Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas
Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas – antrinis sindromas, dėl kvėpavimo sistemos nesugebėjimo palaikyti dujų homeostazę, dėl to sumažėja PaO2 ir padidėja arterinio kraujo PaCO2 kiekis. Jis vystosi daugelį metų; pasireiškia dusulio požymiais (dusulys), hipoksemija ir hiperkapnia (cianozė, tachikardija, centrinės nervų sistemos poveikį), kvėpavimo raumenų silpnumas (BH pokytis, pagalbinių raumenų įtraukimas). Siekiant įvertinti lėtinio kvėpavimo nepakankamumo laipsnį, padeda analizuoti kraujo dujas, HPF bandymai, pulso oksimetrija. Terapija apima priežastinių veiksnių korekciją, bronchodilatatorių paskyrimas, gleivinės reguliatoriai, ilgalaikio O2 terapijos. Plaučių transplantacijos klausimas sprendžiamas individualiai.
Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas
Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas (CDN) – simptomų kompleksas, dėl kvėpavimo sistemos nesugebėjimo užtikrinti pakankamą arterinių kraujo dujų santykį. Jai būdingas laipsniškas vystymasis pagal pagrindinės ligos progresavimą. Ūminio paūmėjimo atveju priežastiniu požiūriu reikšminga patologija gali sukelti ūminio kvėpavimo nepakankamumo požymius. Pagal nuorodą, žmonių skaičius, kenčia nuo lėtinio kvėpavimo nepakankamumo ir reikalauja ilgalaikio deguonies terapijos arba namų ventiliacijos, ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse yra 0,08-0,1%. CDN būdingos šios savybės: per keletą mėnesių ar metų; palaipsniui ir laipsniškai. Klinikiniai klausimai, su lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, yra, daugiausia, pulmonologijos ir gaivinimo kompetencijoje.
PPD priežastys
Dažniausiai pasitaikantys priežastiniai veiksniai, sukelia lėtinį kvėpavimo nepakankamumą, tarnauti bronchopulmoninėms ligoms. Tai yra obstrukcinė miego apnėja, bronchiolitas, rūkalių bronchitas ir kitos lėtinio bronchito formos, bronchektazė, bronchų astma, LOPL, intersticinė plaučių liga, tuberkuliozė, cistinė fibrozė, emfizema, pneumklerozė ir kt. Kvėpavimo nepakankamumo požymiai vėlyvose stadijose yra lydimi plaučių hipertenzijos.
Krūtinės liga gali sukelti CDN, apriboti įkvėpimo gylį (kyphoscoliosis, fibrothoraksas, torakoplastijos poveikis, nutukimas ir pr.). Be kitų dalykų, lėtinis kvėpavimo nepakankamumas gali atsirasti dėl Duchenne raumenų distrofijos neuromuskulinių aparatų pralaimėjimo, ALS, poliomielitas, diafragmos paralyžius, stuburo traumos. Anemija taip pat yra viena iš galimų CDN priežasčių, įgimtų širdies defektų, hipotirozė, nebaigtas atkūrimas po ODN epizodo.
Tokiu būdu, Pagrindiniai lėtinio kvėpavimo nepakankamumo patofiziologiniai mechanizmai yra alveolinis hipoventiliacija, ventiliacijos perfuzijos disbalansas, dujų išsisklaidymo per alveolinę-kapiliarinę membraną pažeidimas. Šių procesų pasekmė yra hiperkapnijos ir hipoksemijos raida, atsakas į kurį organizmas pradeda keletą kompensacinių reakcijų, suprojektuoti taip, kad būtų užtikrintas O2 vežimas į audinius. Širdies ir kraujagyslių sistemos dalis, tachikardija ir širdies galios padidėjimas. Atsakas į alveolinę hipoksiją pasireiškia plaučių kraujagyslių susitraukimas, kartu su geresniais ventiliacijos ir perfuzijos ryšiais. Eritrocitozė atsiranda kraujyje, kraujo deguonies įsisavinimas. Tačiau kartu su teigiamu poveikiu, kompensaciniai mechanizmai vaidina neigiamą vaidmenį. Visos šios adaptyvios reakcijos galiausiai sukelia plaučių hipertenziją, širdies ir širdies nepakankamumas.
CDN klasifikacija
Atsižvelgiant į patogenezės skirtumus, išskiriami du CDN tipai: hipokseminis (plaučių, parenchiminis, DN I tipo) ir hiperkapninė (ventiliacija, DN II tipas). Hipoksemija kartu su hipoglikemija arba normokapnija yra DN I tipo kriterijai. Šio tipo lėtinis kvėpavimo nepakankamumas susidaro ligų fone, lydimas plaučių parenchimos pažeidimas (alveolitas, pneumokoniozė, sarkoidozė ir kt.). DN II tipui būdinga hiperkemija ir hipoksemija (pastarasis gerai deguonies terapijai). Kvėpavimo nepakankamumo priežastys gali būti LOPL, kvėpavimo raumenų pažeidimas, kvėpavimo centro veiklos sumažėjimas ir pan.
