Išeminis insultas

Išeminis insultas — patologinė būklė, ne atskira ar nepriklausoma liga, epizodas, besivystanti kaip progresuojančio bendrojo ar vietinio kraujagyslių pažeidimo dalis įvairiose širdies ir kraujagyslių sistemos ligose. Dažnai išeminis insultas yra susijęs su šiomis ligomis: arterinė hipertenzija, aterosklerozė, reumatinė širdies liga, koronarinė širdies liga, diabetas ir kitos formos patologija su kraujagyslių pažeidimais. Išeminio insulto klinika susideda iš smegenų ir židininių simptomų, priklausomai nuo kraujagyslių sutrikimų vietos. Svarbiausias ischeminio insulto instrumentinio diagnozavimo metodas, taip pat jo diferenciacija nuo hemoraginio insulto, — Tai CT skenavimas ir smegenų MR.

• Išeminių insultų klasifikacija
• Etiologija ir išeminio insulto patogenezė
• Klinikinis ischeminio insulto vaizdas
• Išeminio insulto diagnozė
• Diferencialinė diagnostika
• Ischeminis insulto gydymas
• Išanalizuotas išeminis insultas
• Išeminė insulto prevencija

Išeminis insultas

Išeminis insultas vadinami smegenų kraujotakos sutrikimai, pasireiškianti staigiu židininių neurologinių ar smegenų simptomų atsiradimu, tęsiasi ilgiau nei 24 valandas arba sukelia mirtį per trumpesnį laiką.

Išeminių insultų klasifikacija

Išeminis insultas gali būti širdies ir kraujagyslių sistemos ligos pasekmė. Yra keli patogeneziniai ischeminio insulto variantai. TOAST klasifikacija (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), labiausiai paplitusi, išskirti šias išeminio insulto parinktis:

• kardioembolinis — išeminis insultas, aritmija, valvulinės širdies ligos, miokardo infarktas;
• aterotrombozė — išeminis insultas, sukelia didelių arterijų aterosklerozę, kuris lėmė arterijos arterijos emboliją;
• lacunar — išeminis insultas, okliuzija dėl mažo kalibro arterijos okliuzijos;
• išeminis insultas, susijusi su kitais, retais atvejais: hypercoagulable kraujo, arterijų sienelės rezorbcija, ne aterosklerozinės vaskulopatijos;
• nežinomos kilmės išeminis insultas — insultas su nenustatyta priežastimi arba su dviem ar daugiau galimų priežasčių, kai nustatyti tikslią diagnozę neįmanoma.

Be to, pagaminti mažą smūgį, kai esami simptomai regresuoja per pirmąsias tris ligos savaites.

Taip pat yra keletas išeminio insulto laikotarpių:

• ūmus laikotarpis — pirmąsias 3 dienas. Iš jų buvo apibrėžtos pirmosios trys valandos «terapinis langas», kai sisteminiam vartojimui galima naudoti trombolizinius vaistus. Simptomų regresijos atveju diagnozuojama praeinanti išeminė ataka pirmąją dieną;
• ūmus laikotarpis — iki 4 savaičių;
• ankstyvas atkūrimo laikotarpis — iki pusės metų;
• vėlyvas atkūrimo laikotarpis — iki 2 metų;
• likutinio poveikio laikotarpis — po 2 metų.

Etiologija ir išeminio insulto patogenezė

Kadangi išeminis insultas nelaikomas atskira liga, nustatyti jam vieną etiologinį faktorių. Tačiau yra rizikos veiksnių, susijęs su padidėjusiu ischeminio insulto dažniu, kuris gali būti suskirstytas į dvi grupes: modifikuojamas ir nepakeičiamas. Pirmasis yra miokardo infarktas, arterinė hipertenzija, prieširdžių virpėjimas, diabetas, dislipoproteinemija, asimptominė karotinė liga. Į antrą — genetinė polinkis, amžius. Be to, rizikos veiksniai, gyvenimo būdas: žemas fizinio aktyvumo lygis, ūminis stresas arba ilgalaikis psichoemocinis stresas, antsvorio, tabako rūkymas.

