Mediastinitas

Mediastinitas — aseptinis ar mikrobinis uždegiminis procesas pluošte­ūminių ar lėtinių ligų. Ūminio mediastinito atsiradimui būdingas skausmas už krūtinkaulio, karščiavimas, šaltkrėtis, tachikardija, sunkus endogeninis apsinuodijimas. Lėtiniu mediastinitu pasireiškia tarpuplaučio organų suspaudimo simptomai (kosulys, dusulys, disfagija). Mediastinito diagnozė pagrįsta rentgeno tyrimo duomenimis, CT, Ultragarsas, esofagoskopija, bronchoskopija, mediastinoskopija. Medicininė taktika mediastinitui – aktyvus, reikalauja pašalinti uždegimo priežastį ir mediastinotomiją, tinkamai išplaunant drėgmę.

• Mediastinito klasifikacija
• Mediastinito priežastys
• Mediastinito simptomai
• Mediastinito diagnozė
• Gydymas mediastinitu
• Mediastinito prognozė ir prevencija

Mediastinitas

Mediastinitas yra gyvybei pavojinga būklė, o vėlyvos diagnozės ar netinkamo gydymo atveju — didelis mirtingumas. Praktikos šou, kad tik 15-20% žiniasklaidos sukeltų atvejų, dėl sparčiai progresuojančios ligos eigos ir nepakankamai patognominių apraiškų dėl įprastos sunkios infekcijos fono.

Mediastinitą gali komplikuoti daugybė patologinių plaučių ligų, pleura, trachėja, kaklas, burnos ertmė, gerklų, gerklės, stemplė, širdis ir t. d. Atsižvelgiant į įvairių priežasčių įvairovę, Mediastinitas yra kliniškai svarbus ne tik plaučių ir krūtinės operacijos metu, bet ir otolaringologijai, gastroenterologija, kardiologija, stomatologija.

Mediastinum – krūtinės ertmė, centre esantis plaučių atžvilgiu. Priekinis mediastinas apsiriboja krūtinkauliu, atsilieka — stuburo, šonuose – tarpplaukinė pleura, žemiau – diafragma; viršuje be aiškių ribų, mediastinas patenka į kaklą. Mediumstina skiria viršutinius ir apatinius aukštus su sąlygine riba IV krūtinės slankstelio regione. Viršutinėje mediastinoje yra priekiniai ir užpakaliniai skyriai; apačioje – priekyje, viduryje ir atgal.

Užkrūčio liauka yra priekinėje viršutinėje terpėje, aortos arka, pranašesnis vena cava, plaučių arterija. Užpakalinės vidurinės linijos priekinę dalį užima širdis ir perikardija; vidurkį — trachėjos bifurkacija, limfmazgiai, kamieno ir plaučių arterijos šakos, kylanti aorta. Priekinės ir apatinės grindų užpakalinėje tarpinėje pusėje praeina stemplė, krūtinės lempos kanalas, sienos simpatinis kamienas, mažėjanti aorta, prastesnė vena cava, nesuporuotos ir garų venos.

Visi aukšto rango ir padaliniai yra vienas, topografinė-anatomiškai susijusi erdvė be aiškių ribų, todėl pūlingas mediastinito uždegimas gali išplisti iš vienos mediastino dalies į kitą. Tam tikru mastu tai prisideda prie nuolatinio mediastino judėjimo: širdis stumia, laivų pulsacija, trachėjos dislokacija kalbėjimo ir kosulio metu, stemplės peristaltika ir t.d.

Mediastinito klasifikacija

Pagal etiopatogenetinius mechanizmus, pirminis (trauminis) mediastinitas, pasireiškiantis tarptinklinio organo ir antrinės mediastinito žaizdose, dėl kitų sričių sąlyčio ir metastazinės infekcijos. Remiantis klinikiniu būdu, mediastinitas gali būti smarkus, ūminis ir lėtinis; pagal uždegimo pobūdį – serous, pūlingas, anaerobinis, paslėptas, gangrenous, tuberkulinis.

Lėtinis mediastinitas yra aseptinis ir mikrobinis. Tarp aseptinių mediastinitų išskiriamas idiopatinis, reumatas, po hemoraginės adiposklerozės ir kt.; tarp mikrobų – specifinis (tuberkuliozė, sifilinis, mikotinė) ir nespecifinis. Ūmus mediastinitas, kaip taisyklė, yra infekciniai.

