Invazinė plaučių aspergiliozė

Invazinė plaučių aspergiliozė – Aspergillus genties pelėsių grybelių pažeidimai kvėpavimo organams, kuri būdinga infekcijos paplitimui per epitelio barjerą ir angioinvasiją. Liga tęsiasi priklausomai nuo stipraus antibiotikams atsparios plaučių uždegimo, kai temperatūra pakyla daug, kosulys, hemoptysis ir krūtinės skausmas. Diagnozė pagrįsta biopsijos medžiagos histologiniu tyrimu, bronchoskopiniai duomenys, Plaučių CT, aptikti aspergilius laboratoriniais metodais skreplio ir (arba) praplovimo skystis. Gydymas apima priešgrybelinius vaistus, imunomoduliatoriai, paveiktų audinių chirurginė rezekcija.

• Invazinės plaučių aspergiliozės priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Invazinės plaučių aspergiliozės simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Invazinės plaučių aspergiliozės gydymas
• Prognozė ir prevencija

Invazinė plaučių aspergiliozė

Invazinė plaučių aspergiliozė paprastai atsiranda asmenims, turintiems sunkų imuninį sutrikimą, yra ūminė ar lėtinė. Per pastaruosius 20 metų šia mikozės forma pasireiškė nuolat didėjanti tendencija. Diagnozuotų atvejų skaičius šiuo laikotarpiu padidėjo maždaug 15%. Kalbant apie vystymosi paplitimą, invazinė aspergiliozė yra pirmoji tarp visų agresyvių mikozicinių plaučių pažeidimų. Sunku iki 40% pacientai, kuriems yra pirminis imunodeficitas, iki 30% įvairių organų ir audinių recipientai, iki 25% pacientai su hemoblastozėmis, apie 4% ŽIV infekuota. Šios patologijos pacientų, kurių imuninė sistema sutrikusi, mirtingumas yra 50% ir aukščiau.

Invazinės plaučių aspergiliozės priežastys

Invazinė plaučių aspergiliozė stebimas, kai Aspergillus genties pelėsių grybelių sporos patenka į kvėpavimo sistemą. Yra 15 rūšių aspergilio, gali sukelti ligą tam tikrų prielaidų atsiradimui. Sąlyginiai patogeniški grybai yra visur sutinkantys saprofitai, gyvena dirvožemyje, vanduo. Aspergillus sporos kyla su dideliu kiekiu dulkių dalelių. Žmogus yra užkrėstas oru. Daugeliui užsikrėtusių žmonių dėl bakterijų funkcijų organizme nėra patologijos. Invazinės ligos rizikos veiksniai apima:

• Imuninių ląstelių disfunkcija. Susidaro žymiai sumažėjęs neutrofilų skaičius ir (arba) alveoliniai makrofagai arba jų fagocitinio aktyvumo sumažėjimas. Neutropenija yra daugelyje hemoblastozės, paruošimas organų ir kraujo kūnelių transplantacijai, reakcijos «transplantatas prieš šeimininką». Lėtinės granulomatinės ligos metu pastebėta sutrikusios imuninės ląstelių funkcijos, pagalbinių ligų progresavimas, masinis ir ilgalaikis kortikosteroidų gydymas.
• Lėtinė plaučių liga. Invazinė aspergiliozė dažnai būna pacientams, kenčia nuo lėtinės plaučių ligos. Ekspertai pulmonologijos ir infekcinės ligos srityje teigia, kad tokiais pacientais T-ląstelių imunitetas lokaliai sumažėja, atsižvelgiant į ilgalaikį inhaliacinių kortikosteroidų vartojimą. Dėl ligos atsiradimo prisideda prie mukociliacinio klirenso pažeidimo, broncho-plaučių sistemos architektūros pokyčiai, dažnos hospitalizacijos.
• Sunki paciento būklė. Invazinė kvėpavimo mikozės eigos versija vis dažniau nustatoma sunkiems intensyviosios terapijos skyrių pacientams, kai nėra neutropenijos ir lėtinės kvėpavimo organų patologijos. Aspergiliozė dažniausiai diagnozuojama kepenų nepakankamumu, diabetas ir dideli nudegimai.