Tam tikra smegenų medžiagos molekulinės biocheminių pokyčių seka, sukelia ūmi židinio smegenų išemija, gali sukelti audinių sutrikimus, kuri lemia ląstelių mirtį (smegenų infarktas). Pakeitimų pobūdis priklauso nuo smegenų kraujotakos sumažėjimo lygio, tokio sumažėjimo trukmė ir smegenų medžiagos jautrumas išemijai. Kiekvieno patologinio proceso stadijoje audinių pokyčių grįžtumo laipsnis nustatomas smegenų kraujotakos sumažėjimo lygiu ir jo trukme kartu su veiksniais, nustatant smegenų jautrumą hipoksinei žalai.

Pagal terminą «širdies infarktas» nurodykite negrįžtamos žalos zoną, pagal terminą «išeminė pūslelė» (penumbra) — grįžtamojo išeminio pažeidimo zona. Apatinis kūno svoris — esminis momentas, nes laikui bėgant grįžtami pokyčiai tampa negrįžtami. Oligemijos zona — zona, kuris palaiko pusiausvyrą tarp audinių poreikių ir procesų, patenkinti šiuos poreikius, nepaisant smegenų kraujotakos sumažėjimo. Ji gali egzistuoti neribotą laiką, nesirenka širdies priepuolio širdyje, taigi ji nepriklauso pusiaukeliui.

Klinikinis ischeminio insulto vaizdas

Klinikinių simptomų kompleksas išeminiu insultu yra įvairus ir priklauso nuo smegenų pažeidimo vietos ir apimties. Dažniausiai lokalizuojamas pažeidimas karotinėse (iki 85%), rečiau — vertebrobasilar.

Specifinė infarkto, esančio vidutinio smegenų arterijos kraujo tiekimo baseine, bruožas yra esant stipriam užkrečiamojo kraujo tiekimo sistemai. Proksimalinės vidurinės smegenų arterijos okliuzija gali sukelti podorto infarktą, o kraujo aprūpinimas korticalo sritimi išlieka nepakitęs. Jei nėra šių indikatorių, vidutinio smegenų arterijos kraujyje gali išsivystyti didelis širdies smūgis.

Širdies priepuoliui kraujagyslių srityje vidutinio smegenų arterijos šakose yra tipiškas akių obuolių ir galvos nukrypimas nuo paveikto pusrutulio. Šiuo atveju, dominuojančio pusrutulio pralaimėjimo atveju, ipsilateralinė ideomotorinė apraksija ir bendra afazija vystosi, ir, jei pralaimėtų subdomininis pusrutulis — anosognosija, disartrija, aprosodija ir priešpriešinis kosmoso nepaisymas.

Pagrindinė smegenų infarkto klinikinė išraiškos dalis vidurinės smegenų arterijos šakose — kontralaterinis hemiparezė ir kontralateralinė hemianestezė. Esant dideliems pažeidimams gali pasireikšti draugiškas akių skilvelių pašalinimas ir žvilgsniu fiksavimas į paveiktą pusrutulį. Padidėjusio pusrutulio infarkto atveju išsivysto emociniai sutrikimai ir erdvinis neviltis.

Parezės pasklidimas infarkte kraujagyslėje iš kraujagyslių-kapsulinių arterijų priklauso nuo pažeidimo vietos ir dydžio (viršutinė galūne, veidas ar visa kontralateralinė kūno dalis). Esant plataus striatinio infarkto atveju, kaip taisyklė, atsiranda tipinių vidutinio smegenų arterijos okliuzijos pasireiškimų (aphasija, homoniminė šoninė hemianopsija).

Lakūninis infarktas kliniškai pasireiškia lakunarų sindromų vystymu (izoliuoti hemiparezę ir hemihistesiją arba jų derinį).