Pagal kvėpavimo nepakankamumo tipą lėtinis kvėpavimo nepakankamumas klasifikuojamas kaip obstrukcinis, ribojančios ir mišrios. Obstrukciniu būdu Tiffno indeksas mažėja, srauto reikšmes, padidėjęs bronchų atsparumas ir plaučių tūris. Ribojančiam sindromui būdingas sumažėjęs misos kiekis
Įvertinamas lėtinio kvėpavimo nepakankamumo sunkumas, remiantis dujųometriniais rodikliais:
- CDN I straipsnis. — Paso2 70 mm Hg.g.
- CDN II straipsnis. — Paso2 50-70 mm Hg.g.; PAO2 70-50 mm Hg.g.
- CDN III straipsnis. — PasO2 >70 mm Hg.g., PaO2
Hiperkapninė koma atsiranda padidinus PaCO2 iki 90-130 mm Hg.g., hipokapninė koma – sumažėjo PaO2 iki 39-30 RT.g.
CDN simptomai
Klinikinė lėtinio kvėpavimo nepakankamumo eiga priklauso nuo patologijos, namo tipas ir sunkumas. Dažniausiai pasireiškia dusulys, hipoksemijos poveikis/hiperkapnia ir kvėpavimo sistemos raumenų funkcijos sutrikimas.
Ankstyviausias ir universaliausias CDN simptomas yra dusulys, ar dusulys. Subjektyviai tai pacientai suvokia kaip oro trūkumo jausmą, diskomfortas kvėpuojant, poreikis kvėpuoti ir pan. Dėl obstrukcinio DN, dusulys yra išnykęs gamtoje (sunku iškvėpti), ribojančios – įkvėpimo (kvėpavimas yra sunkus). Dusulys dėl fizinio krūvio daugelį metų gali būti vienintelis lėtinio kvėpavimo nepakankamumo požymis.
Pagrindinis klinikinis požymis, nukreipta į hipoksemiją, yra cianozė. Jo sunkumas ir paplitimas rodo lėtinio kvėpavimo nepakankamumo sunkumą. Taigi, jei subkompensuotoje stadijoje pacientams pastebima tik lūpų ir nagų lovų cianozė, tada dekompensacijos stadijoje ji yra įprasta, ir terminalo stadijoje – apibendrintas. Hemodinaminiai hipoksemijos pokyčiai apima tachikardiją, arterinė hipotenzija. Sumažinus PaO2 iki 30 mm Hg. g. atsiranda syncopal epizodų.
Kartu su lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu hiperkapnija padidėja širdies susitraukimų dažnis, centrinės nervų sistemos sutrikimai (mieguistumas ir mieguistumas, galvos skausmas). Kvėpavimo raumenų funkcijos sutrikimo požymiai yra BH ir kvėpavimo takų pokyčiai. Daugeliu atvejų lėtinis kvėpavimo nepakankamumas yra susijęs su padidėjusiu kvėpavimu (tachipnė). BH sumažinimas iki 12 per minutę. ir mažiau tarnauja kaip didžiulis pokalbis, atkreipia dėmesį į kvėpavimo sustojimo galimybę. Kvėpavimo modelių pokyčiai apima papildomų raumenų grupių dalyvavimą, paprastai kvėpuoja (nosies patinimas, kaklo raumenų įtampa, dalyvavimas pasibaigus pilvo raumenims), paradoksalus kvėpavimas, thoracoabdominalinė asinchronija.
Klinikinė kvėpavimo nepakankamumo klasifikacija apima keturių pakopų skyrimą.
- I (pradinis) – nešiojamas paslėptas srautas, slopina pagrindinės ligos simptomus. Fizinio krūvio metu atsiranda oro trūkumas ir padidėjęs kvėpavimas.
- II (kompensuojama) – dusulys pasireiškia poilsiui, pacientas nuolat skundžiasi oro trūkumu, patiria nerimą ir nerimą. Kvėpavimo veiksme dalyvauja papildomi raumenys, lūpų ir pirštų galų cianozė.
- III (dekompensuota) – kvėpavimas yra ryškus ir pacientui priverčiamas priverstinis darbas. Papildomi raumenys, susiję su kvėpavimu, paplitusi cianozė, psichomotorinis susijaudinimas.
