Kraujo perpylimo šokas

Kraujo perpylimo šokas – viena iš pavojingiausių kraujo perpylimo komplikacijų, išreikšta raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimu, kai toksiškos medžiagos išsiskiria į paciento kraują. Būdingas psicho-emocinis susijaudinimas, skausmingi pojūčiai juosmens srityje, tachikardija, kraujospūdžio sumažėjimas, gelta. Diagnozuota pagal klinikinį vaizdą, keletą bendrinės analizės ir kraujo biocheminės sudėties rodiklių, antiglobulino testas. Gydymas apima nedelsiant nutraukti kraujo perpylimą ir simptominį gydymą: raudonųjų kraujo kūnelių skilimo produktų pašalinimas, dalinis ar visiškas tikslinių organų funkcijos pakeitimas.

• Kraujo perpylimo šoko priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Kraujo perpylimo šoko simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Kraujo perpylimo šoko gydymas
• Prognozė ir prevencija

Kraujo perpylimo šokas

Kraujo perpylimo šokas – ekstremalaus nesuderinamumo reakcijos pasireiškimas. Retas (7 val% visi kraujo perpylimai), bet dominuoja perpylimo komplikacijų struktūra (nuo 50% iki 61,5%). Tuo pat metu mirtingumas, pagal skirtingus šaltinius, gali pasiekti 71,2%. Sukurta tiesiogiai procedūros metu ar per kitas 1-2 valandas po jos pabaigos. Šoko požymiai, kaip taisyklė, pasirodo per 30-45 min. nuo kraujo perpylimo pradžios. Atsižvelgiant į šoko būklės ir mirtinų pasekmių atsiradimo pavojų, transfuziologas, anesteziologas ir reanimacijos specialistas perpylimą vykdo išimtinai ligoninės aplinkoje, išlaikė specialų mokymą.

Kraujo perpylimo šoko priežastys

Laikoma, kad pagrindinė būklės vystymosi priežastis yra donoro ir paciento kraujo nesuderinamumas. Šiuo atžvilgiu pagrindiniai rizikos veiksniai yra kraujo perpylimo pažeidimas, gydytojo kvalifikacijos trūkumas, perpylimas. Transfuzijos šokas vystosi kada:

• Raudonosios grupės sugebėjimas ABO sistemoje. Retai atsiranda, t. į. Slaugos standartai griežtai reguliuojami ir reikalaujama, kad gavėjo kraujo grupėje būtų nustatomas tris kartus ir dvigubai – donoras. Nesuderinamumas gali atsirasti, kai «kraujo chimera» (vienu metu buvimas antigenų dviejų skirtingų grupių žmonėms).
• Nesuderinamumo rezultatai–faktorius (Rh). Būdingas pacientams, kuriems yra mažai teigiamas rezultatas, nes jie turi mažiau antigenų nei individai, turėti teigiamą veiksnį. Esant abejotinam Rh faktoriui, rekomenduojama gydyti receu kaip antigenų neturinčią kraujo krešėjimą ir kraujo perpylimą.
• Kitų antigenų nesuderinamumas. Žinoma mažiausiai 500 kraujo antigenų, Formuojasi 40 architektūros sistemų. Dažnai «Kell» sistemoje yra pažeidžiamas suderinamumas, rečiau — Duffy, Lewis ir Kidd, arba dėl neaptinkamų retų trombocitų antigenų buvimo, kuris taip pat gali sukelti kraujo perpylimo šoką. Lemiamas veiksnys nustatant suderinamumą yra trigubas biologinis testas.

Traukos reiškiniai gali išsivystyti po kraujo maišelio nuotėkio užkrėstos aplinkos perpylimo, netinkamas plazminio karantino laikymas ar nesilaikymas. Literatūroje aprašytos kraujo perpylimo komplikacijų galimybės esant sunkioms kitoms alerginėms reakcijoms, sisteminės ligos, su perpylimo nesuderinamais istorijos komponentais.

Pathogenesis

Patogenetinis kraujo perpylimo šoko mechanizmas yra antro tipo alerginių reakcijų tipas – citotoksiškas. Šioms reakcijoms būdingas greitas histamino išsiskyrimas, didelis vystymosi lygis (kartais kelias minutes). Įeinant į paciento kraują, yra nesuderinami 0 tūrio komponentai,01% ir daugiau iš Bcc pradeda hemolizę (peršviečiamų raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimas) gavėjo laivuose. Tuo pat metu biologiškai aktyvios medžiagos patenka į kraują. Svarbus yra nesusijęs hemoglobinas, aktyvus tromboplastinas ir intraaritrocitų krešėjimo faktoriai.

