Inkstų vėžys

Inkstų vėžys sujungia histologiškai skirtingą piktybinę neoplastinę inkstų audinio transformaciją. Inkstų simptomai yra klinikiniai inkstų vėžio požymiai (skausmas, hematurija, naviko susidarymas) ir extrarenal (įprasta) apraiškas. Inkstų vėžio diagnozei reikalinga kruopšta medicininė priežiūra, laboratorija, ultragarsu, radiologinis, tomografija, šlapimo sistemos radioizotopų tyrimas. Inkstų vėžio atveju nurodoma radikali arba progresuojanti nefrektomija; imunoterapija, chemoterapija, tikslinė terapija.

• Inkstų vėžio priežastys
• Inkstų vėžio klasifikacija
• Inkstų vėžio simptomai
• Inkstų vėžio diagnostika
• Inkstų vėžio gydymas
• Inkstų vėžio prognozė

Inkstų vėžys

Inkstų vėžys yra 2-3% iš visų vėžio, ir suaugusiųjų urologija užima trečią vietą po prostatos vėžio ir šlapimo pūslės vėžio. 40-60 metų amžiaus pacientams nustatytas vyraujantis inkstų vėžys, vyrams, statistiškai 2-3 kartus dažniau, nei moterys. Pagal šiuolaikinius vaizdus, inkstų vėžys yra polietiologinė liga; jo vystymąsi gali sukelti įvairūs veiksniai ir poveikis: genetinis, hormonų, cheminės medžiagos, imunologinis, spindulys ir t. d.

Inkstų vėžio priežastys

Pagal šiuolaikinius duomenis, Kepenų vėžio atsiradimui įtakos turi keletas veiksnių. Pacientams, sergantiems inkstų ląstelių karcinoma, nustatyta tam tikros rūšies mutacija — 3 ir 11 chromosomų perkėlimas, taip pat galimybė paveldėti jautrumą naviko procesui (Hippel-Lindau liga). Visų piktybinių navikų augimo priežastis, įskaitant inkstų vėžį, nepakankama imuninė apsauga nuo naviko (įskaitant DNR remonto fermentus, anti-onogenai, natūralių žudikų ląstelės).

Tabako rūkymas, riebalų vartojimas, nekontroliuojami analgetikai, diuretikai ir hormoniniai vaistai žymiai padidina inkstų vėžio riziką. Lėtinis inkstų nepakankamumas ir reguliarus hemodializė gali sukelti inkstų vėžį, policistinė inkstų liga, nefrosklerozė, besivystančių ant diabeto, hipertenzija, inkstų akmenligė, lėtinis pielonefritas.

Inkstų vėžį gali sukelti cheminis poveikis organizmui (sąlyčio su kancerogenais — nitrozaminai, cikliniai angliavandeniliai, asbestas ir dr.), ir radiacija. Inkstų vėžys gali atsirasti po ankstesnio organų pažeidimo.

Inkstų vėžio klasifikacija

Morfologiniai inkstų vėžio variantai yra labai įvairūs, tai paaiškina kelių histologinių klasifikacijų buvimą. Pagal histologinę klasifikaciją, PSO, pagrindiniai piktybinių navikų tipai yra:

• Inkstų ląstelių navikai (aiški ląstelių karcinoma, vamzdinė karcinoma, meduliarinė karcinoma, papiliarinė karcinoma, granulių ląstelių karcinoma ir kt.)
• Nefrobiniai navikai (nefroblastoma arba Wilms navikas)
• Mezenkiminiai navikai (leiomyarkarkoma, angiosarkoma, rabdomiosarkoma, pluoštinė histiocitoma, osteosarkoma)
• Neuroendokrininiai navikai (karcinoidas, neuroblastoma)
• Bakterijų ląstelių navikai (choriokarcinoma)

Tarptautinė TNM klasifikacija 1997 m. yra dažnas įvairių rūšių inkstų vėžys (T — pirminio naviko dydžio; N – limfmazgių paplitimas; M – metastazės tiksliniuose organuose).

• T1 – naviko mazgas yra mažesnis nei 7 cm, lokalizacija apsiriboja inkstais
• T1a – naviko mazgo dydis iki 4 cm
• T1b – auglio vietos dydis nuo 4 iki 7 cm
• T2 – auglio vietoje daugiau kaip 7 cm, lokalizacija apsiriboja inkstais
• T3 – naviko mazgas sudygsta inkstų celiuliozės audinyje, antinksčių liauka, venose, tačiau invazija apsiriboja Gerotos fascijomis
• T3a – periferinių audinių ar antinksčių invazija Geroto fascijos ribose
• T3b – inkstų ar prastesnės vena cava daigumas po diafragma
• T3c – prastesnės vena cava daigumas virš diafragmos
• T4 – auglys išplito už inkstų kapsulės, pakenkdamas gretimoms struktūroms ir tiksliniams organams.

