Hipotiroidinė koma

Hipotiroidinė koma – skubiai, labai sunki komplikuojama dekompensuota hipotirozė. Pradiniuose etapuose pasireiškia padidėjęs nuovargis, mieguistumas, apatija. Palaipsniui aušinantis galūnes, odos blanšavimas, apatinės galūnės edema. Sunkios būklės metu atsiranda kvėpavimo slopinimas, sąmonės netekimas, šlapinimasis sulaužytas, kraujospūdis mažėja. Diagnostikos metodai: klinikinių ir anamnezinių duomenų rinkimas, laboratoriniai tyrimai ir indų darbo bei širdies tyrimas. Gydymas apima skydliaukės terapiją, gyvybiškai svarbių kūno funkcijų atkūrimas.

• Priežastys dėl hipotiroidinės komos
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Simptomai hipotiroidinės komos
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Hipotiroidinės komos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Hipotiroidinė koma

Myxedema, ar hipotiroidas, koma (SCC) buvo pirmą kartą aprašyta 1879 m, ir aktyvus gydymo pradžia prasidėjo 1964 m. Nepaisant to, kad pastaraisiais dešimtmečiais intensyviai vystėsi endokrinologija, šios būklės gydymo sėkmę vis dar lemia diagnozės savalaikiškumas. TKS išsivysto kaip bet kokios rūšies hipotirozės komplikacija, bet vyksta daugiausia pacientams, kuriems yra pirminė liga. Epidemiologiniai duomenys yra nedaug. Remiantis tyrimais, vyko Europoje ir JAV, hipotiroidijos koma aptikta 0,1% sergantis, tarp kurių dominuoja vyresnio amžiaus moterys (vidutinio amžiaus – 73 metai). Maždaug pusėje jų pagrindinė diagnozė atliekama retrospektyviai – po stabilizavimo.

Priežastys dėl hipotiroidinės komos

Pagrindinis veiksnys kuriant komą yra nepakankamas, atidėtas hipotirozės gydymas – staigus dienos dozės sumažinimas arba skydliaukės vartojimo nutraukimas. Didelės rizikos grupės yra vyresnės nei 50 metų moterys, ir vyresni pacientas, kuo didesnė yra ligos dekompensacijos tikimybė. Sunkios skydliaukės nepakankamumo priežastys yra:

• Ūminės ligos. Miksedemos koma pasireiškia insultu, miokardo infarktas, infekcinės ligos, širdies nepakankamumas, pneumonija. Be to, komos būklę gali sukelti hipotermija, vidinis kraujavimas, kraujo netekimas tarp traumos, chirurgija.
• Metabolizmo sutrikimai. Kūno skydliaukės hormonų poreikis didėja kartu su hipoglikemija, hiponatremija, acidozė, hiperkalemia, hipoksija, hypercapnia. Pagyvenusiems žmonėms metabolinis sutrikimas gali pasireikšti esant stipriam stresui, gerti alkoholį.
• Vaistai. Pavojingiausias narkotikų vartojimas, silpnėjanti centrinės nervų sistemos funkcija. SCC sukelia ilgalaikis gydymas fenotiazinais, raminamieji produktai, barbitūratai, antihistamininiai vaistai, ličio preparatai, diuretikai ir beta adrenoblokatoriai.

Pathogenesis

Svarbiausias patogenezinis mechanizmas plėtojant SCC – ūminis skydliaukės hormonų trūkumas, kuris sukelia smegenų medžiagų apykaitos procesų ir hipoksijos sumažėjimą. Smegenų kraujotaka sulėtėja, sumažėja smegenų audinio deguonies ir gliukozės suvartojimas, angliavandenis yra sugadintas, lipidas, baltymų ir vandens-druskos metabolizmas. Atsiranda audinių patinimas, sukelia limfostas, skystis kaupiasi serozinėse ertmėse. Širdies ir kraujagyslių sistemos patologija – sirdis didėja, kraujo tūris mažėja, kraujo tėkmės greitis, bradikardija didėja.

Dėl hipotaleminių centrų funkcijų slopinimo, susilpnėja energijos apykaita ir pasikeičia periferinė kraujo apykaita. Autonominės nervų sistemos sutrikimai sukelia pokyčius vidaus organų darbe. Kvėpavimo funkcijos nepakankamumas padidėja, hypercapnia, smegenų patinimas, kas pasireiškia mieguistumu, soporas ir koma. Plaučių hipoventiliacija ir mažas atsparumas infekcijoms sukelia plaučių uždegimą. Papildomas toksinis poveikis centrinei nervų sistemai turi didelę anglies dioksido koncentraciją kraujyje.