Dėl hemoglobino išsiskyrimo susidaro jo trūkumas, kaip deguonies nešiklis, jis praeina pro inkstų barjerą, pažeisti inkstus ‒ pasirodo hematurija. Visi veiksniai sukelia spazmą, tada mažųjų laivų plėtra. Stiprinant kapiliarinį liumeną, išsivysto hemosiderozė – pavojingas procesas, dėl kurio pasireiškia ūminė inkstų pažeidimas dėl sutrikusios filtracijos. Su dideliu krešėjimo faktorių išskyrimu yra didelė ICE tikimybė–sindromas. Vandens endotelio pralaidumas žymiai padidėja: skysčio kraujas palieka kanalą, susiliejimas padidina elektrolitų koncentraciją. Padidėjus rūgščių likučių koncentracijai padidėja acidozė.

Mikrocirkuliacijos sutrikimai, skysčio persiskirstymas tarp indų ir intersticio, hipoksija sukelia poliogenų nepakankamumo sindromą – paveikta kepenų liga, inkstai, plaučiai, endokrininės ir širdies ir kraujagyslių sistemos. Pažeidimų derinys sukelia kritinį kraujospūdžio sumažėjimą. Kraujo perpylimo šokas reiškia perskirstymą.

Klasifikacija

Trys hemotransfuzijos šoko lygiai atsiranda dėl mažesnio kampinio pasislinkimo lygio: I laipsnis – HELL nukrinta iki 90 mm Hg. st.; II – iki 70 mm Hg. st.; III – žemiau 70 mm Hg. st. Daugiau indikacinių šokų vystymosi laikotarpių, skiriamosios savybės yra išsami klinikinė įvaizdis ir organų pažeidimai–tikslai:

• Smūgio laikotarpis. Pradeda skysčių ir mikrocirkuliacijos sutrikimų perskirstymas. Pagrindinis klinikinis aspektas — kraujospūdžio sumažėjimas. Dažnai įvyksta ICE–sindromas. Svarbiausi yra širdies ir kraujagyslių sistemos apraiškos. Tai trunka nuo kelių minučių iki 24 valandų.
• Oligurijos laikotarpis/anurija. Būdingas tolesnis inkstų pažeidimas, jų filtravimo sugebėjimų pažeidimas, sumažintas reabsorbcija. Dirbtinis šlapimas sukelia hematuriją, šlaplės kraujavimas. Šoko simptomai tampa neryškūs. Esant netinkamam gydymui, reikia skirti simpatomimetikų dozes.
• Atkūrimo laikotarpis. Jis ateina su laiku pradėti gydymą. Inkstų filtravimo funkcija pagerėja. Su ilgą antrąjį šoko laikotarpį inkstų pažeidimas yra negrįžtamas, tai bus nurodyta proteinuriu ir plazmos albumino sumažėjimu.
• KONCEPCIJA (rekuperacija). Visų sistemų normalizavimo laikotarpis, funkciniai defektai visiškai regresuoja, anatominis ‒ kompensuojamas. Visiškas koaguliacijos atsigavimas atsiranda, kraujagyslių barjerą, elektrolito balansas. Trukmė 4-6 mėnesiai. Pasibaigus scenai, galite spręsti apie lėtinę organų pažeidimą.

Kraujo perpylimo šoko simptomai

Klinikinės apraiškos stebimos jau kraujo perpylimo metu, bet gali būti ištrinami ir nepastebėti dėl pagrindinės ligos sunkumo. Daugiau nei 70% pacientai pastebėjo psichinį susijaudinimą, neaiškus susirūpinimas; veido paraudimas prieš bendrą бледне, cianozė arba marmurinė medžiaga; sutraiškyti, krūtinės sandarumas; dusulys, jausmas trūksta kvėpavimo; tachikardija. Pykinimas ar vėmimas yra retas. Būdingas nepageidaujamas simptomas yra nugaros skausmas, inkstų sutrikimas.

Žaibo šoko metu pacientas gali mirti keletą minučių nuo kritinio kraujo spaudimo sumažėjimo, atsparus simpatomimetikams. Jei šoko atsiradimas yra laipsniškas, pacientai laikinai numanoma patobulinti. Ateityje klinika augs: kūno temperatūra pakyla, atsiranda gleivinės ir odos gelsva, padidėjęs skausmas. Laikui bėgant, susidaro daug kraujo perpylimo, edemos ir hematurijos.

