Insultas
Insultas — ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas, todėl nuolatinis židininis smegenų pažeidimas. Gali būti išeminė ar hemoraginė. Dažniausias insultas pasireiškia staigiu galūnių silpnumu pagal hemitipą, veido asimetrija, sąmonės sutrikimas, kalbos ir regėjimo sutrikimas, galvos svaigimas, ataksija. Galima diagnozuoti insultą, pagrįstą klinikinių duomenų deriniu, laboratorija, tomografijos ir kraujagyslių tyrimai. Gydymas yra išlaikyti gyvybines kūno funkcijas, širdies korekcija, kvėpavimo ir medžiagų apykaitos sutrikimai, anti smegenų edema, specifinis patogenezinis, neuroprotektyvinis ir simptominis gydymas, komplikacijų prevencija.
- Insulto priežastys
- Insulto klasifikacija
- Insulto simptomai
- Insulto diagnozė
- Insulto gydymas
- Prognozė ir insulto prevencija
Insultas
Insultas — ūminė kraujagyslių katastrofa, atsiradusi dėl kraujagyslių ligų ar smegenų kraujagyslių anomalijų. Rusijoje šis skaičius pasieks 3 atvejus 1 tūkst. gyventojai. Stroke sudarė 23,5% bendras mirtingumas Rusijoje ir beveik 40% mirtingumas nuo kraujotakos sistemos ligų. Iki 80% insulto pacientai turi nuolatinių neurologinių sutrikimų, sukelia negalia. Apie ketvirtadalį šių atvejų yra gilios negalios, kai prarandama savikontrolė. Šiuo atžvilgiu svarbiausios sveikatos priežiūros sistemos užduotys yra laiku teikiamos tinkamos skubios medicinos pagalbos insultas ir visiškas reabilitavimas, klinikinė neurologija ir neurochirurgija.
Yra 2 pagrindiniai insulto tipai: išeminė ir hemoraginė. Jie turi iš esmės kitokį vystymosi mechanizmą ir reikalauja radikaliai skirtingo požiūrio į gydymą. Išeminis ir hemoraginis insultas yra atitinkamai 80% ir 20% iš visų smūgių rinkinio. Išeminis insultas (smegenų infarktas) dėl sutrikusių smegenų arterijų, dėl kurio pasireiškia ilgalaikė išemija ir negrįžtami smegenų audinio pokyčiai kraujotakos zonoje paveiktoje arterijoje. Hemoraginis insultas yra patologiškas (atraumatic) smegenų kraujagyslių plyšimas su smegenų audinio hemoragija. Ischeminis insultas dažniau pasitaiko vyresniems nei 55-60 metų žmonėms, ir hemoraginis yra būdingas jaunesniems gyventojams (daugiau nei 45-55 metai).
Insulto priežastys
Svarbiausi insulto pasireiškimo veiksniai yra arterinė hipertenzija, Išeminė širdies liga ir aterosklerozė. Padėti vystytis abiejų insulto rūšių netinkamai mitybai, dislipidemija, nikotino priklausomybė, alkoholizmas, ūminis stresas, adinamija, geriant kontraceptikus. Tokiu atveju maitinimo gedimas, dislipidemija, hipertenzija ir adinamija neturi lyties skirtumų. Rizikos veiksnys, vyksta daugiausia moterims, geresnis nutukimas, vyrams — alkoholizmas. Padidėja insulto rizika tiems asmenims, Anksčiau gimdyviai patyrė kraujagyslių katastrofą.
Išeminis insultas išsivysto dėl to, kad kraujas praeina per vieną kraujagyslę, tiekiančią smegenis. Ir tai yra ne tik intrakranijinis, bet ir apie ekstrakranialinius indus. Pavyzdžiui, Sąnarių arterijų okliuzija sukelia apie 30% išeminio insulto atvejai. Kraujagyslių spazmas ar tromboembolija gali būti smegenų kraujo tiekimo staigumo pablogėjimo priežastis. Tromboembolija pasireiškia širdies ligomis: po miokardo infarkto, su prieširdžių virpėjimu, Valvuliniai įgimtos širdies defektai (Pavyzdžiui, su reumatu). Kraujo krešuliai, suformuoti širdies ertmėje, yra pernešti į smegenų kraujagysles, dėl jų užsikimšimo. Embolija gali būti aterosklerozinės plokštelės, atsiskyrusios nuo kraujagyslių sienelės, dalis, kuris patenka į mažesnį smegenų indą, veda prie jo visiškai okliuzijos.