Pagal prieinamumą/metastazavusių mazgų nebuvimas inkstų vėžiu paprastai skiriasi etapais:

• N0 — limfmazgių požymiai nenustatomi
• N1 — inkstų vėžio metastazės, aptiktos viename regioniniame limfmazgyje
• N2 — inkstų vėžio metastazė keliuose regioniniuose limfmazgiuose

Pagal prieinamumą/yra nutolusi nuo tolimų inkstų vėžio metastazių:

• M0 — tolimų metastazių tiksliniuose organuose nėra
• M1 — aptinkamos tolimos metastazės, kaip taisyklė, plaučiuose, kepenys ar kaulai.

Inkstų vėžio simptomai

Inkstų vėžys, turintis nedidelį naviko dydį, gali būti besimptomis. Pacientų inkstų vėžio pasireiškimai yra įvairūs, tarp jų yra inkstų ir ekstrarenaliniai simptomai. Triadas yra inkstų vėžio požymiai: kraujo šlapime (hematurija), skausmas juosmens srityje ir apčiuopiamosios dalies nustatymas paveiktoje pusėje. Vienalaikis visų simptomų atsiradimas būdingas dideliems navikams, vykstant procesui; ankstesniais etapais vienas ar mažiau dažnai atskleidžia du ženklus.

Hematurija yra inkstų vėžio patognominis požymis, gali atsirasti vieną ar periodiškai ligos pradžioje. Hematurija inkstų vėžiu gali prasidėti netikėtai, neskausmingas, turint pakankamą bendrą gerovę, gali būti nereikšmingas (mikrohemurija) ir iš viso (bruto hematurija). Bruto hematurija atsiranda dėl kraujagyslių pažeidimo, kai naviko daigumas atsiranda inkstų parenchimoje, įspausti jį į intrarenalines venas. Šlapimo išskyrimas iš kirminų kraujo krešulių kartu su inkstų kolika. Sunkus hematurija su pažengusiu inkstų vėžiu gali sukelti anemiją, šlapimtakio obstrukcija, šlapimo pūslės tamponadas su kraujo krešuliais ir ūminiu šlapimo susilaikymu.

Vėlyvas skausmas yra vėlyvas inkstų vėžio požymis. Jie dėvi kvailas, kramtomasis pobūdis, kurį sukelia nervų galūnių suspaudimas vidinio naviko invazijos ir inkstų kapsulės tempimo metu. Inkstų vėžys yra apčiuopiamas daugiausia trečiojo ar ketvirtojo etapo metu, nelygus formavimas.

Tarp ekstremalių inkstų vėžio simptomų yra: paraneoplastinis sindromas (silpnumas, apetito praradimas ir svoris, prakaitavimas, temperatūros padidėjimas, hipertenzija), prastesnės vena cava suspaudimas (simptominė varikocelė, kojų patinimas, pilvo sienos venos venų išsiplėtimas, giliųjų venų apatinių galūnių trombozė), Stauffer sindromas (kepenų funkcijos sutrikimas).

Padidėjusi kūno temperatūra inkstų vėžiu, vertybių dažnai subfebrile, bet kartais – aukštas karščiavimas, gali svyruoti nuo normaliosios vertės iki padidėjusios. Ankstyvosiose inkstų vėžio stadijose hipertermiją sukelia organizmo imuninis atsakas į naviko antigenus, vėlai – nekrozės ir uždegimo procesai.

Keli inkstų vėžio klinikiniai simptomai gali būti auglio metastazių pasireiškimas aplinkiniuose audiniuose ir įvairiuose organuose. Gali pasireikšti inkstų vėžio metastazių požymiai: kosulys, hemoptysis (su plaučių pažeidimu), skausmo sindromas, patologiniai lūžiai (su kaulų metastazėmis), stiprus galvos skausmas, padidėję neurologiniai simptomai, nuolatinis neuralgija ir radikulitas (smegenų pažeidimas), gelta (su kepenų metastazėmis). Inkstų vėžys vaikams (Wilmso liga) pasireiškia organų dydžio padidėjimas, padidėjęs nuovargis, plonumas, taip pat įvairaus pobūdžio skausmai.

Inkstų vėžio diagnostika

Klinikiniai tyrimai naudojami diagnozuojant inkstų vėžį, laboratorija, ultragarsu, radiologinių ir radioizotopų tyrimus. Urologo atliekamas inkstų vėžio tyrimas apima anamnezę, bendrasis patikrinimas, palpacija ir mušamieji (simptomas Pasternatskiy). Remiantis klinikinio tyrimo rezultatais, kraujo ir šlapimo laboratorinė diagnostika (bendrosios ir biocheminės analizės, citologinis tyrimas).

