DIC sindromas

DIC sindromas – hemostazinis sutrikimas, susijusi su kraujo krešėjimo sistemos pertekline stimuliacija ir atsargų trūkumu, todėl trombozė vystosi, mikrocirkuliaciniai ir hemoraginiai sutrikimai. Kai DIC-sindromu stebima petechialinė hematoma bėrimas, padidėjęs kraujavimas, organų disfunkcija, ir ūmus atvejais – šoko raida, hipotenzija, sunkus kraujavimas, ODN ir OPN. Diagnozę nustato būdingi hemostatikos sistemos simptomai ir laboratoriniai tyrimai. DIC gydymas skirtas hemodinamikos ir krešėjimo sutrikimų ištaisymui (antitrombocitiniai vaistai, antikoaguliantai, angioprotektoriai, kraujo perpylimas, plazmos mainai ir kt.).

• DIC priežastys
• DIC patologija
• DIC klasifikacija
• DIC simptomai
• DIC diagnozė
• DIC gydymas
• DIC prognozavimas ir prevencija

DIC sindromas

DIC sindromas (išsklaidyta intravaskulinė koaguliacija, trombohemoraginis sindromas) – hemoraginė diatezė, būdingas pernelyg intensyvus intravaskuliarinės koaguliacijos pagreitis, atvirų kraujo krešulių susidarymas mikrocirkuliacijos tinkle su hipoksinių ir distrofinių-nekrozinių organų matavimų vystymu. DIC sindromas kelia grėsmę pacientui dėl didelės rizikos, blogai kraujavimas ir ūminė organų disfunkcija (daugiausia, plaučiai, inkstai, antinksčiai, kepenys, blužnis), turintis platų mikrocirkuliacinį tinklą.

Galima apsvarstyti DIC sindromą, kaip netinkama gynybinė reakcija, skirtas kraujavimo pašalinimui kraujo indų pažeidimo atveju ir kūno izoliacijai nuo paveiktų audinių. DIC dažnumas įvairiose praktinės medicinos srityse (hematologija, gaivinimas, chirurgija, akušerija ir ginekologija, traumatologija ir kt.) pakankamai didelis.

DIC priežastys

DIC vystosi dėl ligų, teigiamas audinių pažeidimas, kraujagyslių ir kraujo ląstelių endotelio, kartu su mikrohemodinamikos sutrikimais ir hemostazės perėjimu prie hiperkoaguliacijos. Pagrindinė DIC priežastis yra septinės bakterinės ir virusinės infekcijos komplikacijos, bet kokio pobūdžio šokas. DIC sindromas dažnai lydi akušerinę patologiją — sunki preeklampsija, prezentacija ir priešlaikinis placentos atsitraukimas, vaisiaus mirtis, amniono skysčio embolija, rankos atskyrimas placentos, atinešinis gimdos kraujavimas, taip pat cezario pjūvio.

Trombohemoraginio sindromo atsiradimas gali sukelti metastazavusius piktybinius navikus (plaučių vėžys, skrandžio vėžys), dideli sužalojimai, nudegimai, rimta chirurgija. Dažnai DIC sindromas yra kraujo ir jo komponentų perpylimas, audinių ir organų transplantacija, širdies indų ir vožtuvų protezavimas, širdies ir plaučių apvažiavimas.

Širdies ir kraujagyslių ligos gali prisidėti prie DIC atsiradimo, pasireiškiantis hiperfibrinogenemija, klampumo padidėjimas ir kraujo tėkmės sumažėjimas, mechaninis obstrukcija kraujo tekėjimą aterosklerozine plokšte. Vaistas gali sukelti DIC sindromą (Gerai, ristomicinas, diuretikai), ūminis apsinuodijimas (Pavyzdžiui, gyvatės nuodai) ir ūminės alerginės reakcijos.

DIC patologija

Demokratinės nervų sistemos gliukozės koncentracijos sutrikimas atsiranda dėl kraujo krešėjimo pernelyg didelio pagreičio ir greito hemostazės antikoagulianto ir fibrinolitinių sistemų išeikvojimo.

DIC plėtrą lemia įvairūs veiksniai, kurie atsiranda kraujyje ir tiesiogiai suaktyvina krešėjimo procesą, arba atlikite tai per tarpininkus, poveikį endoteliui. Toksinai gali veikti kaip DIC sindromo aktyvatoriai, bakterijų fermentai, amniono skystis, imuniniai kompleksai, streso katecholaminai, fosfolipidai, širdies išėjimo ir kraujo tėkmės sumažėjimas, acidozė, hipovolemija ir kt.

DIC vystymasis vyksta pasikeitus 4 etapams.

I — pradinis hiperkoaguliacijos ir intravaskulinių ląstelių agregacijos etapas. Tai sukelia audinio tromboplastino ar medžiagų išsiskyrimą į kraują, turintis tromboplastino panašią veikimą ir sukeliantis vidinius ir išorinius krešėjimo takus. Gali praeiti nuo kelių minučių ir valandų (su ūmaus formos) iki kelių dienų ir mėnesių (lėtinis).