Hemoraginio insulto atsiradimas daugiausia susijęs su difuzine ar izoliuotos smegenų kraujagyslių liga, dėl kurio kraujagyslių siena praranda savo elastingumą ir tampa plonesnis. Tokios kraujagyslių ligos yra: smegenų aterosklerozė, sisteminis vaskulitas ir kolagenozė (Wegenero granulomatozė, Kieta valiuta, periarteritas nodosa, hemoraginis vaskulitas), kraujagyslių amiloidozė, angiitas kokainu ir kt. priklausomybės tipai. Kraujavimas gali atsirasti dėl nenormalaus vystymosi su smegenų arterioveniniu anomaliu. Kraujagyslių sienelės pokyčiai ir elastingumo praradimas dažnai sukelia aneurizmos susidarymą — arterijos sienelė išsipūtusi. Aneurizmos srityje indo sienelė yra labai plona ir lengvai perlaista. Kraujospūdis didėja, kad sugedo. Retais atvejais hemoraginis insultas yra susijęs su kraujo krešulių sutrikimu hematologinių ligų atvejais (hemofilija, trombocitopenija) arba netinkamas antikoaguliantas ir fibrinolitinis terapija.
Insulto klasifikacija
Stroke yra padalinta į dvi dideles grupes: išeminė ir hemoraginė. Priklausomai nuo etiologijos, pirmasis gali būti kardiotambolinis (užkimšimas, kurį sukelia kraujo krešulys širdyje), aterotrombozė (oklūzija, kurią sukelia aterosklerozinės plokštelės elementai) ir hemodinamika (sukeltos kraujagyslių spazmai). Be to, skleisti lacunar smegenų infarktą, dėl mažo kalibro smegenų arterijos okliuzijos, ir smulkusis insultas su visišku neurologinių simptomų regresijos laikotarpiu iki 21 dienos nuo kraujagyslių katastrofos momento.
Hemoraginis insultas klasifikuojamas kaip parenchiminė kraujavimas (kraujavimas į smegenų medžiagą), subarachnoidinė kraujavimas (kraujavimas į subarachnoidinę erdvę smegenų membranose), smegenų kraujavimas ir mišinys (parenchiminis skilvelis, subarachnoid-parenchymal). Sunkiausias kursas yra hemoraginis insultas su kraujo proveržis į skilvelius.
Per insultą yra keli etapai: ūmus laikotarpis (pirmąsias 3-5 dienas.), ūmus laikotarpis (pirmas mėnuo), atsigavimo laikotarpis: anksti — iki 6 mėnesių. ir vėlai — nuo 6 iki 24 mėnesių. Neurologiniai simptomai, negrįžta 24 mėnesius. nuo insulto pradžios liko (tvirtai laikomi). Jei insulto simptomai visiškai išnyksta per 24 valandas nuo klinikinių apraiškų pradžios, tai nėra smūgis, bet apie trumpalaikį smegenų cirkuliacijos pažeidimą (trumpalaikis išeminis priepuolis arba hipertenzija cerebralinė krizė).
Insulto simptomai
Insulto klinika susideda iš smegenų, meningeal (apvalkalas) ir fokusavimo simptomai. Yra būdingas ūminis pasireiškimas ir greita klinikos progresija. Paprastai išeminis insultas yra lėtesnis, negu hemoraginis. Nuo pat ligos atsiradimo dėmesio centre atsiranda dėmesio centre, smegenų simptomai, kaip taisyklė, lengvas ar vidutinio sunkumo, meningeal — dažnai nėra. Hemoraginis insultas vystosi sparčiau, debiuoja smegenų apraiškas, atsižvelgiant į tai, kad fokaliniai simptomai pasirodo ir palaipsniui didėja. Subarachnoidinio kraujavimo atveju būdingas meningealio sindromas.
Smegenų simptomai yra galvos skausmas, vėmimas ir pykinimas, sąmonės sutrikimas (stuporas, spoor, koma). Apie 1 iš 10 pacientų, sergančių hemoraginiu insultu, yra epifhorizmas. Smegenų edemos padidėjimas arba kraujo kiekis, išliekantis hemoraginio insulto metu, sukelia sunkią intrakranijinę hipertenziją, masinio poveikio ir gresia dislokacijos sindromo vystymasis su smegenų kamieno suspaudimu.