Klasifikacija

Yra hipoteorizmo komos atsiradimo ir vystymosi galimybės. Pirmasis – komplikacija prasideda staiga, kartu su staigiu kraujo ir veninio spaudimo sumažėjimu, ūminis širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas. Kita, labiau paplitusi srauto forma – etapais: koma vystosi palaipsniui per kelias dienas ar net kelis mėnesius, simptomai didėja, nuo lengvo silpnumo iki sąmonės netekimo. Yra keturi SCC etapai:

1. Prekursorius. Mieguistumas didėja, bradikardija ir kraujagyslių hipotenzija, blogai koreguojama spaudimo preparatais. Kvėpavimas sulėtėja ir susilpnėja, padidėja hipotermija, patrauklumas, atsiranda spazmai.
2. Centrinės nervų sistemos funkcijų sulėtėjimas. Scena trunka nuo kelių valandų iki mėnesio ir ilgiau. Reakcija į šviesą sulėtėja, garso ir temperatūros pokyčiai, atsiranda stuporos būklė, gilus ir ilgas miegas.
3. Predkoma. Būklė trunka keletą valandų ar dienų. Periodiškai yra sąmonės būsena, pacientas atsibunda vis mažiau, dažnai patenka į gilų miegą. Pastebimas mokinių susiaurėjimas, spontaniniai retai judesiai, Neišvengiamas žarnyno ir šlapimo pūslės ištuštinimas.
4. Coma. Nuolatinis sąmonės praradimas. Nėra atsako į skausmą ir akinimo efektą, kūno temperatūra nukrenta, smegenų funkcija sutrikusi. Šis etapas dažnai yra negrįžtamas ir sukelia mirtį.

Simptomai hipotiroidinės komos

Ankstesniame SCC etape pacientai retai atkreipia dėmesį į pablogėjimą. Svarbiausi hipotirozės pasireiškimai tampa sunkesni: oda tampa sausa, plaukai išsiveržėja aktyviau, silpnumas didėja, patinimas aplink akis ir galūnių patinimas, šiek tiek sumažėjusi temperatūra. Kai pasireiškia hipotiroidinė koma, nustatoma pakenkta toleravimui prie šalčio, nuolatinė hipotermija nuo 35 iki 36 metų°C ankstyvosiose stadijose iki 26°Su ir žemiau gilios komos būklę. Jei pacientui yra bendra infekcija ar kita ūminė liga, temperatūra gali ilgai išlikti subfebrilo verčių lygiu. Daugumoje diagnozuojamų atvejų hipotermija yra pirmoji ir svarbiausia SCC ypatybė, o kūno temperatūros dinamika laikoma gydymo veiksmingumo priemone, naudojama prognozuoti išgyvenimą.

Kiti myxedemos komos simptomai – padidėjęs mieguistumas, apatija, paciento nenoras įsitraukti į pokalbį, emocinis nuskurdimas, depresijos refleksai. Nustatomas impulsų sumažinimas, kraujagyslių hipotenzija, lėtas kvėpavimas, labiausiai ryškios nutukusių moterų, nepakankamai išvystyti kvėpavimo raumenys. Pirmosiose komos stadijose yra galimas ūminis šlapimo susilaikymas, lėtinis ar ūminis žarnų obstrukcija, kraujavimas į skirtingas virškinamojo trakto dalis. Vėliau jie kartais patenka į priverstinę defekaciją ir šlapinimąsi. Be tinkamos terapijos padidėja hipoglikemija, hipotermija, hypercapnia, hipoksija, kraujagyslių ir raumenų hipotonija, kvėpavimas ir širdies susitraukimų dažnis. Gydymas deguonimi sukelia centrinės nervų sistemos gyvybinių dalių darbo pasikeitimą. Mirties priežastis yra kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas.

Komplikacijos

Ilgai diagnozuota hipotiroidinė koma gali būti sudėtinga dėl psichinių sutrikimų. Pacientai vysto mąstymo sutrikimus, haliucinacijos, asmenybės pokyčiai, ūminė psichozė, neurozė. Sunkios hipotireozės dekompensacijos būklė lydima kognityvinės sferos sumažėjimo – dėmesys blogėja, atmintis, intelektualiniai gebėjimai, orientacija į erdvę ir laiką. Retais atvejais susidaro ūminės psichinės būklės. Jie neturi specifinių savybių, imituoja paranoidinę ar afektinę psichozę. Tai apsunkina diagnozę ir prisideda prie klaidingos psichikos sutrikimo diagnozės.

