Hiperkalceminė krizė

Hiperkalceminė krizė – sunki avarija, būdingas staigus kalcio kiekio kraujyje padidėjimas. Apsinuodijimo simptomai: didėjantis silpnumas, stiprus troškulys, sumažėjęs apetitas, pykinimas, Neišvengiamas vėmimas, spazminiai pilvo skausmai, apatija, neveiklumas, pamirštumas, artralgija ir mialgija. Dėl kalcifikacijos, sutrinka vidaus organų funkcionavimas. Pagrindiniai diagnostikos metodai – laboratorinis hiperkalcemijos nustatymas, Kaulų ir inkstų rentgeno spinduliai, EKG. Gydymas apima gydymą, normalizuojanti kalcio koncentraciją – diurezė, hemodializė, chirurginis PTH hipersekrecijos šaltinio pašalinimas.

• Hiperkalceminės krizės priežastys
• Pathogenesis
• Hiperkalceminės krizės simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Hiperkalceminės krizės gydymas
• Prognozė ir prevencija

Hiperkalceminė krizė

Hiperkalceminės krizės sinonimai, sukelia hiperparatiroidizmas – hyperparathyroid krizė, ūminis hiperparatyroido apsinuodijimas. Sąlyga vystosi tais atvejais, kai kalcio, patenkančio į kraują, kiekis viršija inkstų funkciją pašalinti. Kritiškos kalcio koncentracijos vertė atskirai, bet daugumai žmonių jo toksinis poveikis pasireiškia 3 kartus,49-4,19 mmol/l ir aukščiau. Nėra patikimų epidemiologinių duomenų apie hiperkalceminės krizės paplitimą. Tarp moterų dažnis yra 4 kartus didesnis, nei tarp vyrų. Apie 80% Pacientai priklauso amžiaus grupei nuo 40 iki 70 metų. Žmonės virš 60 metų labiausiai nukentėjo.

Hiperkalceminės krizės priežastys

Krizinės būklės vystymosi rizikos grupei priklauso pacientai, turintys hiperkalcemiją. Patologijos pagrindas yra kalcio metabolizmo pažeidimas: sustiprintas mikroelementų įsiskverbimas iš žarnų, intensyvus kaulų plovimas, nepakankamas išskyrimas inkstus, sumažėjo kaulų absorbcija. Bendrosios krizės priežastys apima:

• Hiperparatiroidizmas. Ūminė hiperkalcemija būdinga sunkiajam pirminiam kurui, antrinis ar tretinis hiperparatiroidizmas. Dėl ligos paūmėjimo gali kilti krizė, skydliaukės liaukų paraudimas, greitas dehidracija, nėštumas, infekcija, lūžis, judėjimas, gydymas su absorbuojamais antacidiniais vaistais.
• Onkologinės ligos. Dažnai hiperkalceminė būklė atsiranda dėl kaulų naviko susidarymo arba metastazių plitimo į kaulinį audinį. Be to, dėl daugybės mielomos dėl osteolizės ir hormonų sekretuojančių neoplazmų pasireiškia kalcio padidėjimas, panaši į parathormonų veiklą.
• Narkotikų vartojimas. Labiausiai tikėtina priežastis – hipervitaminozė D, kuris padidina kalcio absorbciją per žarnyną ir jo reabsorbciją inkstuose. Naudojant tiazidinių diuretikų, rečiau pasitaiko krizė, hormoniniai vaistai, ličio preparatai, magnis.
• Ūminis inkstų nepakankamumas. Visa inkstų funkcija sutrikusi, įskaitant išskyrimą ir filtravimą. Kalcis nėra išskiriamas, jo plazmos lygis nuolat didėja.

Taip pat yra mažiau tikėtini veiksniai, skatinantys hiperkalceminę krizę. Tai yra Burnett sindromas, tirotoksikozė, hipotirozė, antinksčių nepakankamumas, akromegalija, šeimos gerybinė hiperkalcemija, Pageto liga, granulomatinės ligos (sarkoidozė, tuberkuliozė, histoplazmozė), imobilizacija.

Pathogenesis

Hiperkalceminė krizė – greito ir staigiojo kalcio koncentracijos plazmoje padidėjimo rezultatas, sukelia ūmias intoksikacijos būklę. Nuomonės dėl kritinio mikroelemento lygio skiriasi, apytikslis intervalas – 3,5-4,2 mmol/l. Įprastomis normomis svyruoja nuo 2,4 iki 2,9 mmol/l. Kalcio perteklius yra dėl to, kad jo perteklius yra iš išorės ir/arba aktyvus pašalinimas iš kaulo, intensyvus inkstų reabsorbcija. Dažniausias hiperkalceminės krizės priežastis yra pirminis hiperparatiroidizmas. Šioje ligos metu pasireiškia pernelyg didelis parathormono sekrecija adenoma ar hiperplazinis paratiroidinis audinys. PTH įtaka padidina kalcio kiekį kraujo serume.