Jei per anesteziją atsiranda kraujo perpylimo komplikacijų, nuotrauka visada ištrinama, daugelio simptomų nėra. Pacientas komoje ar bendrosios anestezijos metu negali išreikšti nerimo, todėl laiku nustatoma gyvybei pavojinga būklė priklauso tik transfusiologui ir anesteziologui. Esant sąmoningumui, šlapimo išvaizda tampa pagrindiniais požymiais «mėsos pylimai», temperatūros šuolis, slėgio kritimas, cianozė ir padidėjęs kraujavimas iš chirurginės žaizdos.

Komplikacijos

Tarp pagrindinių šoko komplikacijų ‒ daugelio organų funkcijos sutrikimas ir ūminis inkstų nepakankamumas. Su gydymo nesėkme, ūminis procesas tampa lėtinis ir veda prie paciento negalios. Didelis kraujo perpylimas ir vėlyvoji diagnozė sukelia kritinę elektrolitų koncentraciją. Hiperkalemija sukelia atsparias gyvybei pavojingas aritmijas. Po kraujo perpylimo šoko miokardo ir inkstų pažeidimo sutrikdyta kraujo tiekimas į visus organus ir audinius. Kvėpavimo funkcijos sutrikimas. Plaučiai negali atlikti išskyrimo funkcijos ir pašalinti toksinus iš kūno, sunkinančios intoksikacijos ir išemija. Susiformuoja užburtas ratas ir daugelio organų nepakankamumas.

Diagnostika

Pagrindinis kraujo perpylimo šoko diagnostinis kriterijus yra kraujo perpylimo su simptomais susijungimas. Klinikinis paveikslas leidžia įtarti šoko vystymąsi ir atskirti jį nuo daugybės kitų komplikacijų, susijusių su perpylimu. Kai pasirodo tipiniai simptomai, atliekama laboratorinė diagnozė, konsultacijos su hematologu ir transfusiologu. Būtini testai yra:

• Bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai. Hipochrominė anemija sergantiems pacientams, sergantiems nesuderinama kraujo perpylimu, progresuoja, sumažėjęs trombocitų skaičius, laisvas hemoglobinas pasirodo plazmoje, hemolizė yra nustatyta. Po 12–18 valandų padidėja transaminazių aktyvumas, karbamidas, kreatininas, kalis ir natris. Kraujo dujų analizė ir kraujo rūgšties lygis gali įvertinti deguonies vartojimo efektyvumą, plaučių funkcija, organizmo gebėjimas kompensuoti acidozę ir hiperkalemiją.
• Hemostatinis tyrimas. Koagulograma, būdinga DIC. Hiperkoaguliacijos stadija pakeičiama krešėjimo komponentų išeikvojimu, iki visiško nebuvimo. Pagyvenusiems pacientams, varfarino šeimininkė, tinkama trombelaastograma. Remiantis duomenimis, išreikštas koaguliantų naudojimo poreikis, plazmos perpylimas ir plazmos faktorius, trombocitų masė.
• Antiglobulino tyrimai. Tai yra standartas pacientams, sergantiems kraujo perpylimo komplikacijomis ir diferencine diagnoze. Pagrindiniai – Kumbso testas. Teigiamas rezultatas reiškia, kad yra At-Rh faktoriaus ir specifinių globulino antikūnų, nustatyta raudonųjų kraujo kūnelių. Baxter testas leidžia įtarti teisingą diagnozę su dideliu tikimybe ir pradėti intensyvią terapiją, kol bus paruošti kiti laboratoriniai duomenys.
• Šlapimo tyrimai. Oligurija ar anurija rodo inkstų pažeidimą. Šlapime pasirodo laisvas hemoglobinas, bruto hematurija, voverė. Ribinis paciento perkėlimo į intensyvią priežiūrą rodiklis yra kasdienio diurezės sumažinimas iki 500 ml.