Diagnostika

Tipiškoje klinikinėje charakteristikoje hipotiroidinės komos diagnozė nėra sudėtinga. Tačiau vėlyvoje stadijoje pacientų bendra būklė yra sunki, Visapusiškas tyrimas yra labai sunku atlikti. Pagrindinius duomenų rinkimo veiksmus atlieka endokrinologas. Atliekant pradinį paciento ar jo artimųjų tyrimą, apie SCC pateikiama prielaida, kuri turi būti atskirta nuo smegenų kraujotakos sutrikimo, mechaninis žarnyno obstrukcija, antinksčių nepakankamumas, apsinuodijimas. Visapusiškas tyrimas apima:

• Istorija. Kai kuriems pacientams patvirtinta hipotirozės diagnozė, eksponuota prieš 5 ar daugiau metų. Dažnai ligos istorijoje ar paciento atsakyme yra šeimos naštos, susijusios su endokrininėmis ligomis, radiojodo terapija, tiroidektomija, nepagrįstai nutraukiamas skydliaukės hormonų gydymas.
• Tikrinimas. Fizinis patikrinimas nustato periorbitalinę edemą, griežtas kojų patinimas, sausumas ir blyškumas (kartais cianozė) odos dangalas, hipotermija, lėtumas ir mieguistumas, sausgyslių refleksų sumažėjimas. Po tireiodektomijos ant kaklo randas gali būti aptiktas, neabeltus skydliaukės liaukos.
• Laboratorinė diagnostika. Bendra ir biocheminė kraujo ir šlapimo analizė, elektrolito lygio bandymas, hormonai, konkretūs skydliaukės pažeidimų žymekliai, miokardas, raumenys. Laboratorinių diagnostikos ženklų SCC apima: padidėjusi TSH koncentracija, mažas laisvo tiroksino ir trijodtironino kiekis, hipoksija, hypercapnia, anemija, leukopenija, hiponatremija, hipochloremija, hipoglikemija, padidėjęs kreatinino kiekis, kreatinkinazė, transaminazių ir lipidų.
• Širdies ir kraujagyslių funkcijos tyrimas. Pagal EKG rezultatus nustatoma sinusinė bradikardija, žema įtampa dantis, ST segmento depresija. Kraujospūdžio matavimas nuolat žemas ir žemas – nuo 90/60 mm. burnas. st. Impulsų dažnis – mažiau nei 60 smūgių per minutę.

Hipotiroidinės komos gydymas

Reikalingas intensyvus derinys visiems pacientams, nes yra potencialiai didelė mirties tikimybė. Gydytojai stengiasi kompensuoti kvėpavimo takus, širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija, hormonų atgavimas. Pacientų priežiūros schema yra tokia:

• Hormonų terapija. Nustatytas skydliaukės ir gliukokortikoidų derinys. Pastarosios yra atšauktos po, kaip pacientas atgauna sąmonę.
• Hipoglikemijos eliminacija. Padidėjęs cukraus kiekis kraujyje yra būtinas normaliai širdies raumens funkcijai, smegenų struktūros. Intraveninis gliukozės tirpalas yra skiriamas kartu su lygiagrečiu kraujo spaudimo ir šlapinimosi kontrole.
• Kvėpavimo nepakankamumo pašalinimas. Paciento kvėpavimas yra lėtas ir silpnas. Deguonies inhaliacijos terapija, dirbtiniai respiratoriai yra prijungti. Jei būklė pablogėja, narkotikai švirkščiami, kvėpavimo centrų ir kvėpavimo takų stimuliavimas.
• Širdies nepakankamumo pašalinimas. Rodomi hipertenzijos vaistai, suderinama su skydliaukės vaistais. Širdies gliukozidai skiriami širdies nepakankamumui.
• Hipotermijos eliminacija. Pacientai šildomi antklodėmis (be šildytuvų). Kai pasireiškia skydliaukės vaistų veikimas, temperatūra pakyla iki normalaus.
• Kraujo normalizavimas. Daugumai pacientų reikia užkirsti kelią anemijos vystymuisi. Atliekama kraujo perpylimas arba raudonųjų kraujo ląstelių masė.

Prognozė ir prevencija

Vėlyvojo laipsnio hipotiroido komą sunku gydyti. Prognozė yra palyginti palanki vidutinio amžiaus žmonėms, su ankstyvu medicinos pagalba, su tinkama avarijos ir gydymo veikla. Siekiant užkirsti kelią SCC vystymuisi, būtina griežtai laikytis hipotirozės gydymo taisyklių, Nedelsdami kreipkitės pagalbos iš endokrinologo, jei jaučiatės blogai, pašalinti susijusias sunkias ligas. Nepriklausomas skydliaukės hormonų vartojimo režimo atšaukimas ar pakeitimas, parengė gydytojas.