos, Belsie, siuvimas, plastikas, išvarža.

Diafragminė išvarža

Diafragminius išvaržymus pirmą kartą aprašė 1579 m. Prancūzų chirurgas Ambroise Pare, priklauso įprastų virškinamojo trakto ligų kategorijai, sudaryti iki 2% visi išvaržos formų tipai. Patologijos paplitimas didėja nuo 10% jaunesni kaip 50 metų% 50-60 metų amžiaus pacientams. Liga diagnozuota 7-10% sergantis, skundžiasi krūtinės skausmas ir širdies nepakankamumas. Įgimti grybelinės membranos defektai yra viena iš dažniausiai pasitaikančių negyvosios gimimo priežasčių, aptikta 1 iš 2 000-4 000 gyvų kūdikių, dažnai kartu su kitomis anomalijomis, sudaro iki 8% visi paveldimos ir diembriogenetikos anomalijos.

Diafragminės išvaržos priežastys

Liga yra polietiologinė. Vyresniame amžiuje patologija dažnai vystosi, kai kartu yra keli endogeniniai ar egzogeniniai veiksniai, Įgimta grūstinė išsiplėtimas susidaro dėl genetinių mutacijų. Specialistai chirurgijos ir gastroenterologijos srityje nurodo šias diafragmos išvaržų priežastis ir būtinybes:

  • Diafragminių raumenų ir stemplės anomalijos. Nepakankama atskirų sričių ir diafragmos dalies aplazija gali būti paveldima, ir diembriogenetic kilmės. Šeimos anomalijų formos, įskaitant stemplės sutrumpinimą, labiausiai tikėtina, paveldėta multifaktoriniu ar autosominiu recesiniu tipo. Grenzinės lokalizacijos, kartu su pirštų hipoplazija, išvarža, Fronso sindromo sergančių pacientų aptikimas danguje ir viršutinėje lūpose. Galimos defekto priežastys yra virusinių ir toksinių mutagenų ekspozicija po 8 nėštumo savaičių.
  • Jungiamojo audinio displazija. Paveldėtas kolageno sintezės ir erdvinės organizacijos pažeidimas, elastinas, baltymų-angliavandenių kompleksai, pasireiškiantys jungiamojo audinio skaidulų stiprumu ir padidėjusiu elastingumu. Su didėjančiais įtempimais diafragminėse srityse su susilpnėjusiomis pluošto struktūromis galima juos ištempti, defektų formavimas. Chroniškos diafragmos dalies displazinės kilmės patvirtinimas laikomas patologijos su varikozine liga kombinacija, hemorojus, trumparegystė, skoliozė, kitos įgimtos kolagenopatijos.
  • Trauminiai diafragmos sužalojimai. Diafragminių pluoštų vientisumo pažeidimas, pastebėtas staigiais smūgiais į šonkaulius ir pilvą, esant reikšmingam stemplės pasislinkimui, viršutinis skrandis, prasiskverbiantis stab, pjaustymas, krūtinės ląstos ir pilvo šarvuotos žaizdos. Kai kuriems pacientams, diagnozuojant diafragmą, išsiplūsta išvarža — transpleralinis, Sagittal, vidurinė peritoninė diafragmotomija, atliekamas pertvarkant pilvo ertmės viršutinių aukštų organus, su skrandžio vėžiu, stemplė, kepenų rezekcija, dusulys posterior mediastinum ir tt.
  • Padidėjęs pilvo slėgis. Paveldima jungiamojo audinio displazija atlieka svarbų vaidmenį. Greičio formavimo tikimybė didėja, kai sunkus fizinis krūvis, vidurių užkietėjimas, nutukimas, didelis pilvo neoplazija, ascitas. Diafragminių išvaržų buvimas patvirtinamas beveik pusėje pacientų, kenčia nuo pasikartojančios bronchopulmoninės patologijos ir sauso kosulio (lėtinis bronchitas, bronchinė astma). Moterys rizikuojamos, kurie atliko daugiavaisį nėštumą arba pagimdė keletą vaikų.
  • Lėtinės virškinamojo trakto ligos. Skrandžio opa, dvylikapirštės žarnos opa, lėtinis cholecistitas, pankreatitas gali būti sudėtingas dėl hiper motorinės diskinezijos. Dėl išilginių stemplės raumenų susitraukimų atsiranda virškinamojo trakto vertikalioji trauka, padidėja fascinių raiščių apkrova, diafragminės sausgyslės, stemplės anga yra ištempta. Panaši situacija pasireiškia lėtiniu ezofagitu, pasireiškiančiu nuolatiniu raumenų skaidulų uždegiminiu spazmu arba organų sutrumpinimu po cheminių medžiagų, terminis, spinduliuotės deginimas.
Skaitykite taip pat  Kūno sutrikimų sutrikimas