Židinio parodymai priklauso nuo insulto vietos. Su miokardo arterijų smegenų insultu, atsiranda centrinė hemiparezė/hemiplegija — nuosmukis/vienos kūno pusės pabaigoje prarandama raumenų jėga, kartu padidėjęs raumenų tonusas ir patologinių pėdos ženklų išvaizda. Ipsilateralinės galūnėse pusė veido išryškėja veido raumenų paresis, tai, kas pasireiškia nelygiu veidu, nuleidę burnos kampą, išlyginti nasolabial raukšles, logoftalmas; bandydamas šypsosi ar pakelti antakius, paveikta veido pusė atsilieka nuo sveiko arba lieka visiškai judanti. Šie variklio pokyčiai atsiranda galūnėse ir pusėje kontralateralinio šoninio pažeidimo veido. Tos pačios galūnės mažėja/jautrumas išnyksta. Galima homoniminė hemianopsija — praranda tą pačią pusę abiejų akių regėjimo laukų. Kai kuriais atvejais pastebimos fotopsijos ir regos haliucinacijos. Afazija dažnai stebima, apraksija, mažesnė kritika, regos agnosija.
Pasireiškus insultui vertebrobasilario baseine, pastebimas galvos svaigimas, vestibulinė ataksija, diplopija, regos lauko defektai, disartrija, smegenėlinė ataksija, klausos praradimas, akomotoriniai sutrikimai, disfagija. Kintami sindromai pasitaiko gana dažnai — ipsilateralinio insulto ir galvos smegenų nervų periferinės parencijos ir centrinės hemiparezės kontralaterijos derinys. Lakūninio insulto atveju hemiparezę ar hemihistesiją galima stebėti atskirai.
Insulto diagnozė
Diferencinė insulto diagnozė
Pagrindinis diagnostikos uždavinys yra insulto diferenciacija nuo kitų ligų, kurie gali turėti panašių simptomų. Nutraukus uždarytos galvos traumos, nėra trauminės istorijos ir išorinės žalos. Miokardo infarktas su sąmonės netekimu taip pat atsiranda staiga, kaip smūgis, tačiau nėra židinio ir smegenų simptomų, būdinga hipotenzija. Insultas, pasireiškianti sąmonės ir epipristumo praradimu, gali būti klaidinga dėl epilepsijos. Neurologinis deficitas kalba dėl insulto, auga po paroksizmo, epipripų trūkumas istorijoje.
Iš pirmo žvilgsnio toksinė encefalopatija su ūmine intoksikacija yra panaši į insultą (apsinuodijimas anglies monoksidu, kepenų nepakankamumas, hyper ir hipoglikeminė koma, uremija). Jų skiriamasis požymis yra nepakankamas ar silpnas židinių simptomų pasireiškimas, dažnai polineuropatijos buvimas, kraujo biocheminės sudėties pokytis, atitinkantis apsinuodijimo pobūdį. Stroke panašūs apraiškos gali pasireikšti kraujavimas į smegenų auglį. Jei nėra vėžio istorijos, kliniškai neįmanoma tai atskirti nuo hemoraginio insulto. Intensyvus galvos skausmas, meningealiniai simptomai, pykinimas ir vėmimas su meningitu gali būti panašus į subarachnoidinį kraujavimą. Jo naudai gali reikšti, kad nėra sunkios hipertermijos. Panašus į subarachnoidinę kraujavimą, gali pasireikšti migrenos paroksizmas, tačiau jis tęsiasi be apvalkalo simptomų.
Išeminio ir hemoraginio insulto difdiagnostika
Kitas diferencinės diagnostikos etapas po diagnozės nustatymo yra insulto tipo nustatymas, kuri yra itin svarbi diferencijuotam gydymui. Klasikinėje versijoje, išeminis insultas būdingas laipsnišku progresavimu be atidėjimo trikdymo, ir hemoraginis — prisitaikanti plėtra su ankstyvo sąmonės sutrikimo atsiradimu. Tačiau kai kuriais atvejais išeminis insultas gali atsirasti netipiškai. Todėl diagnozės metu turėtų būti remiamasi įvairiais požymiais, liudijantis vienam ar kitam insulto tipui.