Pathogenesis

Kai aspergilio sporą įkvepia sveikas žmogus, dauguma iš jų pašalinami iš kvėpavimo takų dėl mukocitų sistemos. Likusi dalis yra sunaikinta ir absorbuojama imuninės gynybos ląstelių. Bronchų gleivinės pažeidimas veda prie kvėpavimo takų kolonizacijos mikromicetų. Dėl absoliučio alveolių makrofagų ir neutrofilų skaičiaus mažėjimo mikromicetų naikinimas ir fagocitozė nėra. Grybų sporos progresuoja nekontroliuojamai. Aspergillus gifs gali pažeisti kraujagyslių endotelį, sukelia arterinę ir veninę trombozę, plaučių kraujavimas. Toks infekcijos plitimas pasireiškia hematogeniškai ir paskatinamas sklaidos procesas.

Klasifikacija

Invazinė plaučių aspergiliozė apima visas mikopedicinės žarnos kvėpavimo takų formas, su jo epitelio daigumu grybinių hifų. Skiriant plaučių invaziją ir kvėpavimo takų aspergiliozę, sąlygojamas greito patologijos plitimo. Išskirtinis procesas trachėjos ir bronchų srityje yra įmanomas tik lėtiniu ligos eigoje ir lokaliu tracheobronchialinio medžio pažeidimu. Terapinė ir diagnostinė mikozės pasiskirstymo į ūminę ir chronišką formą reikšmė. Skiriami šie invazinės plaučių aspergiliozės variantai:

• Ūmus invazinis. Apibūdinami nespecifiniai plaučių uždegimo simptomai, pasroviui primena sunkią pneumoniją ar plaučių infarktą.
• Lėtinis nekrozė. Tai lėtai progresyvus procesas. Dėl plaučių parenchimo išsiskyrimo ertmės susidaro.

Invazinės plaučių aspergiliozės simptomai

Pathognomonic požymių ūminio ligos variantas nėra. Pirmieji plaučių aspergiliozės simptomai yra karščiavimas ir sausas neproduktyvus kosulys. Karščiavimą lydi pakartotinis šaltkrėtis, tamsus naktinis prakaitavimas. Temperatūra kyla dėl febrilinių ir hiperterminių verčių. Jo kreivė dažnai būna klaidinga, kai ryto pakyla ir vakare nusileidžia iki subfebrilo ar įprastų skaičių. Pacientams, gaunantys kortikosteroidus, temperatūros atsakas yra mažiau ryškus. Karščiavimas išlieka 7 ar daugiau dienų, nepaisant tolesnio gydymo antibiotikais.

Kosulys palaipsniui tampa produktyvus. Atskirtas pilkas-žalias skreplinas. Kai plaučių indai prasideda grybų hifais, čia pasirodo kraujas. Paprastai pastebima vidutinė hemoptizė, retai – didžiulė plaučių kraujavimas. Difuzinis kvėpavimo sistemos pažeidimas ir aspergilio tracheobronchitas kartu su kvėpavimo sutrikimu. Kartais pacientai yra labai erzina, pleuros skausmas, kurį apsunkina gilus kvėpavimas.

Kita invazinio proceso forma – lėtinė nekrozinė plaučių aspergiliozė – vangus, kartais бессимптомно. Per kelis mėnesius prasiskverbis arba vidutinis karščiavimas. Yra bendras silpnumas, padidėjęs nuovargis, apetito praradimas, pastebimas svorio kritimas. Pacientai skundžiasi dėl nuolatinio produktyvaus kosulio. Skrepliai yra pilkai žalios gabalėlių, turintis aspergilio. Dažnai pastebima kraujo perpylimas.

Komplikacijos

Invazinė kvėpavimo takų aspergiliozė, skleisti hematogeniškai, sukelia žalą centrinei nervų sistemai, pilvo organai, širdis, skydliaukė ir blužnis. Skleistinas procesas gali vykti kaip mikopedinė septicemija. Angioinvasija dažnai sukelia didžiulį plaučių kraujavimą ir kraujagyslių trombozę, sukelia plaučių ir miokardo infarktą. Mirtingumas su plaučių aspergiliozės komplikacijomis yra 50-90%.