Esant intensyviosios terapijos skyriuje, EKG stebėjimas atliekamas kas valandą, kol sustos ūminė būklė. Diferencinė diagnozė yra atliekama su ūminiu inkstų pažeidimu, esant skirtingai etiologijai ir masiniam kraujo perpylimo sindromui. Pirmuoju atveju pagrindinį vaidmenį atlieka kraujo perpylimas ir šoko išsivystymo laikas, antroje vietoje – Kumbso bandymas ir terpės tūris. Masinio kraujo perpylimo ir šoko sindromas turi panašų patogeniškumą ir gydymo principus, nereikia diferencijavimo pirmąją gydymo dieną. Dažnai šios diagnozės nustatomos retrospektyviai.

Kraujo perpylimo šoko gydymas

Jei įtariate nesuderinamumą, nedelsdami nutraukite kraujo perpylimą ir pradėkite infuzijos terapiją. Gydymas yra atliekamas ICU kontroliuojant resuscitatorių ir dalyvaujant transfusiologui. Pagrindinės veiklos kryptys yra pagreitintas nuodingų medžiagų šalinimas, palaikyti homeostazę, jei reikia – gyvybinis protezas. Privaloma kateterizacija centrinės venos. Narkotikų terapija apima:

• Preparatai kraujo spaudimui padidinti. Siekiant išlaikyti miokardo slėgio ir siurblinės funkciją, naudojami simpatomimetikai (adrenalinas, norepinefrinas, dopaminas). Infuzijos terapija papildo kiekį kraujyje, suteikia pakankamai širdies išėjimo. Būtinai naudokite kristaloidus su koloidais, kad sumažintumėte atgalinio srauto efektą.
• Antishock narkotikai. Antihistamininiai vaistai ir gliukokortikosteroidai mažina tuštinimą ir skysčių persiskirstymą. Kalcio chloridas gali sumažinti kraujagyslių pralaidumą. NSAID mažina skausmą ir audinių patinimą, stabilizuoti endotelį. Su jų neveiksmingumu, išreiškė susirūpinimą dėl pacientų narkotinių analgetikų vartojimo.
• Krešėjimo sistemos koregavimas. Siekiant sumažinti kraujo krešulių hiperkoaguliacijos laikotarpį ir išlyginti mikrocirkuliacijos pokyčių poveikį, naudojami disagregantai. Parodyta, kad antioksidantai pagerina kraujo tekėjimą. Antikoaguliantai, priklausomai nuo ICE stadijos, naudojami trombozė ir plazma–koagulograma kontroliuojamas sindromas.
• Priverstinis diurezė. Pridedamas diuretikų įvedimas kartu su dideliu kiekiu infuzijos. Diurezės stimuliavimas prisideda prie pagreitinto skilimo produktų pašalinimo iš organizmo. Laikinasis priverstinis diurezė su nedideliu kiekiu nesuderinamų komponentų, perpylimų, sumažina inkstų pažeidimo sunkumą. Šokoje būtina laikytis griežto vandens balanso lygio, kad būtų išvengta plaučių ir smegenų edemos.

Pakaitinė terapija atliekama griežtai pagal indikacijas. Plazmaferezė yra efektyvi tik pirmajame šoko etape, kai pašalinami antigeno kompleksai–antikūnas gali pakakti inkstų apsaugai. Hemodializė yra naudojama pašalinti toksinus, korekcijos elektrolitų kompozicija su sunkiu inkstų funkcijos sutrikimu. Kitų tikslinių organų prevencinė apsauga yra laiku deguonies terapija ‒ nuo deguonies insufliacijos iki dirbtinės ventiliacijos plaučiuose, sumažinti organų energijos poreikius (narkotikų koma) ir simptominis gydymas.

Prognozė ir prevencija

Prognozė hemotransfuzijos šoko neigiama. Negalia, lėtinė inkstų pažeidimas pasireiškia daugiau kaip 90 metų% išgyvenusiems pacientams. Tačiau šiuolaikiniai inkstų pakaitinės terapijos metodai daugeliui pacientų suteikia galimybę pasiekti tinkamą gyvenimo kokybę. Su laiku atliekama intensyvi priežiūra, galbūt kompensuojamas CKD kursas daugelį metų. Gali prireikti inkstų transplantacijos, kad padidėtų ilgaamžiškumas.

Prevencija — griežtai laikytis nustatytų perdozavimo taisyklių, aiškus absoliučių ir santykinių kraujo perpylimo indikacijų nustatymas, nustatyti mažiausią pakankamą kraujo komponentų kiekį. Labai svarbu būti atsargiems nustatant suderinamumą, atsargiai rinkti istoriją. Biologinio suderinamumo bandymas atlieka ypatingą vaidmenį, vizualinis hemakonų įvertinimas.