- IV (terminalas) – būdingas sąmonės depresija, išsiliejusi cianozė, seklus aritminis kvėpavimas, bradikardija, arterinė hipotenzija, oligoanurija. Gali eiti į hipokseminę arba hiperkapninę komą.
CDN diagnostika
Lėtinio kvėpavimo nepakankamumo pacientų tyrimo algoritmas rodo fizinės būklės vertinimą, kraujo ir kvėpavimo mechanizmų laboratorinių parametrų tyrimas. Visais atvejais pacientus turi tirti pulmonologas (jei reikia, kiti specialistai: terapeutas, kardiologas, neurologas ir t. d.) nustatyti pagrindinę ligą. Siekiant įvertinti plaučių audinio pokyčius, atliekama plaučių rentgenografija.
Kraujo dujų sudėties analizė leidžia įvertinti CDN laipsnį remiantis svarbiausiais rodikliais: PaO2 PaCO2, pH ir bikarbonato kiekis. Svarbų vaidmenį atlieka dinamiškas arterinių kraujo dujų tyrimas, ne tik dienos metu, bet naktį. Neinvaziniam arterinio deguonies prisotinimo matavimui (SpO2) naudojama pulso oksimetrija.
Siekiant įvertinti CDU sunkumą ir tipą, atliekamas paciento būklės testų stebėjimas (geltonos spalvos matavimas, PIC priverstinis pasibaigimas, Tiffno indeksas, MOU ir kt.). Įvertinti kvėpavimo raumenų funkciją, burnos ertmės įkvėpimo ir iškvėpimo slėgio matavimas. Papildomas charakteristikas galima gauti atliekant polisomnografiją.
Chdn gydymas
Lėtinio kvėpavimo nepakankamumo gydymas apima vienalaikį darbą keliomis kryptimis. Vienas iš jų – Tai yra priežastiniu požiūriu svarbių veiksnių ištaisymas, t. e. poveikį pirminėms ligoms. Ambulatoriškai gydymą skiria ir kontroliuoja specialistas (pulmonologas, TB specialistas, gydytojas, terapeutas). Ligonių, sergančių lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, hospitalizavimas atliekamas tik tuo atveju, jei pablogėja NAM patologija arba dekompensacija. Tinkamas etiotropinis gydymas ilgą laiką gali apriboti CDN progresavimą ir netgi sumažinti jo sunkumą.
Kadangi lėtinis kvėpavimo nepakankamumas yra dažnai bronchų obstrukcija, bronchus plečiantys vaistai yra plačiai naudojami (teofilinas, salbutamolis, fenoterolis), gleivinės reguliatoriai (ambroksolis, acetilcisteino). Tokius pacientus reikia vartoti atsargiai, nes jie gali sumažinti kvėpavimo centro veiklą. Darbas kvėpavimo takų reabilitacijos kryptimi apima fizinę terapiją, įtraukiant kvėpavimo pratimus, krūtinės vibracija ir mušamieji masažai, haloterapija, fizioterapija.
Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas, kartu su nuolatine hipoksemija, yra ilgalaikio deguonies terapijos taikymo pagrindas (VCT). Procedūra apima dujų mišinio įkvėpimą, kurių sudėtyje yra iki 95%% deguonies 15–18 valandų per dieną. Deguonies terapijos eigos trukmė nustatoma remiantis kraujo prisotinimo ir deguonies dalinio slėgio rodikliais. VCT leidžia padidinti farmakoterapijos efektyvumą ir fizinį pacientų veikimą, sumažinti hospitalizacijų skaičių, 5-10 metų padidinti CDN sergančių pacientų gyvenimo trukmę. VCT gali būti atliekamas net namuose naudojant nešiojamus deguonies šaltinius.
CPAP terapija (IVL pastovus teigiamas slėgis) nustato, kaip gydyti pacientus, sergančius lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, sukelia tracheomalacija, miego apnėjos sindromas, nes jis apsaugo nuo kvėpavimo takų kritimo. Pacientams, kuriems yra padidėjusi hiperkapnija, reikia ilgalaikio plaučių vėdinimo namuose (DVL), kuris gali būti neinvazinis (kaukė), ir invazinės (per tracheostomiją). Su CDU, dėl LOPL, plaučių cistinė fibrozė, intersticinė plaučių fibrozė ir kt., plaučių transplantacijos galimybių klausimą.
Ilgalaikė lėtinės kvėpavimo nepakankamumo prognozė nepatenkinama. Sumažinus PaO2 iki 60 mm Hg. g. pacientų išgyvenimas yra maždaug 3 metai. Laiku ir racionali CDN terapija gali pagerinti prognozę. Prevencinis darbas sumažinamas iki sudėtingos pirminių ligų eigos prevencijos ir prevencijos.