Hemotoraksas

Hemotoraksas – intrapleuros kraujavimas, todėl kaupiasi kraujas pleuros ertmėje, kuris lydimas suspaudimo plaučių ir mediastinum poslinkis priešinga kryptimi. Hemotorakso skausmas krūtinėje, sunku kvėpuoti, vystyti ūminio kraujo netekimo požymius (galvos svaigimas, odos blyškumas, tachikardija, hipotenzija, šaltas lipnus prakaitas, alpulys). Gemotorakso diagnozė yra pagrįsta fiziniais duomenimis, fluoroskopijos ir krūtinės ląstos rentgenogramos rezultatai, CT, diagnostikos pleuros punkcija. Hemotrax gydymas apima hemostatiką, antibakterinis, simptominis gydymas; susikaupusio kraujo aspiracija (punkcija, pleuros ertmės drenažas), jei reikia – atvira ar vaizdo pagalba prisitvirtinusi kraujo krešėjimo hemotorakso pašalinimas, sustabdyti nuolatinį kraujavimą.

• Hemotrakso priežastys
• Hemotorakso patogenezė
• Hemotorakso klasifikacija
• Hemotorakso simptomai
• Hemotorakso diagnozė
• Hemotorakso gydymas
• Prognozė ir hemotorakso profilaktika

Hemotoraksas

Hemotoraksas yra antras dažniausias (po pneumotorakso) krūtinės skausmo komplikacija ir pasireiškia 25 % pacientai, serganti krūtinės traumos. Gana dažnai klinikinėje praktikoje pastebima bendra patologija — hemopneumotoraksas. Hemotorakso pavojus yra kaip ir didėjantis kvėpavimo nepakankamumas, sukeltas suspaudimo plaučių, ir dėl hemoraginio šoko atsiradimo dėl ūminio vidinio kraujavimo. Pulmonologijoje ir krūtinės chirurgijoje hemotoraksas laikomas kritine, reikalaujantis skubios specializuotos pagalbos teikimo.

Hemotrakso priežastys

Yra trys priežasčių grupės, dažniausiai sukelia hemotorakso vystymąsi: trauminis, patologinė ir jatrogeninė.

Trauminės priežastys prasiskverbia į žaizdas ar uždaro krūtinės sužeidimus. Krūtinės traumos, kartu su hemotorakso vystymu, yra nelaimingi atsitikimai, krūtinės skausmai ir peilio žaizdos, šonkaulių lūžiai, kritimo iš aukščio ir dr. Kai tokie sužalojimai dažnai atsiranda dėl krūtinės ertmės pažeidimo (širdis, plaučiai, diafragma), pilvo organai (kepenų pažeidimas, blužnis), tarpdisciplininiai laivai, vidinė krūtinės artērija, intraorėjos aortos šakos, kraujas išpilamas į pleuros ertmę.

Patologinio hemotorakso priežastys yra įvairios ligos: aortos aneurizma, plaučių tuberkuliozė, plaučių vėžys arba pleuros liga, plaučių abscesas, vidurių smegenų ir krūtinės sienelių navikai, hemoraginė diatezė, koagulopatija ir kt.

Patogeniniai veiksniai, vedantis į hemotoraksą, yra operacijų dėl plaučių ir pleuros komplikacijų, torazentesas, pleuros ertmės drenažas, centrinės venų kateterizavimas.

Hemotorakso patogenezė

Kraujagyslių kaupimas pleuros ertmėje sukelia suspaudimą plaučių ant pažeistos pusės ir mediastininių organų pasislinkimą priešinga kryptimi. Prie to prisideda plaučių kvėpavimo paviršiaus sumažėjimas, kvėpavimo ir hemodinamikos sutrikimų pasireiškimas. Todėl hemotrax dažnai vysto hemoraginių ir širdies ir plaučių šoko kliniką, sukeliančią ūmus kvėpavimo ir širdies nepakankamumas.

Jau artimiausiomis valandomis, kai kraujas pateks į pleuros ertmę, plečiasi aseptinis uždegimas — hemopluritas, dėl pleuros lapų reakcijos. Kai pasireiškia hemotoraksas, atsiranda edema ir vidutinio sunkumo leukocitų infiltracija, mezoteliumo ląstelių patinimas ir drebėjimas. Pradiniu laikotarpiu į pleuros ertmę pilamas kraujas iš esmės nesiskiria nuo periferinio kraujo. Ateityje jis sumažins hemoglobino kiekį, eritrocitų leukocitų indekso sumažėjimas.