Dažniausi klinikiniai širdies priepuolio klinikiniai požymiai priekinės smegenų arterijos kraujyje yra motoriniai sutrikimai. Daugumoje kortikos sričių oklūzijos variklio deficitas susidaro pėdos ir visos apatinės galūnes, taip pat silpnas viršutinės galūnės parenis, turintis didelių liežuvio ir veido pažeidimų.

Dėl užpakalinės smegenų arterijos užsikimšimo atsirado užpakalinės laikinosios skilties širdies priepuoliai, taip pat laikinosios skilties vidurio bosas. Tokiais atvejais vizualios apraiškos yra regos lauko defektai (kontralateralinė homoniminė hemianopsija). Taip pat įmanoma jų derinys su regėjimo halucinacijomis ir fotopsijomis.

Širdies priepuoliai vertikalioje bazilinėje kraujotakoje susidaro dėl vienintelės pagrindinės arterijos perforacinės šakos uždarymo ir kartu su, kaip taisyklė, CHN simptomai ipsilateralinėje pusėje. Nugaros smegenų arterijos arba jos pagrindinių prasiskverbiančių šakų okliuzija, toli nuo distalio, veda prie Wallenbergo sindromo vystymosi (šoninis medulinis sindromas).

Išeminio insulto diagnozė

Renkant anamnezę būtina nustatyti galvos smegenų apytakos sutrikimų atsiradimą, nustatyti tam tikrų simptomų progresavimo seką ir greitį. Staigus neurologinių simptomų atsiradimas būdingas ischeminiam insultui. Be to, reikia atkreipti dėmesį į galimus išeminio insulto rizikos veiksnius (diabetas, arterinė hipertenzija, prieširdžių virpėjimas, aterosklerozė, hipercholesterolemija ir kt.)

Galimos diagnozės paciento fizinis tyrimas «išeminis insultas» atliekamas pagal visuotinai priimtas organų sistemų taisykles. Neurologinės būklės vertinimas, atkreipkite dėmesį į smegenų simptomų buvimą ir sunkumą (galvos skausmas, sąmonės lygio pažeidimas, apibendrinti traukuliai ir kt.), židinio neurologiniai simptomai ir meningealiniai simptomai. Laboratoriniai tyrimai turėtų apimti bendrus ir biocheminius kraujo tyrimus, koagulograma, šlapimo tyrimas.

Išeminio insulto instrumentinės diagnozės pagrindas — neuromatografavimo metodai. Be to, Smegenų MR ir CT yra taip pat naudojami skiriant ischeminį insultą nuo kitų formų intrakranijinės patologijos ir dinaminės audinių pokyčių kontrolės gydant išeminį insultą. Vienas iš ankstyviausių CT vidurių smegenų arterijos sistemos išeminių pažeidimų požymių — lęšiuko branduolio ar saltinio žievės vizualizavimas (dėl citotoksinės edemos, susidarančios paveiktoje teritorijoje).

Kai kuriais atvejais, kai yra išeminis insultas, vidurinis ir, daug mažiau, užpakalinė smegenų arterija nukentėjusioje pusėje (trombozės ar embolijos požymis). Jau pirmosios ligos savaitės pabaigoje zonoje ischeminio pažeidimo pilkoje materijoje padidėja tankis izoditivnogo ir net silpnai hiperintensyvus būklė, kuris rodo neovasogenezės vystymąsi ir kraujo tėkmės atkūrimą. Toks reiškinys yra «misting poveikis», nes yra sunkumų nustatant ischeminio pažeidimo ribas pasibaigus smegenų infarkto laikotarpiui.

Įrodyta, kad MRT tyrimas yra naujas, naudojant kokius difuzijos svorinius vaizdus. Ištyrus citotoksinę edemą išeminio insulto metu, vandens molekulės praeina nuo netikslio erdvės iki intracellular, Dėl to sumažėja jų difuzijos greitis. Šie pokyčiai atsiranda difuziniu būdu svertiniuose MR vaizduose, kaip signalo padidėjimas, kuris rodo negrįžtamą struktūrinę žalą smegenų medžiagai.

