Kepenų hemokromatozė

Kepenų hemochromatosis – genetinis autosominis recesinis sutrikimas, būdingas padidėjęs geležies įsisavinimas ir nusėdimas kepenyse ir kituose parenchiminuose organuose. Kepenų hemochromatozės klinikoje vyrauja simptomų triaida: cirozė, odos hiperpigmentacija, endokrininiai sutrikimai. Diagnozė pagrįsta šeimos istorija, geležies metabolizmo sutrikimų aptikimas, Kepenų MR ir biopsija, homozigotinio hemochromatoso geno nešlio nustatymas. Specialus kepenų hemokromatozės gydymas apima narkotikų paskyrimą, pašalinus geležies perteklių iš organizmo, eferentiniai metodai – kraujavimas, ciapheresis. Liga yra neišgydoma.

• Kepenų hemokromatozės priežastys
• Kepenų hemokromatozės simptomai
• Kepenų hemokromatozės diagnozė
• Kepenų hemokromatozės gydymas ir prognozė

Kepenų hemokromatozė

Kepenų hemochromatosis – paveldima liga, kuriuose yra geležies metabolizmo organizme pažeidimas, jo per didelis nusėdimas organuose ir audiniuose. Nepaisant sisteminio pažeidimų pobūdžio, kepenų yra labiausiai paveikta hemochromatosis – ji vystosi cirozės pokyčių. Geležies nusėdimas odoje pasireiškia hiperpigmentacija, endokrininės liaukose – endokrininiai sutrikimai, cukrinis diabetas. Pirmą kartą kepenų hemochromatosis buvo aprašytas 1871 m., nuo tada tyrimai šioje srityje nebeveiko. Iki šiol genas buvo identifikuotas, atsakingas už hemokromatozės vystymąsi, susijęs su HLA histocompatibility complex. Šis recesyvinis genas, todėl, norint pasirodyti hemochromatozės klinikai, ši mutacija reikalinga abiejų tėvų pacientui. Kepenų hemochromatosis – retos ligos, heterozigotinė nešiklio būklė pasireiškia 10% gyventojai, ir homozigoty – tik 0,3%. Vyrai kenčia nuo kepenų hemochromatosis dešimt kartų dažniau nei moterys.

Kepenų hemokromatozės priežastys

Hemochromatozės genetinis pobūdis ir jo glaudus ryšys su HLA komplekso histocompatijomis buvo įrodytas 1976 m. Šiandien mokslininkai beveik sugebėjo izoliuoti geną, atsakingas už šios ligos vystymąsi. Genas nešiklis gali būti homozigotinis, kurioje yra išsamus klinikinis vaizdas, ir heterozigotinis. Heterozigotinių genų nešiotojams paprastai nustatomas grynas geležies koncentracijos padidėjimas kraujyje, tačiau per didelis audinių nuosėdos, ir todėl klinikinės apraiškos, neatsiranda.

Paprastai geležį naudojant kūną reguliuoja šio mikroelemento audinių poreikiai. Geležis absorbuojamas pradinėse plonosios žarnos dalyse ir yra surištas kraujyje su transporto baltymo transferrinu. Kaip reikalaujama, geležis patenka į audinį ir ten naudojamas arba laikomas uždėtas, feritino pavidalu. Labiausiai talpi geležies sandėlis – raudonųjų kraujo kūnelių, kepenys ir raumenys. Laikui bėgant feritiną audiniuose pradeda suskaidyti pigmento hemosiderino susidarymas. Bent vienas trečdalis visų geležies atsargų laikomi hemosiderinu, jo kiekis padidėja geležies metabolizmo sutrikimais.

Sveikas žmogaus kūnas vidutiniškai sudaro apie 4 g geležies. Apie 10-20 g geležies tiekiama kasdien su maistu, bet ne daugiau kaip dešimtadalis iš jų sunaudojama, be to, jei reikia, geležies perkėlimas į ląsteles gali būti atliekamas net prieš koncentracijos gradientą. Kai visiškai užpildo geležies saugyklą, šis elementas praktiškai nustoja įsiskverbęs į žarną, o jo absorbcijos stoka trunka dešimt kartų. Kai mutavo hemochromatozės geno genai, fermentų sistemos suskaidymas sukelia klaidingą signalą apie mažą geležies kiekį organizme. Šio metalo jonus pradeda absorbuoti padidėjęs kiekis, dėl kurio susidaro ne mažiau kaip 1 g geležies pertekliaus per metus. Po to, kaip visa geležies surištų baltymų grupė bus susieta su metalu, geležis, kaip stiprus elementas, aktyvina ląstelių oksidacinius procesus. Dėl to susidaro daug laisvųjų radikalų, ir tie, savo ruožtu, sukelti ląstelių nekrozę, padidėjęs kolageno sintezė, vėžio audinių degeneracija.

Kepenų hemokromatozės simptomai

Pirmųjų kepenų hemokromatozės simptomų pasireiškimas paprastai trunka mažiausiai 20 metų, kol bendras geležies kiekis organizme viršija 20-40 g. Pradinėje ligos stadijoje, net su genetine polinkiu, geležies perkrova nėra laikoma. Kitas ligos etapas — tai audinių su geležies jonais perkėlimas be klinikinių apraiškų. Ir tik vėlyvoje kepenų hemochromatozės stadijoje atsiranda tipinių klinikinių požymių.