Pasak kai kurių autorių, išvaržos formavimąsi skatina su amžiumi susijęs freninių raumenų skaidulų tonas, raumenų distrofija po sudėtingo darbo, sunkus intoksikacijos, sepsis, kitos avarinės būklės. Esant inervacijos pažeidimams, vietinis raumens atsipalaidavimas atsiranda su vadinamųjų diafragminių neuropatinių išvaržų formavimu.

Pathogenesis

Diafragminės išvaržos mechanizmo pagrindas yra natūralių angos išsiplėtimas, diafragmos patologinių defektų buvimas ar atsiradimas su virškinamojo organo judesiu per juos į krūtinės ertmę. Iš trijų anatominių skylių, susidarančių išgrandų iškyšulių formavime, tik stemplės, per kurį gastroezofaginis sankirtas su širdies skilvelio dalimi yra įtrauktas į krūtinės ertmę (stumdomos diafragminės išvaržos) arba skrandžio dugnas, kūnas, rečiau — kiti kūno padaliniai, plonosios žarnos kilpos (parazofaginės išvarža).

Su aplazijos raumenų skaidulomis, įgimtas jungiamojo audinio skilimas vadinamose silpnose zonose (limfoskopinė išvarža Bohdalek, retroostosternalinė išvarža Larry-Morgagni, retrosroninės išvarža) diafragmos defektas iš pradžių egzistuoja. Trauminis poveikis, didelis pilvo slėgis, Vietinis raumenų atsipalaidavimas provokuoja patologinių diafragminių skylių susidarymą. Gali būti, kad įgimtų kolagenopatijų dažniausiai pasireiškia ne traumatiniai įgyjami išvaržos iškyšuliai, prisidedant prie sausgyslių pluoštų ir fascinių raiščių tempimo. Pilvo organų perkėlimas, jų suspaudimas diafragminių angos kraštuose, plaučių ir širdies suspaudimas sukelia būdingą klinikinį ligos vaizdą.

Klasifikacija

Diafragminių išvaržų formų sisteminimas atsižvelgia į jų atsiradimo laiką, išvaržos struktūra, etiologija, lokalizacija. Šis metodas yra pagrįstas klinikinių simptomų skirtumu, prognozė, medicininė taktika įvairių tipų ligoms. Atsižvelgiant į pagrindinius klasifikavimo kriterijus, gastroenterologai ir bendrosios praktikos chirurgai išskiria šiuos patologijos variantus:

  • Iki atsiradimo: įgimta ir įgyta išvarža. Paveldimos ir disontogenezinės išvaržos yra mažiau paplitęs, tačiau jie turi sunkesnę kliniką ir rimtą progovą. Išvarža, formuojamas postnatally, dažnai pasireiškia su mažiau sunkiais klinikiniais simptomais arba latentiniais.
  • Pagal grožio iškyšimo struktūrą: tikrieji ir klaidingi išvaržos. True išvarža turi smegenų smegenis, suformuota parietinės pilvo ertmės ir pleuros. Trūksta klaidingos išvaržos, ir perkeltieji pilvo organai laisvai judėti krūtinėje. Prognozuojama, kad tiesiosios treniruotės yra palankesnės.
  • Pagal kilmę ir lokalizaciją: trauminė ir ne trauminė išvarža. Neutramatiniai iškyšos yra klaidingos įgimtos, tikros silpnosios zonos, tikra netipinė lokalizacija, slydimo ir stemplės atidarymo diafragma. 90 m% atvejai, patologija yra smegenų atidarymo metu išvarža.
Skaitykite taip pat  Pluoštinis periodontitas