Taip, Dėl hemoraginio insulto labiau būdinga hipertenzija su hipertenzinėmis krizėmis, ir išeminė — aritmija, vožtuvo defektas, miokardo infarktas. Svarbus ir paciento amžius. Klinikinės apysakos pasireiškimas miego ar poilsio metu rodo išeminį insultą, už hemoraginę naudą — pradėti aktyviojo darbo laikotarpiu. Išeminis insultas dažniausiai atsiranda dėl įprasto kraujospūdžio fono, pagrindinis neurologinis deficitas, gana dažnai pastebima aritmija, širdies tonų kurtys. Hemoraginis insultas, kaip taisyklė, debiutas su padidėjusiu kraujo spaudimu su smegenų simptomais, dažnai yra išreikštas smegenų sindromas ir autonominės apraiškos, toliau būdingas kamieninių simptomų pridėjimas.
Instrumentinė insulto diagnozė
Klinikinė diagnozė leidžia neurologui nustatyti baseiną, kurioje įvyko kraujagyslių katastrofa, lokalizuoti smegenų insultą, apibrėžti jo charakterį (ischeminis/hemoraginis). Tačiau klinikinio diferencijavimo tipo insultas yra 15-20% bylos yra klaidingos. Tikslesnė diagnozė leidžia atlikti instrumentinius tyrimus. Geriausias yra skubus smegenų MR arba KT tyrimas. Tomografija leidžia tiksliai nustatyti smūgio tipą, paaiškinkite hematomos ar išeminio fokusavimo vietą ir dydį, įvertinti smegenų patinimą ir jo struktūrų išstūmimą, aptikti subarachnoidinius kraujavimus ar kraujo proveržius į skilvelius, diagnozuoti stenozę, smegenų indų okliuzija ir aneurizma.
Kadangi ne visada įmanoma skubiai atlikti neuroizdainą, prisitaikyti prie juosmens punkto. Pre-hold Echo EG nustatyti/medianinių struktūrų pašalinimas. Nutraukimas yra kontraindikacija juosmens punkcijai, tokiais atvejais grasindamas dislokacijos sindromo vystymąsi. Gali būti reikalinga skylė, kai klinikiniai duomenys kalba apie subarachnoidinę kraujavimą, ir tomografiniai metodai neaptinka kraujo kaupimosi subarachnoidinėje erdvėje. Su išeminiu insultu, CSF slėgis yra normalus arba šiek tiek padidėjęs, cerebrospinalinio skysčio tyrimas neatskleidžia reikšmingų pokyčių, gali būti nustatytas nedidelis baltymų ir limfocitozės padidėjimas, kai kuriais atvejais — mažas kraujo kiekis. Esant hemoraginiam insultui, pastebimas alkoholio koncentracijos padidėjimas, kruvinoji skonio spalva, žymiai padidėjo baltymų koncentracija; pradiniame etape nustatomi nepakitę eritrocitai, vėliau — ksantochromas.
USDG ekstrakranialinių kraujagyslių ir transcranialų USDG suteikia galimybę diagnozuoti angiospasmę ir okliuziją, nustatyti stenozės laipsnį ir įvertinti uždegimo cirkuliaciją. Siekiant išsiaiškinti trombolizinio gydymo galimybes, reikia skubios angiografijos, ir diagnozuoti aneurizmus. MRG angiografija arba smegenų indų CT yra pageidautina. Siekiant nustatyti insulto EKG priežastis, Echokardiografija, CBC su trombocitų skaičiumi, koagulograma, biocheminis kraujo tyrimas (t. h. cukraus kiekis kraujyje), šlapimo tyrimas, kraujo dujų analizė.
Insulto gydymas
Manoma, kad optimalios hospitalizacijos ir gydymo pradžios sąlygos yra pirmosios 3 valandos nuo klinikinių apraiškų debiutavo. Gydymas ūminiu laikotarpiu atliekamas specializuotų neurologinių skyrių intensyvios priežiūros skyriuose, tada pacientas yra perkeltas į ankstyvąją reabilitacijos padalinį. Prieš nustatant insulto tipą, atliekamas pagrindinis nediferencijuotas gydymas, atlikusi tikslią diagnozę — specializuotas gydymas, ir tada ilgą reabilitaciją.
Nediferencijuotas insulto gydymas apima kvėpavimo funkcijos koregavimą pulso oksimetrijos stebėjimu, kraujospūdžio normalizavimas ir širdies veikla, kasdien stebint EKG ir kraujospūdį (kartu su kardiologu), homeostazinių rodiklių reguliavimas (elektrolitų ir kraujo pH, gliukozės lygis), galvos smegenų edema (osmodiuretikai, kortikosteroidai, hiperventiliacija, barbiturato koma, smegenų hipotermija, dekuperacinis kaukolės trepanacija, išorinio skilvelio drenažas).