Pirmieji kepenų hemochromatoso požymiai per metus gali būti tik silpnybė, padidėjęs nuovargis, sumažėjusi vyrų lytine funkcija (sumažėjęs lytinis potraukis ir t. n.) ir amenorėja moterims. Geležies metabolizmo sutrikimas sukelia sąnarių kalcifikaciją, trofiniai pokyčiai odoje ir kremzlėje, genitalijos. Vėlesniuose ligos etapuose klinikinė įvaizdis išsiplėtė: hemosiderino nusodinimas odoje yra kartu su atvirų erdvių hiperpigmentacija, azartiniai ir tarpiniai.

Iš pirmų paveiktų kepenų vidaus organų: atsiranda hepatocitų nekrozė, per didelis kolageno susidarymas, kas veda prie cirozės ateityje. Iš pradžių kepenys didėja, tampa tankus, skausmingas dėl palpacijos. Ateityje, prieš cirozės formavimąsi, kepenys susitraukia, atsiranda kraujagyslių sistemos nepakankamumo ir porto hipertenzijos simptomų.

Daugiau nei 80 metų% pacientams, sergantiems kepenų hemokromatozės, pasireiškia endokrinopatija: paveiktas hipofizis ir epifizija, skydliaukė, kasa ir gonados. Beveik visi endokrinopatijos pacientai serga diabetu, dažnai nuo insulino priklausomos. Labai dažnai pažeidžiami sąnariai, centrinė nervų sistema.

Hemosiderino nusėdimas širdyje prasideda 90-100% sergantis, tačiau klinikiniai simptomai pasireiškia ne daugiau kaip trečdalyje pacientų. Širdies hemokromatozė pasireiškė kardiomiopatija, miokardo hipertrofija, sunkus širdies nepakankamumas.

Kepenų hemokromatozės diagnozė

Konsultavimas su gastroenterologu yra būtinas ne tik klinikiniams duomenims įvertinti, bet ir išsamią šeimos istoriją, nustatyti paveldimą ligos pobūdį. Jei per tyrimą ir pokalbį su pacientu įtariamas kepenų hemokromatozė, Keletas papildomų testų ir genetinio konsultavimo.

Kepenų ir tulžies pūslės sistemos ultragarsas kepenų hemokromatozėje rodo didelį kepenų audinio echogeniškumo padidėjimą dėl hemosiderino indėlių. Panašius pokyčius galima rasti kituose organuose kasos ultragarsuose, Skydliaukės ultragarsas, Echokardiografija. Jei preliminari diagnozė patvirtinta kepenų MRT, tada pacientui siunčiama kepenų biopsija, po kurios atliekami biopsijos egzempliorių morfologiniai tyrimai. Absoliutus diagnozės galiojimo įrodymas yra kepenų hemochromatozės defekto geno atpažinimas kariotipizuojant.

Kepenų hemokromatozės gydymas ir prognozė

Nėra jokių būdų visiškai išgydyti kepenų hemochromatosis gastroenterologijoje, Todėl terapija skirta sustabdyti ligos simptomus. Pirmiausia reikia numatyti mažesnio geležies ir baltymų kiekio dietą. Naudojami šie metodai, leidžianti sustiprinti geležies išsiskyrimą iš kūno.

Lengviausias būdas sumažinti geležies baseiną – kraujavimas. Tinkamai apskaičiuojant kraujo paėmimą atsižvelgiama į hemoglobino kiekį, hematokritas, transferrin. Renkant 500 ml kraujo, prarandama 200-250 mg geležies. Vidutiniškai 300 ml kraujo gaminama du kartus per savaitę. Sudėtingesnis metodas, reikalinga speciali įranga, yra ciatpheresis – pašalinant korinio elementus, ir plazma grįžta į kraują. Kraujo paėmimo ar cypheresis sezijos yra atliekamos prieš vidutinio sunkumo anemija pacientui, sergančiam kepenų hemokromatozės. Kadangi pradinės anemijos fone, eferentinių metodų naudojimas yra ribotas, tada rekombinantinis eritropoetinas priskiriamas kaip cypheresis paruošimas ir palaikymas. Šis vaistas gerina geležies panaudojimą, dėl kurio sumažėja jo koncentracija audiniuose, hemoglobino kiekis padidėja. Eritropoetino įvedimo eiga – 10-15 savaičių.

Kitas kepenų hemochromatozės gydymo būdas yra deferoksamino vartojimas – 500 mg šio vaisto pašalina beveik 45 mg geležies iš organizmo. Deferoksamino gydymo kursas yra bent 30-40 dienų. Tuo pačiu metu atliekamas simptominis kepenų cirozės gydymas, širdies ir kepenų nepakankamumas, diabetas.

Ligos kelias yra ilgas, o prognozė yra palanki tik laiku pradedant gydymą. Jei patogenezinis gydymas buvo pradėtas prieš didelę kūno perteklinę geležį, cirozės vystymasis, diabetas ir daugelio organų nepakankamumas — išgyvenimas didėja keliais dešimtmečiais. Cirozės atveju hepatoceliulinės karcinomos rizika padidėja 200 kartų. Mirtis paprastai atsiranda dėl kepenų nepakankamumo ir jo komplikacijų. Kepenų hemokromatozės prevencija neegzistuoja.