Patekti į pleuros ertmę, pirmas kraujo krešulys. Tačiau tuomet fibrinolizės procesas prasideda netrukus, ir pasireiškia kraujo dauginimasis. Tai padeda stiprinti antikoaguliantų veiksnius, pačiame kraujyje ir pleuros skystyje, taip pat mechaninė kraujo defibrinacija dėl kvėpavimo trakto krūtinės. Kai antikoaguliacijos mechanizmai yra išnaudoti, atsiranda kraujo krešėjimas ir hemotorakso koaguliacija. Dėl mikrobų infekcijos hemotorakso fone, pleuros empiēma gali pasireikšti gana greitai.

Hemotorakso klasifikacija

Pagal etiologiją išskiria trauminius, patologinis ir jatrogeninis hemotoraksas.

Atsižvelgiant į intrapleurinio kraujavimo mastą, hemotoraksas gali būti:

• mažas — kraujo netekimas iki 500 ml, kraujo kaupimasis sinusėje;
• viduryje — garsumas iki 1,5 l, kraujo lygis IV ribos apačioje;
• tarpinė suma — kraujo netekimas iki 2 litrų, kraujo lygis prie II ribos apačios;
• iš viso — kraujo nuostolių tūris virš 2 l, radiologiškai apibūdinama pilna pilvo ertmės tamsėja nukentėjusioje pusėje.

Kraujo kiekis, pilamas į pleuros ertmę, priklauso nuo traumos būklės ir kraujagyslių nykimo laipsnio. Taip, su pažeidimu periferinių plaučių dalių, dažniausiai atsiranda mažas arba vidutinis hemotoraksas; Plaučių šaknų žaizdos dažniausiai žaloja didelius indus, kartu su didžiuliu kraujavimu ir tarpinio ir viso hemotorakso vystymu.

Be to, taip pat skleidžia ribotą kiekį (paprastai mažos apimties) hemotoraksas, kurioje perteklinis kraujas kaupiasi tarp pleuros sąnario, izoliuotoje pleuros ertmės dalyje. Atsižvelgiant į lokalizaciją, ribotas hemotoraksas yra apykaklė, interlobaras, Parakostal, supragrafinis, paramediastinalinis.

Tęsiant intrapleurinį kraujavimą, pasakykite apie padidėjusį hemotoraksą, kraujavimo nutraukimo atveju – apie neaugantį (stabilus). Sudėtingos rūšys yra kreguliuotas ir užkrėstas hemotoraksas (pyogemothorax). Su tuo pat metu patekę orą ir kraują į pleuros ertmę, pasakykite apie hemopneumotoraksą.

Hemotorakso simptomai

Klinikiniai hemotorakso simptomai priklauso nuo kraujavimo laipsnio, plaučių audinio suspaudimas ir vidurių smegenų organų poslinkis.

Su nedideliu hemotoraksu klinikinės apraiškos yra minimalios arba jų nėra. Pagrindiniai skundai yra krūtinės skausmas, sustiprėja kosulys, vidutinio sunkumo kvėpavimo sutrikimas.

Su vidutinio ar didelio hemotorakso, išsivysto kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sutrikimai, išreikšta įvairiais laipsniais. Apibūdinamas sunkiu krūtinės skausmu, spinduliuojantis prie peties ir atgal kvėpuojant ir kosulyje; bendras silpnumas, Tachypnea, kraujospūdžio sumažėjimas. Net mažu intensyvumu simptomai padidėja. Paprastai pacientas laikosi priverstinio ar pusės sėdėjimo.

Esant sunkiam hemotoraksui, klinique intrapleural kraujavimas ateina į priekį: silpnumas ir galvos svaigimas, šaltas lipnus prakaitas, tachikardija ir hipotenzija, cianotiškos odos blyškumas, mirksintis skrenda akis, alpulys.

Hemotoraksas, susijusi su susmulkintomis šonkaulėmis, kaip taisyklė, kartu su poodine emfizema, minkštųjų audinių hematomos, deformacija, patologinis judesys ir šonkaulių fragmentai. Hemotoraksas, plaučių parenchima, gali pasireikšti hemoptizė.

3-12% susiformavo krešuliuotas hemotoraksas, kur pleuros ertmėje susidaro kraujo krešuliai, fibrino sluoksniai ir švartavimosi vietos, apriboti plaučių kvėpavimo funkciją, sukelia sklerozinių procesų vystymąsi plaučių audiniuose. Koaguliuoto hemotorakso klinika pasižymi sunkumu ir krūtinės skausmu, dusulys. Su užkrėstu hemoto­rakse (empirinė pleura) Svarbiausi sunkūs uždegimai ir apsinuodijimai: karščiavimas, šaltkrėtis, mieguistumas ir kt.