II — progresuojančios vartojimo koagulopatijos stadija. Apibūdinamas fibrinogeno trūkumas, trombocitų ir plazmos faktorių dėl jų per didelio trombų susidarymo ir nepakankamo kompensavimo.

III — kritinė antrinės fibrinolizės stadija ir sunki hipokoaguliacija. Yra hemostazinio proceso pusiausvyros sutrikimas (afibrinogenemija, patologinių produktų kaupimasis, raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimas) lėtesnis kraujo krešėjimas (iki visiško nesugebėjimo koaguliuoti).

IV — atkūrimo etapas. Yra tam tikrų organų audinių ir išgijimo liekamųjų židininių distrofinių ir nekrozinių pokyčių, arba komplikacijos, susijusios su ūminiu organų nepakankamumu.

DIC klasifikacija

DIC vystymosi sunkumas ir greitis gali būti itin sunkus (t.h., žaibas greitai), poakytas, lėtinis ir pasikartojantis. Ūminė tromboemoraginio sindromo forma atsiranda, kai masinis tromboplastino ir panašių veiksnių išsiskyrimas į kraują (su akušerine patologija, plačios operacijos, traumos, nudegimai, audinių sutrupimo sindromas). Tai pasireiškia paspartėjus DIC etapų pasikeitimui, normalaus apsauginio antikoaguliacinio mechanizmo trūkumas. Subaktyvi ir lėtinės DIC formos yra susijusios su dideliais kraujagyslių endotelio paviršiaus pokyčiais (Pavyzdžiui, dėl aterosklerozinių indų), veikia kaip aktyvuojanti medžiaga.

DIC sindromas gali pasireikšti lokaliai (ribotai, viename kūne) ir apibendrintas (su pažeidimu keliems organams arba visam kūnui). Galima išskirti organizmo kompensacinį potencialą, subkompensuota ir dekompensuota DIC. Kompensuota forma yra besimptomė, Mikrobunkeriai yra lizuoti dėl padidėjusios fibrinolizės, krešėjimo faktoriai yra papildomi iš rezervų ir biosintezės. Subkompensuota forma pasireiškia vidutinio sunkumo hemosyndromo forma; dekompensuota — būdingas reaktyvaus fibrinolizės reakcijos reakcijos pakopomis, krešėjimo procesų sutrikimas, kraujo krešėjimas.

DIC sindromas gali pasireikšti tuo pačiu prokoagulianto ir kraujagyslių trombocitų hemostazės atveju (mišrus patogeniškumas) arba su dominuojančia vienos iš jų veikla.

DIC simptomai

DIC klinikinės apraiškos priklauso nuo vystymosi greičio ir pažeidimų paplitimo, proceso etapas, kompensacinių mechanizmų būklė, induktoriaus ligos simptomų sluoksniai. Trombohemoraginių reakcijų kompleksas ir organų disfunkcija yra DIC sindromo pagrindas.

Su ūmaus akivaizdžios formos greitai (per kelias valandas) generuojamas DIC, kuriam būdingas šokas su hipotenzija, sąmonės netekimas, plaučių edemos ir ūminio kvėpavimo nepakankamumo požymiai. Hemozyndromas išreiškiamas didėjančiu kraujavimu, didžiulis ir gausus kraujavimas (plaučių, gimdos, nosis, virškinimo trakto). Apibūdinama išeminės miokardo distrofijos kampų raida, kasos nekrozė, erozinis ir optinis gastroenteritas. Dviguboji DIC forma yra būdinga amniono skysčio embolijai, kai koagulopatija yra greita (po kelių minučių) eina į kritinį etapą, kartu su širdies ir plaučių ir hemoraginiu šoku. Motinos ir vaiko mirtys su šia DIC forma yra 80%.

Subaktyvi DIC forma yra vietinė, kur yra palankesnis kursas. Nedidelis arba vidutinio sunkumo hemosyndromas atsiranda su petechialiniu arba susipainiojančiu hemoraginiu bėdu, mėlynės ir hematomos, padidėjęs kraujavimas iš injekcijos vietų ir žaizdos, kraujavimas iš gleivinės (kartais — «kruvinas prakaitas», «kraujo ašaros»). Oda tampa šviesi, marmurinė medžiaga, šalti liesti. Inkstų audiniuose, plaučiai, kepenys, antinksčiai, GIT vystosi edema, aštrus daugybe, intravaskulinė koaguliacija, kaklelio nekrozės ir daugialypių kraujosruvų derinys. Dažniausiai — lėtinė DIC forma dažnai turi asimptominį kursą. Tačiau, progresavus fone, hemoraginės diatezės ir organų disfunkcijos pasireiškimai didėja.