Diafragminės išvaržos simptomai

Klinikinės ligos, susijusios su virškinimo trakto sutrikimu, apraiškos, kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemos. Galimi dispepsiniai sutrikimai su išvaržomis yra apibarstyti oro arba rūgštus, nuolatinis rėmuo, kuris gali padidėti valgant ar lenkdamas bagažą, meteorizmas, vemti, nepatikimas. Būdingas simptomas — «gurgle» ar rumblingas krūtinėje. Dėl freninių nervų sudirginimo pacientai patiria stiprų skausmą krūtinėje, spinduliuojantis prie peties. Taip pat pastebėta tachikardija po valgio, dusulys, sunku nuryti skysčius maisto produktus, jausmas «vienkartinis». Su maža išvarža, ligos simptomai gali nebūti arba būti labai menki.

Dėl įgimtos patologijos būdinga klinikinės figūros atsiradimas naujagimio laikotarpiu. Klinika priklauso nuo diafragminio audinio defekto dydžio. Sunkiais atvejais simptomai pasireiškia pirmosiomis valandomis po gimdymo ir apima tokius pasireiškimus, kaip odos cianozė, krūtinės asimetrija, regurgitacija, nepakankamas maitinimas, nepakankamas svoris, miego sutrikimai, nuolatinis verksmas. Kai kuriuose kūdikičiuose, pilvo organų poslinkis formuojasi kaklo pilvą. Kai mažos ertmės angos, išvaržos požymiai vystosi vėliau, kartais vėlyvoje vaikystėje po infekcinio enterito, suaugusiųjų klinikinė liga.

Komplikacijos

Ūminis kraujavimas gali atsirasti dėl stemplės venų išsiplėtimo, pasireiškė krauju vemiate arba melenoje. 50% pacientai dėl nuolatinio patekimo į agresyviosios skrandžio turinį ant apatinio trečiojo stemplės gleivinės membranos, stemplės atidarymo diafragminės išvaržos komplikuoja refliuksinis ezofagitas (GERD). Ilgai trunkantis GERD kursas yra susijęs su epitelio metaplazija ir vėlesne galine ląstelių piktybe. Grenialinio maišelio suspaudimas diafragminio atidarymo metu sukelia išvaržos šukavimą, kuriame stebimi perkeltųjų organų audinių išemijos ir nekrozės procesai, padidina riziką dalyvauti destrukciniame-uždegiminiame pilvapės procese su peritonito vystymu. Retais atvejais išvarža yra sudėtinga dėl aspiracinės pneumonijos. Su ilgesniu suspaudimu plaučių, širdis padidina kvėpavimo ir širdies nepakankamumą.

Diagnostika

Diafragminės išvaržos diagnozė dažnai yra sunki, dėl klinikinių apraiškų įvairovės ir nespecifiškumo, kurie gali būti stebimi ir kitose patologinėse sąlygose. Diagnostikos paieška siekiama patvirtinti, kad yra išsikišimas, smegenų formacijos turinio įvertinimas. Paciento tyrimo planas apima tokius metodus, as:

  • Krūtinės rentgeno spinduliai. Manoma, kad Trendelenburgo paciento padėtyje yra rentgeno tyrimas su kontrastiniu preparatu «aukso standartas» diagnozuoti išvaržą. Radiografas leidžia įvertinti diafragminio defekto lokalizaciją ir dydį, vizualizuoti organų ar jų dalies intrathoracinį skvarbą.
  • Esophagogastroscopy. Endoskopinis metodas leidžia tirti viršutinio virškinamojo trakto gleivinę, žalos dydžio įvertinimas. Išvaržos buvimas netiesiogiai parodomas sutrumpėjus atstumui iki apatinio stemplės sfinkterio, neužbaigtas skrandžio kardio uždarymas, Gubarevo vožtuvo gleivinės raukšlių lygumas.
  • Intraesofaginio pH matavimas. Tyrimas padeda patikrinti refliukso ezofagito diagnozę, kuri yra labiausiai paplitusi diafragmos išvarža. Be to, Bernsteino rūgšties perfuzijos tyrimas atliekamas su silpnų druskos rūgšties tirpalo į stemplę įvedimu, kas sukelia padidėjusius simptomus pacientams, sergantiems GERD.
Skaitykite taip pat  Bronchinė fistulė

Laboratoriniai diafragmos išvaržos tyrimai nėra pakankamai informatyvūs, nes rodiklių nuokrypiai nuo normos atsiranda dėl sąveikaujančių komplikacijų. Ultragarso tyrimai yra rekomenduojami, norint išsamiai įvertinti virškinimo sistemos būklę, CT, Pilvo ertmės MSCT. Siekiant pašalinti širdies patologiją, EKG atliekamas naudojant dviračio ergometrinį testą, echokardiografija.