Hemotorakso diagnozė

Diagnozei nustatyti ligos istorijos duomenys, laikomas fizinis, instrumentinis ir laboratorinis tyrimas.

Kai hemotoraksas nustatomas dėl kvėpavimo sutrikusios krūtinės dalies pakilimo, nuobodu perkusijos garso virš skysčio lygio, silpnėja kvėpavimas ir balso drebulys. Su fluoroskopija ir plaučių rentgenograma aptiktas plaučių žlugimas, horizontalaus skysčio arba krešulių kiekio padidėjimas pleuros ertmėje, flotacija (kompensuoti) mediastinis šešėlis sveiku būdu.

Diagnostiniais tikslais atliekamas pleuros ertmės skilimas: Gauti kraujo patikimai rodo hemotoraksą. Siekiant atskirti sterilų ir užkrėstą hemotoraksą, Petrov ir Efendiyev atrenkami, įvertinus skaidrumą ir aspirato nuosėdas. Norint įvertinti intrapleurinio kraujavimo nutraukimą arba tęstinumą, atliekamas Ruvillois-Gregoire testas: Gauto kraujo krešėjimas mėgintuvėlyje ar švirkšte rodo tolesnį kraujavimą, krešėjimo trūkumas rodo kraujavimo nutraukimą. Punkto pavyzdžiai siunčiami į laboratoriją hemoglobino nustatymui ir bakteriologiniam tyrimui.

Su banaliu ir sutrumpėjusiu hemotoraksu jie kreipiasi į laboratorinį Hb nustatymą, raudonųjų kraujo kūnelių skaičius, trombocitų skaičius, krešėjimo bandymas. Papildoma instrumentinė diagnostika hemotorakso atveju gali apimti pleuros ertmės ultragarsą, šonkaulių rentgenografija, CT krūtinės, diagnostikos torakoskopija.

Hemotorakso gydymas

Pacientai su hemotoraksu yra hospitalizuoti specializuotuose chirurgijos skyriuose ir yra krūtinės chirurgo priežiūroje.

Su medicininiu aspiracijos tikslu/kraujo evakavimas atliekamas torakocentozės arba pleuros ertmės drenažo, įvedant antibiotikus ir antiseptikus į kanalizaciją (infekcijos profilaktikai ir reabilitacijai), proteolitiniai fermentai (ištirpinti krešulius). Konservatyvus hemotorakso gydymas apima hemostazę, disaggregantas, simptominis, imunokorekcinis, transfuzijos terapija, bendras antibiotikų terapija, deguonies terapija.

Daugeliu atvejų mažas hemotoraksas gali būti pašalintas konservatyviai. Chirurginis hemotorakso gydymas yra skirtas tolimesniam intrapleuriniam kraujavimui; su koaguliuotu hemotoraksu, išvengti plaučių išlyginimo; žala gyvybiškai svarbiems organams.

Jei sužeidžiami dideli kraujagyslių ar krūtinės ertmės organai, atliekama avarinė torakotomija, laivo ligacija, plaučių ar perikardo žaizdų uždarymas, pašalintas kraujas, pilamas į pleuros ertmę. Koaguliuotas hemotoraksas yra planuojamo kraujo krešulių pašalinimo ir pleuros ertmės sanacijai planuojamo torakoskopinės ar atviros torakotomijos diegimo indikacija. Kai hemotorakso gydymas yra suplakamas pagal gleivinės pleurijaus taisykles.

Prognozė ir hemotorakso profilaktika

Gemotorakso gydymo sėkmę lemia sužalojimo ar ligos pobūdis, chirurginės priežiūros metu krūvių praradimo intensyvumas ir savalaikiškumas. Prognozė yra labiausiai palanki mažo ir vidutinio neinfekcinio hemotorakso atvejais. Koaguliuotas hemotoraksas didina empyemos pleuros vystymosi tikimybę. Tolesnis intrapleuros kraujavimas arba kartu didelis kraujo netekimas gali sukelti mirtį paciento.

Hemotorakso rezultatas gali būti didžiulių pleuros sąnarių susidarymas, apriboti kupolo diafragmos judumą. Todėl, pacientų reabilitacijos metu, hemotoraksas, rekomenduojami plaukimo ir kvėpavimo pratimai.

Prevencija hemotorakso yra užkirsti kelią traumų, privaloma konsultacija pacientams, kuriems plaučių chirurgas turi torakalabalinę traumą, hemostazės kontrolė operacijose plaučiuose ir vidurių akyje, atidžiai vykdykite invazines procedūras.