Diferencialinė diagnostika

Pirmiausia, išeminis insultas turi būti atskirtas nuo hemoraginio insulto. Šiame tyrime lemiamą vaidmenį atlieka neurologiniai tyrimo metodai. Be to, kai kuriais atvejais būtina atskirti išeminę insultą nuo ūminės hipertenzinės encefalopatijos, metabolinė arba toksinė encefalopatija, smegenų augliai, taip pat infekcinių smegenų pažeidimų (pūlinys, encefalitas).

Ischeminis insulto gydymas

Įtarus ischeminį insultą, pacientas turėtų būti hospitalizuotas specializuotuose skyriuose. Tokiu atveju, jei liga yra mažesnė nei 6 valandų — To paties departamento intensyviosios terapijos skyriuje. Transportas turėtų būti atliekamas tik tada, kai paciento galva pakeliama iki 30 laipsnių. Santykiniai hospitalizacijos apribojimai laikomi galutine koma, galutinis etapas vėžys, taip pat sunkios negalios istorija.

Išskirtinio insulto gydymas be narkotikų turėtų apimti pacientų priežiūrą, nuryti funkcijos koregavimas, infekcinių komplikacijų prevencija ir gydymas (pneumonija, šlapimo takų infekcija ir kt.). Išeminio insulto gydymas vaistiniu preparatu yra veiksmingiausias pačioje ligos pradžioje (3-6 valandos po pirmųjų ligos požymių). Koordinuotas daugiadalykinis požiūris į jį turėtų būti taikomas specializuotoje kraujagyslių skyriuje, turinti bloką (pagal kamerą) intensyvi priežiūra, naudojant visą parą veikiančią EKG galimybę, CT, klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai, taip pat ultragarsu tyrimai. Trombozinio insulto etiologijoje atliekama selektyvioji arba sisteminė trombolizė, su kardioemboliniu genuze — antikoaguliantų terapija.

Svarbi ischeminio insulto gydymo sudedamoji dalis — gyvybinių funkcijų koregavimas ir homeostazės palaikymas. Tam reikia nuolat stebėti pagrindinius fiziologinius parametrus, hemodinamikos parametrų koregavimas ir palaikymas, vandens ir elektrolitų balansas, kvėpavimas, padidėjęs intrakranijinis spaudimas ir smegenų edema, komplikacijų prevencija ir kontrolė. Paprastai gliukozės turinčių tirpalų naudojimas yra netinkamas dėl hiperglikemijos pavojaus, todėl pagrindinis išeminio insulto gydymo infuzinis tirpalas yra natrio chlorido tirpalas (0,9%). Kai kartu vartojamas cukrinis diabetas, pacientai trumpai veikiantiems insulinams injekuojami po oda, išskyrus tuos atvejus, kai atliekama tinkama glikemijos kontrolė, o pacientas yra akivaizdus proto ir be jokio rijimo sutrikimo.

Per pirmąsias 48 valandas nuo ligos būtina periodiškai nustatyti hemoglobino prisotinimą su arteriniu deguonimi. Jei šis rodiklis siekia 92%, turėtų būti deguonies terapija, pradedant 2-4 litrais per minutę. Sumažinti paciento sąmonės lygį iki 8 ar mažiau taškų (Glazgo komos skalė) — absoliutus indeksas trachėjos inkubacijai. Priimtas IVL ar prieš jį pateikto klausimo sprendimas, remiantis pagrindinėmis bendros reanimacijos nuostatomis. Su sumažėjusiu budrumo lygiu, esant klinikiniams ar neuroziminius simptomus dėl smegenų edemos ar padidėjusio intrakranijinio slėgio, būtina išlaikyti paciento galvos padidėjusį 30 laipsnių lygį (be kaklo lenkimo!). Turi būti išlaikyta iki minimumo (ir, jei įmanoma, neįtraukti) kosulys, epilepsijos priepuoliai ir motorinė stimuliacija. Hiposmolinių tirpalų infuzijos yra draudžiamos!