Diagnostika

Laiku aptikus Aspergillus invaziją gerina paciento išgyvenimą. Ligos diagnozė yra sudėtinga, nes nėra patogeninių simptomų ir kliniškai panašus į kitas sunkias plaučių ligas. Pacientus, kuriems įtariama invazinė kvėpavimo aspergiliozė, tyrinėja pulmonologas ir infekcinių ligų specialistas. Atsižvelgiant į istoriją, atsižvelgiama į rizikos veiksnių ir organizmo atsaką į gydymą antibiotikais. Fiziniai tyrimai yra neinformatyvūs. Nustatyti tokie nespecifiniai bronchopulmoninės sistemos požymiai, tiek sausos, tiek drėgnos druskos, pleuros trinties triukšmas. Galutinė diagnozė nustatoma:

• CT krūtinės. Dėl rentgenogramų invazinė aspergiliozė yra aptiktos vėlai, todėl rekomenduojama naudoti didelės raiškos kompiuterinę tomografiją. Per pirmąją ligos savaitę KT yra identifikuoti keli mazgai su charakteringu halo (halo simptomas). Vėliau, dėl nekrozės, infiltrate atsiranda pusmėnulio formos apšvietimo zona (menisko simptomas).
• Bronchoskopija. Atliekant bronchoskopiją pacientams, sergantiems aspergiliozės tracheobronchitu, pasireiškia gleivinės pakitimai arba išsiplėtimas. Kartais nustatomi keli endobronchialiniai mazgeliai. Histologinis ir citologinis mazgų tyrimas turi diagnostinę vertę.
• Plaučių biopsija. Biopsijos medžiagos histologinis tyrimas laikomas auksiniu standartu, kuriuo diagnozuojama ši mikozės forma. Pertvarų ir grybų buvimas šakojasi ūmaus kampo, taip pat kultūros aspergilas atranka iš plaučių audinio yra patikimi ligos kriterijai.
• Laboratoriniai metodai. Molio grybai nustatomi skreplių ir bronchų plovimo vandens mikroskopu. Biologinių skysčių pasėlis maistingųjų medžiagų terpėje suteikia kultūros augimą 3-5 dienas. Aspergilio antigenas – Galaktomannanas serume nustatomas imunofermentiniu tyrimu per kelias dienas iki klinikinių ir radiologinių ligos požymių atsiradimo. Kai kuriose Europos šalyse pacientams, sergantiems hemoblastozėmis, galaktomannano testas naudojamas siekiant nustatyti invazinį grybelių augimą ikiklinikinėje stadijoje. Tyrimo trūkumas yra dažnai klaidingai teigiamų reakcijų dėl mažo specifiškumo ir antigeno absorbcijos į kraują iš maisto.

Invazinės plaučių aspergiliozės gydymas

Įtarus invazinę plaučių mikozę, gydymą reikia nedelsiant pradėti. Kaip etiotropiniai vaistai vartojo antimikotų platų spektrą. Ši narkotikų grupė apima triazoles, polienai ir ehinokandinai. Galbūt naudokite dviejų priešgrybelinių vaistų derinį, priklauso skirtingoms klasėms. Imunomoduliatoriai yra skirti ištaisyti imuninės sistemos funkcijas. Esant sunkiai neutropenijai, granuliocitų perpylimas atliekamas. Invazinio augimo plaučių aspergiliozė ne visada taikoma chirurginiam gydymui. Parenchimo rezekcija atliekama dygimo rizikuojant grybų didžiųjų indų ir perikardo gleivių, sumažinti grybų masių kiekį prieš skiriant vaistus, sukelia imunosupresiją.

Prognozė ir prevencija

Prognozė invazinei kvėpavimo sistemos aspergiliozei visada yra rimta. Mirtis įvyksta 50 m% neutropenija sergantiems pacientams. Iš kaulų čiulpų recipientų mirčių nuo mikozės yra 90%. Anksti (iki 10 dienų nuo ligos pradžios) gydymas inicijuoja, atgauna apie 60% pacientai. Eksperimentiniai klinikiniai tyrimai atliekami pirminės prevencijos, tačiau prevencinės priemonės dar nėra pakankamai išvystytos. Polieno arba triazolo serijos antimikultatai sėkmingai naudojami siekiant išvengti ligos pasikartojimo žmonėms su rizikos veiksniais, imunomoduliatoriai. Siekiant užkirsti kelią aspergiliozės infekcijai, ligoniai iš rizikos grupių turi priverstinį oro ventiliavimą ir oro filtravimo sistemą, patikimai izoliuoti remonto darbus. Aspergilio kiekis tokių patalpų ore neturi viršyti nustatytų normų.