Vykdoma simptominė terapija, kuris gali sudaryti hipotermines medžiagas (paracetamolis, naproksenas, diklofenakas), prieštraukuliniai preparatai (diazepamas, lorazepamas, valproatai, natrio tiopentalas, heksenas), antiemetic drugs (metoklopramidas, perphenazinas). Kai psichomotorinė maišymas rodo magnio sulfatą, haloperidolis, barbitūratai. Pagrindinė insulto terapija taip pat apima neuroprotektyvinę terapiją (tiotriazolinas, piracetamas, cholinas alfosceratas, glicinas) ir komplikacijų prevencija: aspiracinė pneumonija, kvėpavimo distreso sindromas, pragulos, uroinfekcija (cistitas, pyelonefritas), TELA, tromboflebitas, streso opos.
Diferencialinis insulto gydymas Atitinka jos patogeniškumo mechanizmus. Išeminio insulto atveju pagrindinis yra greitas kraujo srauto atstatymas ischeminėje zonoje. Šiuo tikslu medicininė ir intraarterinė trombolizė naudojama naudojant audinio plazminogeno aktyvatorių (rt-PA), mechaninis trombolizinis gydymas (ultragarsinis trombų sunaikinimas, trombų aspiracija pagal tomografinę kontrolę). Su įrodytu kardioemboliniu insultu atliekamas antikoaguliantinis gydymas heparinu arba nadroparinu. Jei nerekomenduojama arba trombolizė negali būti atlikta, antitrombocitiniai vaistai (acetilsalicilo prie to). Tuo pačiu metu naudojami vazoaktyvieji agentai (vinpocetinas, nicergolinas).
Geriamųjų hemoraginio insulto gydymo prioritetas — sustabdyti kraujavimą. Hemostazinis gydymas gali būti atliekamas su kalcio papildais, vikasolomas, aminokaprozinis to-that, etamsilatas, aprotininas. Kartu su neurochirurgu priimamas sprendimas dėl chirurginio gydymo galimybių. Chirurginės taktikos pasirinkimas priklauso nuo hematomos vietos ir dydžio, taip pat paciento būklę. Galimas stereotaksinis hematomos aspiracija arba jo atvira pašalinimas, trepinant kaukolę.
Reabilitacija atliekamas reguliariais nootropinio gydymo kursais (nicergolinas, piritinolis, piracetamas, Ginkmedžio biloba ir tt.), Pratimai terapija ir mechanoterapija, refleksologija, elektromo stimuliavimas, masažas, fizioterapija. Dažnai pacientai turi atstatyti motorinius įgūdžius ir išmokti savęs rūpintis. Jei reikia, psichiatrijos specialistai ir psichologai vykdo psichologinį koregavimą. Kalbos sutrikimų korekciją atlieka logopedas.
Prognozė ir insulto prevencija
Mirtingas pirmojo mėnesio išgyvenamumas su išeminiu insultu svyruoja nuo 15 iki 25%, su hemoraginiu insultu — nuo 40 iki 60%. Jo pagrindinės priežastys yra smegenų edema ir dislokacija, komplikacijų raida (TELA, ūmus širdies nepakankamumas, pneumonija). Didžiausia neurologinio deficito regresija pasireiškia per pirmuosius 3 mėnesius. insultas. Dažnai rankoje yra blogesnis judėjimo atstatymas, nei kojoje. Prarastų funkcijų atstatymo laipsnis priklauso nuo insulto tipo ir sunkumo, medicininės priežiūros tikslumas ir tinkamumas, amžius, susijusios ligos. Po vienerių metų nuo insulto momento tolesnio atsigavimo tikimybė yra minimali, po tokio ilgo laikotarpio gali atsirasti tik afazija.
Pirminis insulto prevencijos būdas yra sveikas maistas, kurio minimalus kiekis — gyvūnų riebalai ir druska, aktyvus gyvenimo būdas, subalansuotas ir ramus pobūdis, išvengti ūminių stresinių situacijų, nėra blogų įpročių. Prevencija yra pirminė, taip ir pakartotinis insultas prisideda prie veiksmingo širdies ir kraujagyslių patologijos gydymo (kraujospūdžio korekcija, CHD terapija ir t. n.), dislipidemija (statinų vartojimas), antsvorio mažinimas. Kai kuriais atvejais insulto profilaktika yra chirurgija — karotinės endarterektomijos, stuburo arterijos rekonstrukcija, išorinės intrakraniosios anastomozės formavimas, chirurginis AVM gydymas.