Kepenų vėžiu nustatomi kraujo ir šlapimo laboratorinių parametrų pokyčiai: anemija, padidėjo ESR, antrinė eritrocitozė, proteinurija ir leukociturija, hiperkalcemija, fermentinių pokyčių (padidėjo šarminės fosfatazės sekrecija, laktato dehidrogenazė). Padidėjęs auglys išskiria įvairias biologiškai aktyvias medžiagas (prostaglandinai, tromboksanai, aktyvi vitamino D forma), hormonų (reninas, parathormono, insulino, HCG).

Jei įtariamas inkstų vėžys, atliekamas instrumentinis tyrimas: Ultragarso inkstai ir pilvo organai, radionuklidų skenavimas, rentgeno urografija, inkstų angiografija, KT inkstų ir MRT nuskaitymas. Būtina ištirti krūtinę ir kaulus, kad būtų aptikta inkstų vėžio metastazė į dubens plaučius ir kaulus.

Ypač svarbu pradiniame inkstų vėžio diagnozavimo etape yra ultragarsu, kuris, kai yra navikas, atskleidžia kūno kontūrų deformaciją, echo pažeidimas dėl nekrozės zonų ir kraujavimų, staigus ultragarso įsisavinimas pačiam navikui. Kontroliuojant ultragarsu, atliekama uždara perkutaninė inkstų biopsija, skirta surinkti naviko medžiagą morfologiniam tyrimui.

Radionuklidų nuskaitymas ir nefroskintigrafija gali aptikti židinio pokyčius, būdingas inkstų vėžiui. Dėl skirtingos normalaus inkstų parenchimos ir naviko audinio gama dalelių absorbcijos atsiranda dalinis inkstų audinio atvaizdo defektas arba jo pilnas nebuvimas viso pažeidimo metu.

Ekskrecijos urografija ir inkstų angiografija atliekama paskutiniame inkstų vėžio diagnozavimo etape. Vėžio pažeidimo požymiai, susiję su inkstų parenhyma, yra padidėjęs inkstų dydis, jos kontūrų deformacija, krūtinės ir dubens užpildymo defektas, viršutinis šlapimtakio nuokrypis; pagal inkstų angiogramą — didėja pagrindinės inkstų arterijos skersmuo ir poslinkis, atsitiktinis naviko audinio perteklius, naviko šešėlio heterogeniškumas jo nekrozės metu. Inkstų vėžio angiografija padeda atskirti tikrą naviką nuo cista, atskleisti nedidelį naviko žievės sluoksnį, gretimų organų ir antrojo inkstų metastazių buvimas, naviko trombas inkstų venoje.

Rentgeno spindulių CT arba MRI su kontrasto pagerinimu gali aptikti inkstų vėžį ne daugiau kaip 2 cm, nustatyti jos struktūrą ir lokalizaciją, parenchimos daigumo gylis, perirenalinio pluošto infiltracija, naviko trombozė ir vena cava. Jei yra simptomų, atliekamas pilvo CT tyrimas, retroperitoninė erdvė, kaulai, plaučius ir smegenis, siekiant nustatyti regionines ir tolimas inkstų vėžio metastazes. Inkstų vėžys išskiria vienišas inkstų cistas, šlapimtakis, hidronefrozė, inkstų akmenligė, inkstų abscesas ir tuberkuliozė, su antinksčių navikais ir neorganiniais retroperitoniniais navikais.

Inkstų vėžio gydymas

Chirurginis gydymas yra pagrindinis ir efektyviausias metodas daugumai inkstų vėžio atvejų, jis naudojamas net regioninėms ir tolimoms metastazėms ir leidžia padidinti pacientų išgyvenimo laiką ir gyvenimo kokybę. Vėžys pašalina inkstus (radikali ir pažengusi nefrektomija) ir inkstų rezekcija. Gydymo metodo pasirinkimą lemia inkstų vėžio galimybė, naviko dydis ir vieta, pacientų išgyvenimo.

Inkstų rezekcija atliekama siekiant išsaugoti organą pacientams, sergantiems vietine vėžio forma, ir kai naviko dydis yra mažesnis nei 4 cm: vienas inkstas, dvišalį naviko procesą, antrosios inkstų funkcijos sutrikimas. Inkstų rezekcijos metu atliekamas operacinės žaizdos kraštų audinių intraoperacinis histologinis tyrimas, siekiant nustatyti naviko invazijos gylį. Po rezekcijos yra didesnė vietinio inkstų vėžio pasikartojimo rizika.