Parathormonas, veikiantis tiesiai ant kaulų, padidina osteoklasto aktyvumą, kur citrinos rūgštis labai išsiskiria. Atsiduojate, kuris mobilizuoja kalcio transportą, fosforas iš kaulų audinio į plazmą. PTH poveikis inkstams yra stimuliuoti kalcio reabsorbciją ir slopinti fosforo absorbciją, chloridai, natris, kalis. Hiperkalcemijos vystymas slopina vazopresino aktyvumą, sukelia poliuuriją ir polidipsiją, taip pat sumažina nervų ir raumenų sujaudinamumą, susidarant raumenų hipotenzijai. Ūminė hiperkalcemija gali sukelti AKTH disbalansą, be parathormonų pertekliaus, gliukokortikoidas, somatotropinas, tiroksinas, androgenas, estrogenas.

Hiperkalceminės krizės simptomai

Būdinga greita ir staiga padidėjusi ūminės hiperkalcemijos požymiai. Iš pradžių pacientai atkreipia dėmesį į begalinį silpnumą, sumažėjęs raumenų tonusas, pykinimas, sąnarių ir raumenų skausmas, aukštas kraujospūdis. Didėjant intoksikacijai atsiranda nenormalus vėmimas, vidurių užkietėjimas, epigastrinis skausmas, kuris gali būti drebulys. Šlapinimasis tampa dažnas ir gausus, padidėjo troškulys, apetitas dingsta. Dėl dehidratacijos pacientai jaučia burnos džiūvimą, niežulys, galvos skausmas ir galvos svaigimas. Po kurio laiko poliurija pakeičiama oligurija, ir tada anurija.

Vėmimas sukelia dehidrataciją, vandens elektrolito disbalansas. Pilvo skausmai yra spazminiai, kartais panašus į tuos, kuriems yra ūminis apendicitas, tai labai apsunkina diagnozę. Esant virškinimo trakto ligoms ar šio tipo komplikacijoms, hiperparatiroidizmas gali sukelti pepsinę opa, skrandžio ar žarnyno kraujavimas, ūminis pankreatitas. Kalcio druskos yra kaupiamos įvairių organų parenchime. Priklausomai nuo kalcifikacijos lokalizacijos, krizės simptomai gali būti panašūs į pneumoniją, ūminis plaučių uždegimas, širdies ar inkstų nepakankamumas. Kartais susidaro intravaskulinė trombozė, DIC sindromas.

Neuropsichiatrijos sutrikimai krizės metu yra mieguistumas, dalinis atminties praradimas, psichasthenija, depresija. Su padidėjusia hiperkalcemija pacientai tampa slopinami arba, atvirkščiai, pernelyg jaudinantis. Kritiniais atvejais deliriumas susidaro su regos haliucinacijomis, epilepsijos priepuoliai, psichozės būklės, koma.

Komplikacijos

Sunki krizė pastebima didėjant kalcio kiekiui iki 5 mmol/l. Nutraukia centrinės nervų sistemos veiklą, slopina kvėpavimo ir vazomotorinių centrų funkcijas smegenyse, atsiranda negrįžtamas šokas. Susiformuoja širdies ir kraujagyslių nepakankamumas su žlugimu, sunkūs kvėpavimo sutrikimai (plaučių edema). Proceso slopinimas, lėtas judesys, stuporo ir komos pavojus yra mirtinas. Bendras mirtingumas yra 60%, tarp 60-65 metų amžiaus pacientų jis siekia 80-90%. Didžiulių indų trombozė dažnai tampa tiesiogine mirtingumo priežastimi, gyvybiškai svarbių organų širdies priepuolis (inkstai, plaučiai, širdis).