DIC sindromas siejamas su asteno sindromu, blogas žaizdų gijimas, gleivinės infekcijos papildymas, keloidinių randų vystymas. DIC sindromo komplikacijose yra hemokoaguliacijos šokas, ūminis kvėpavimo nepakankamumas, Arrester, kepenų nekrozė, skrandžio opa, žarnyno infarktas, pankreatonekrozė, išeminis insultas, Ūminė po hemoraginės anemijos.

DIC diagnozė

Norint nustatyti DIC, būtina atidžiai surinkti anamnezę, ieškant etiologinio faktoriaus, klinikinės nuotraukos ir laboratorinių duomenų analizė (bendras kraujo ir šlapimo tyrimas, kraujo tepinėlis, koagulograma, paracoaguliacijos tyrimai, ELISA). Svarbu įvertinti kraujavimo pobūdį, paaiškinti koagulopatijos stadiją, atspindintis pažeidimų gylį.

Pikthemiacinės hematomos kraujavimas būdingas DIC, kraujavimas iš kelių vietų. Lengvo simptomų atveju hiperkoaguliacija nustatoma tik laboratoriniais metodais. Privalomos patikros tyrimai apima trombocitų skaičių, fibrinogenas, APTT, protrombino ir trombino laikas, krešėjimo laikas «Lee-White». Intravaskulinės krešėjimo žymeklių tyrimas — RFMK ir PDF, D-dimeris ELISA ir paracoaguliacijos tyrimai padeda patvirtinti DIC.

DIC kriterijai yra suskaidyta raudonųjų kraujo ląstelių kraujo tepinėlis, trombocitų trūkumas ir fibrinogenas, didinti PDF koncentraciją, serumo antitrombino III aktyvumo sumažėjimas, aPTT ir trombino laiko pailginimas, nėra krešulio ar in vitro susidarymo ar nestabilumo. Funkcinės būklės įvertinimas «šoko organai»: plaučiai, inkstai, kepenys, širdies ir kraujagyslių sistema, smegenys. DIC sindromas turi būti diferencijuojamas nuo pirminės fibrinolizės, kiti koagulopatiniai sindromai.

DIC gydymas

Sėkmingas DIC gydymas yra įmanomas ankstyvoje diagnozėje. Reikalingos aktyvios terapinės priemonės sunkiems simptomams, tokiems kaip kraujavimas ir organų nepakankamumas. Pacientai, kuriems yra DIC sindromas, turi būti hospitalizuotos ICU ir prireikus IVL, aktyvi anti-šoko terapija. Kai oligosimptomatinis DIC sindromas yra pagrindinis fono patologijos gydymas, hemodinamikos parametrų ir organinių funkcinių sutrikimų korekcija.

Ūminis DIC reikalauja skubiai išspręsti jo pagrindinę priežastį, Pavyzdžiui, skubus pristatymas, histerektomija — su akušerine patologija ar antibiotikų terapija – su septinėmis komplikacijomis. Antikoaguliantai yra skirti hiperkoaguliacijos pašalinimui (heparinas), neskaidrūs (dipiridamolis, pentoksifilinas), fibrinolitikai. Pacientai turi nuolat nuolat kontroliuoti hemostazės indikatorius.

Švelnios užšaldytos plazmos perpylimas naudojamas kaip pakaitinė DIC sindromo terapija, trombocitų ar raudonųjų kraujo kūnelių masė (kai trombocitų skaičius ar Hb sumažėja); krioprecipitatas (su širdies nepakankamumu), fiziologinis tirpalas. Su kraujavimu, gyvybei pavojinga, galimas antifibrinolitinių agentų paskyrimas (aminokaproinė rūgštis, proteazės inhibitoriai). Dėl odos kraujavimų ir žaizdų, tvarsčiai taikomi etamzilatu, hemostazinė kempinė.

Pagal parodymus vartojami kortikosteroidai, deguonies terapija, plazmos mainai. Angioprotektoriai skirti rekonstruoti mikrocirkuliaciją ir sutrikdyti organų funkcijas, nootropiniai vaistai, po sindrominio gydymo. ARF atveju atliekama hemodializė, hemodiafiltracija. Lėtiniu DIC sindromu patariama vartoti disaggregantus, vazodilatatoriai, pooperaciniame laikotarpyje — heparino terapija.

DIC prognozavimas ir prevencija

DIC prognozė — kintamasis, priklauso nuo branduolio, etiologiškai reikšminga liga, hemostazės sunkumas ir gydymo savalaikiškumas. Dėl ūminio DIC sindromo negalima atmesti mirties dėl didelio kraujo netekimo, vystymosi šokas, Arrester, ūminis kvėpavimo nepakankamumas, vidinis kraujavimas. DIC prevencija — nustatyti pacientus, kuriems gresia pavojus (ypač, tarp nėščiųjų ir pagyvenusių žmonių), fono ligos gydymas.