Diafragmos išvarža turi būti diferencijuota nuo skrandžio opos, pylorinė stenozė, žarnyno obstrukcija, cicatricial stemplės strictures, piktybiniai navikai iš stemplės, Kardia, koronarinė širdies liga, abscesai ir plaučių cistos, eksudatyvus pleuritas, plaučių tuberkuliozė, mediastininiai navikai, phrenic nervų pažeidimas. Be chirurgo ir gastroenterologo stebimos rekomenduojamos terapijos konsultacijos, pulmonologas, kardiologas, fizioterapeutas, infekcinių ligų specialistas, onkologas, neurologas.

Diafragminės išvaržos gydymas

Radikalus metodas, išgydyti ligą, yra hernioplastika. Galima susilaikyti nuo operacijos, jei diagnozuojama asimptominė slankioji išvarža iš diafragmos stemplės atidarymo, teikiant paciento ambulatorinį stebėjimą. Kitais atvejais perkelti organai operacijos metu sumažėja iki pilvo ertmės, po kurio diafragminis defektas pašalinamas klaidingų išvaržų ar plastiko atveju, yra tikras. Neatidėliotinais atvejais naujagimiai su sunkiu krūtinės ertmės chirurgijos suspaudimu. Suaugusiesiems paprastai atliekama chirurgija pagal planą.

Su ilgai egzistuojančiais išvaržomis, komplikuotas lėtinėmis virškinamojo trakto ligomis, rekomenduojamas kombinuotas gydymas dietos korekcija, priešgimdymo paskyrimą, priešuždegiminis, fermentų pakeitimas, antibakterinis, prokinetika, antispazminis, kita etiopatogenezinė ir simptominė vaistų terapija. Rekomenduojamos intervencijos yra:

  • Laparoskopinė fundoplication. Endoskopinis metodas taikomas smegenų išsiplėtimo diafragmos atidarymui. Mezofarjoninės sankabos susidarymas iš skrandžio apačios su fiksacija į diafragmą ir diafragmos atidarymo susiaurėjimas padeda pašalinti išvaržos defektą ir atstatyti širdies sfinkterio obturatoriaus funkciją. Laparoskopinės intervencijos privalumai yra mažai invazyvūs, operacijos trukmės sumažinimas, greitesnis pooperacinis paciento atsigavimas.
  • Laparotominė ir torakotominė hernioplastika. Parazofagio ir slankiųjų išvaržų atveju atliekama gastrocardiopeksija, Belci operacija, Nissen fundoplication, Niūrus. Likusių pacientų su mažomis diafragminėmis angos audinio vientisumas atkuriamas sukuriant dublikatą. Norint pašalinti didelius defektus, aloplasty atliekama naudojant nailoną, Teflonas, nailono protezas. Žarnų g rugių grenažo išgrūmė susijusi su pertvarų maišelio turinio persvarstymu su negyvybingų audinių rezekcija.

Prognozė ir prevencija

Gydant ankstyvą diagnozę ir tinkamą gydymą, daugumoje pacientų atsigauna. Prognozė yra palyginti palanki. Toliau padidėja išvaržos atsiradimo rizika, ypač po operacijos, siekiant sustiprinti diafragmines skylutes su alotransplantacija. Ikimtos ligos profilaktikos priemonės nebuvo išvystytos, tačiau dėl ultragarsinio patikrinimo ir patologijos prenatalinės aptikimo galima sumažinti perinatalinio mirtingumo riziką. Siekiant išvengti įgytos diafragminės išvaržos vystymosi, būtina laiku atlikti chroniškų virškinamojo trakto ligų ir ligų gydymą, kartu padidėjęs pilvo pūtimas, išvengti pilvo ir krūtinės sužalojimo.