Nepriklausomai nuo paciento vietos (intensyviosios terapijos skyrius, gaivinimo ar neurologijos skyrius) kasdienė pagrindinės ischeminio insulto terapijos užduotis yra tinkama paciento mityba, taip pat kontroliuoti ir papildyti vandens konflikto nuostolius. Manoma, kad progresavimas enteralinio vamzdžio metu yra tam tikrų rijimo sutrikimų progresavimas. Maistinių medžiagų dozių skaičiavimas turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į medžiagų apykaitos poreikius ir kūno fiziologinius nuostolius. Įvedus maistą per burną arba per zondą, pacientas turi būti pusiau sėdintoje padėtyje 30 minučių po šėrimo.

Giliųjų venų trombozės profilaktikai išeminio insulto metu yra naudojamos kompresinės kojinės arba tinkamas tvarstis. Siekiant, kad, taip pat išvengti plaučių tromboembolijos, naudojant tiesioginius antikoaguliančius preparatus (mažos molekulinės masės heparinai).

Vienas iš svarbiausių išemijos insulto gydymo prioritetų gali būti neuroproteka. Jo pagrindinė kryptis — vaistų vartojimas su neuromoduliaciniais ir neurotrofiniais veiksmais. Šiuo metu yra žymiausias neurotrofinių serijų vaistas — jis yra hidrolizuojamas iš kiaulių smegenų. Smegenys ir nugaros smegenys neturi nuosėdų, ir kraujo tėkmės nutraukimas 5-8 minučių sukelia neuronų mirtį. Todėl neuroprotektyvių vaistų įvedimas turėtų būti atliekamas per pirmąsias išeminio insulto minas. Tokiu būdu, ankstyvoji reabilitacija pagrindinės terapijos fone, taip pat reperfuzijos ir neuroprotektinės derinys leidžia pasiekti tam tikros sėkmės gydant išeminį insultą.

Chirurginis išeminio insulto gydymas reiškia chirurginę dekompresiją — sumažinti intrakranijinį spaudimą, padidėja perfuzijos slėgis, taip pat smegenų kraujo tėkmės išsaugojimą. Statistika rodo, kad mirtingumo nuo ischeminio insulto sumažėjimas nuo 80 iki 30%. Reabilitacijos laikotarpiu po atidėto išeminio insulto visos neurologų pastangos yra skirtos paciento prarastų motorinių ir kalbos funkcijų atstatymui. Praktinių galūnių elektromostimuliacija ir masažas, Pratimai terapija, mechanoterapija. Kalbos sutrikimų korekcijai būtina pasikalbėti su kalbos terapija.

Išanalizuotas išeminis insultas

Išskirtinio insulto prognozė priklauso nuo, pirmiausia, apie smegenų pažeidimo vietą ir mastą, paciento amžius, taip pat susijusių ligų sunkumą. Sunkiausia paciento būklė patenka į pirmąsias 3-5 dienas nuo ligos, kai smegenys patinasi pažeidimo srityje. Tada atsiranda stabilizavimo ar tobulinimo laikotarpis, kai gali būti atkurtos sutrikdytos funkcijos. Šiuo metu mirties nuo ischeminio insulto procentas yra 15-20%.

Išeminė insulto prevencija

Išeminio insulto prevencijos pagrindas yra kraujagyslių trombozės prevencija, kuris atsiranda kraujo susidarymo metu «cholesterolio plokštelės». Tam reikia išlaikyti sveiką gyvenimo būdą, tinkamas kūno svoris, susilaikyti nuo rūkymo ir kitų blogų įpročių. Pacientams taip pat gresia pavojus, kenčia nuo įvairių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, arterinė hipertenzija, hipercholesterolemija ir diabetas.

Antrinė ischeminio insulto prevencija — išsami programa, įtrauktos keturios kryptys: antihipertenzinis gydymas (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ir diuretikai); antitrombozinis gydymas (netiesioginiai antikoaguliantai ir antitrombocitai); lipidų kiekį mažinantis gydymas (statinai); chirurginės somatinės arterijos gydymas (karotinės endatektomijos).