Radikali nefektomija yra visuose inkstų vėžio etapuose pasirenkamas metodas. Radikaliai nefrektomija apima chirurginį vieno inkstų bloko ir visų netoliese esančių formacijų išskyrimą: perirenalinis riebalinis audinys, inkstų fascija, antinksčių ir regioninių limfmazgių. Antinksčių pašalinimas atliekamas auglio vietoje viršutiniame inkstų polyje arba jame aptinkami patologiniai pokyčiai. Limfadenektomija su histologiniu tolimų mazgų tyrimu padeda nustatyti inkstų vėžio stadiją ir nustatyti jos prognozę. Jei nėra inkstų vėžio metastazių limfmazgiuose (pagal ultragarsą, CT) limfadenektomija negali būti atliekama. Radikaliame nefrektomijoje vienai inkstai gydyti reikia hemodializės ir vėlesnio inkstų transplantacijos.

Išplečiant nefrektomiją, išskiriamas naviko audinys, išplėsti į aplinkinius organus. Kai navikas auga į inkstų ar prastesnės vena cava lumenį, atliekama trombektomija; kai paveikiamas kraujagyslių sienelės navikas, atliekamas prastesnės vena cava krašto rezekcija. Pažangaus inkstų vėžio atveju, išskyrus nefrektomiją, privaloma chirurginė metastazių rezekcija kituose organuose, limfadenektomija.

Auglio arterinis chemoembolizavimas gali būti atliekamas kaip priešoperacinis preparatas, siekiant sumažinti kraujo netekimą nefrektomijoje, kaip paliatyvus būdas gydyti inkstų vėžį neveikiančiais pacientais arba sustabdyti kraujavimą masine hematurija. Kaip papildoma chirurgija (ir neveiksmingiems pacientams — pagrindinis) inkstų vėžio gydymui naudojami konservatyvūs metodai: imunochemoterapija, chemoterapija, tikslinė terapija.

Imunoterapija yra paskirta skatinti priešnavikinį imunitetą pažengusiame ir pasikartojančiame inkstų vėžyje. Paprastai naudojama interleukino-2 arba alfa-interferono monoterapija, taip pat imunoterapija su šiais vaistais, kuris leidžia dalinai atsistatyti naviko (maždaug 20% atvejais), ilgas visiškas atsisakymas (6 % atvejais) pacientams, sergantiems inkstų vėžiu. Imunoterapijos veiksmingumas priklauso nuo inkstų vėžio histotipo: ji yra didesnė skaidriame ir mišriame vėžyje ir labai mažai sarkomoidinių navikų. Imunoterapija yra neveiksminga inkstų vėžio metastazėms į smegenis.

Tikslinis inkstų vėžio gydymas sorafenibu, sunitinibo, sutent, Avastin, Nexavar leidžia blokuoti auglio kraujagyslių endotelio augimo faktorių (VEGF), sukelti angiogenezę, kraujo tiekimas ir auglio audinių augimas. Imunoterapiją ir tikslinę pažangiosios inkstų vėžio gydymą galima nustatyti prieš arba po nefrektomijos ir metastazių rezekcijos, priklausomai nuo sunkumų pašalinti naviką ir bendrą paciento sveikatą.

Chemoterapija (vinblastino preparatai, 5-fluorouracilas) su metastazavusiu ir pasikartojančiu inkstų vėžiu, gaunami minimalūs rezultatai dėl atsparumo kryžmėms, paprastai atliekamas kartu su imunoterapija. Radiacinė terapija inkstų vėžio gydymui neduoda norimo poveikio, naudojami tik metastazėms kitose įstaigose. Su pažengusiu inkstų vėžiu su aplinkinių struktūrų daigumu, didelių metastazių retroperitoninės limfmazgiuose, tolimos metastazės į plaučius ir kaulus yra tik paliatyvus ar simptominis gydymas.

Inkstų vėžio prognozė

Po inkstų vėžio gydymo, yra reguliariai stebimas ir tiriamas onkologas. Inkstų vėžio prognozę daugiausia lemia naviko proceso etapas. Esant ankstyvam auglio ir inkstų vėžio metastazių nustatymui, galime tikėtis, kad gydymas bus palankus: 5 metų pacientų, sergančių T1 stadija inkstų vėžiu, išgyvenamumas po nefrektomijos yra 80-90 metų% , T2 40-50 etape%, T3-T4 stadijoje prognozė yra labai prasta – 5-20%.

Inkstų vėžio prevencija yra laikytis sveiko gyvenimo būdo, mesti blogus įpročius, laiku gydyti urologines ir kitas ligas.