Diagnostika

Hiperkalceminės krizės diagnozę nustato endokrinologas anamnezės pagrindu, klinikinių apraiškų vertinimas, instrumentinių kaulų audinių tyrimų rezultatai ir laboratoriniai tyrimai, nustatyti hiperkalcemiją. Pacientų istorija dažnai nustato hiperparatiroidizmą, kaulų navikai arba kaulų metastazė, gydymas lengvai absorbuotomis antacidinėmis medžiagomis, inkstų disfunkcija. Objektyvios diagnostikos metodai apima:

• Apskritai, biocheminis kraujo tyrimas. Pirmaisiais krizės etapais pastebimas vidutinio sunkumo leukocitozė, padidėjusi ESR ir vidutinio sunkumo normos chrominė anemija. Inkstų disfunkcija – padidinti baltymą, kreatininas, karbamidas.
• Kalcio tyrimai. Esant pirminės hiperkalcemijos skubios diagnozės nustatymui, atliekama Sulkovicho testas (drumstas mėginys, teigiamas rezultatas). Kalcio kraujo tyrimo rodikliai – daugiau nei 2,39 mmol/l. Remiantis papildomais tyrimais, nustatoma hipokalemija, hipomagnezemija ir hipofosfatemija.
• Densitometrija, radiografija. Nustatytas kaulų tankio sumažėjimas, pabaiga, vidutinės ir pagrindinės rankų falangos. Pabaiga falangai dažnai sužeista, nėriniai. Inkstų radiografija atskleidžia nefrokalkcinozės požymius (kalcifikacijos).
• Elektrocardiografija. EKG leidžia įvertinti hiperkalcemijos poveikį širdžiai. Apibūdina tachikardija, QT intervalas sutrumpintas, PR intervalas pratęstas.

Siekiant nustatyti krizės priežastį, atliekama diferencinė diagnozė – pirminis, antrinis ar tretinis hiperparatiroidizmas, vėžio liga, inkstų patologija. Pagrindinės ligos nustatymas yra būtinas, norint pasirinkti tinkamą gydymą. Esant rimtai būklei, kai žala krizės organams, jie skiriasi nuo ūmios inkstų ligos priepuolio, pankreatito ar skrandžio opos paūmėjimas, ūminė psichozė, pneumonija, plaučių edema, hipertenzinė krizė.

Hiperkalceminės krizės gydymas

Pacientai yra hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje ir reanimacija. Neatidėliotinos tvarkos renginių metu, cirkuliuojantis kraujo tūris. Kitas gydymo etapas – kalcio kiekio normalizavimas. Šie metodai yra naudojami eliminuoti hiperkalcemiją:

• Priverstinis diurezė. Procedūros leidžia padidinti kalcio išsiskyrimą per inkstus. Intraveniniu lašeliu įpurškiamas izotoninis natrio chlorido tirpalas, tada – furosemido tirpalas. Kalio kiekis stebimas visą gydymo ciklą.
• Kalcio prisirišimas prie plazmos. Naudojant inkstų darbą, naudojamas natrio citrato tirpalo arba natrio-kalio fosfato buferio į veną injekcijos metodas. Fosfatai jungiasi kalcio jonais, sumažinti jų koncentraciją.
• Kalcio kaulo fiksacija. Kalcitonino terapija – skydliaukės hormonas, kuris stimuliuoja kalcio perėjimą iš kraujo į kaulus. Šis gydymo būdas yra saugus pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu.
• Sumažėjusi kalcio absorbcija žarnyne. Siekiant sumažinti egzogeninę kalcio absorbciją ir pagerinti jo išsiskyrimą per inkstus, nustatomi gliukokortikoidai. Jie ypač veiksmingi perdozavus vitaminą D, daugybinė mieloma, sarkoidozė.
• PTH antagonisto terapija. Parathormono antagonisto pavyzdys yra antibiotikas mitramicinas. Vaistas yra toksiškas, todėl jo naudojimas endokrinologijoje yra ribotas.
• Dializė. Kalcio neturinčios dializės hemodializės procedūros yra dažnos. Speciali šio metodo indikacija – hiperkalceminė krizė, sudėtingas oligas ar anurija.
• NSAID terapija. Tais atvejais, kai, kai hiperkalcemiją sukelia kaulų rezorbcija, iš jų išskiriamas kalcio kiekis, rekomenduojama gydyti nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Jie blokuoja prostaglandinų gamybą – kaulų sunaikinimo tarpininkai.
• Chirurgija. Su adenoma, karcinoma ar parathoroidų liaukų hiperplazija. Atlikta naviko pašalinimas arba hiperplazinio liaukinio audinio rezekcija.

Prognozė ir prevencija

Hiperkalceminė krizė, prognostiškai palanki, kai nėra progresuojančios inkstų funkcijos sutrikimų, azotemija ir fosfatemija. Pagrindinės prevencinės priemonės – laiku diagnozuoti ir tinkamai gydyti hiperparatiroidizmą, onkologinės ligos, inkstų nepakankamumas. Asmenys, turintys rizikos, turi kontroliuoti kalcio suvartojimą – nenaudokite absorbuojančių antacidų, tik gydytojas nustato vitamino D dozę, tiazidiniai diuretikai, magnio ir ličio preparatai.