Atsižvelgiant į tendenciją išskirti limfadenitą su mediastinaliniu pluoštu, žiniasklaidos abscesai ir flegmonai, kurie gali būti linkę riboti ar progresuoti.

Žiniasklaidos mediastinito struktūros pagal topografiją ir anatominius interesus skirstomos į:

• priekinis viršutinis (aukščiau III lygio tarpinės erdvės)
• priekio (žemiau III lygio tarpinių erdvių)
• išsiliejęs priekis (su viršutinėmis ir apatinėmis dalimis)
• galinis viršutinis (virš krūtinės slankstelio V lygio)
• užpakalinės kojos (žemiau krūtinės slankstelio V lygio)
• atgal viduryje
• išsiliejo (viršutinė, viduriniai ir apatiniai skyriai)
• iš viso (su plitimu į priekinę ir užpakalinę mediastiną).

Mediastinito priežastys

Pirminis trauminis mediastinitas atsiranda dėl egzogeninės infekcijos. Dažniausiai tai atsitinka atidarius, įskaitant šaudymą, vidutinio sunkumo žalos. Antroji dažniausia pirminės mediastinito priežastis yra stemplės pažeidimai instrumentinių manipuliacijų metu (stemplė, kardiodilatacija, esofagoskopija, trachėjos intubacija, tracheostomija, skrandžio jutimas). Dažnai svetimkūnių sukeltas stemplės pažeidimas, spontaniškas stemplės plyšimas, nudegimai, perforacija di­verticula, navikų opa ir kt.

Tarp pirminio mediastinito taip pat yra pooperacinis tarpinio audinio uždegimas, sukelia nepakankamą virškinimo trakto anastomozių vientisumą (atlikus stemplės rezekciją ir plastiką, skrandžio rezekcija), širdies operacijos komplikacijos (mamma-vainikinių arterijų šuntavimas, vainikinių arterijų šuntavimas, mitralinis vožtuvas ir aortos vožtuvo keitimas).

Antrinis mediastinitas yra pūlingo ar destruktyvaus proceso komplikacija ir atsiranda tiesioginis uždegimo perėjimas prie mediastino audinio arba patogenų metastazių iš nustatytų ar nenustatytų infekcinių židinių. Kontaktinės mediastinitas gali išsivystyti ant žaizdų ir kaklo flegmono fono, pūlingas tiroiditas, pneumonija, plaučių ir pleuros pažeidimai, abscesas ir plaučių gangrena, tuberkuliozė, empyema pleura, bronchektazė, stemplės ir pleuros fistulė, perikarditas, šonkaulių osteomielitas, krūtinkaulio ir krūtinės ląstos stuburo.

Pagrindinis metastazavusio mediastinito infekcijos šaltinis gali būti viršutinės ir apatinės galūnių celiulitas, nušalimas, periostitas, žandikaulio osteomielitas, gerklų abscesas su tonzilitu, flemmoninis parotiditas, gerklės skausmas, opinis kolitas, dizenterija, puodelis, limfadenitas, sepsis ir mn. dr.

Pateikiamas mediastinito mikrobiologinis pagrindas, daugiausia, mišri flora. Faktiniai patogenai su mediastinitu yra anaerobai (bakteroidai, peptostreptokokki, Prevotella, porphyromonads, fuzobakterijos) ir aerobai (stafilokokas, streptokokai, Klebsiella), grybai. Mišrios mikrofloros ypatybė yra anaerobų ir aerobų sinergija asociacijose, kuris lemia medikamento virškinimo piktybinį naviką ir didelį mirtingumą.

Mediastinito simptomai

Ūmus mediastinitas paprastai staiga atsiranda, pasireiškia skausmais krūtinėje, milžiniški šaltkrėtis, karščiavimas (iki 39-40 С°), gausus prakaitavimas, dusulys. Esant pūlingam procesui kitokios lokalizacijos kūne, kartu su mediastinitu dramatiškai pablogina bendrą būklę, didėja pūlingos intoksikacijos reiškiniai. Nerimas ir motorinis susijaudinimas, būdingas pradiniam mediastinito laikotarpiui, netrukus pakeis Adynamija, kartais — painiavos.

Pagrindinis vietinis mediastinito simptomas yra stiprus krūtinės skausmas, kuris yra intensyvesnis galvos nuleidimo ir pakreipimo metu. Su priekiniu mediastinitu, skausmas lokalizuojamas už krūtinkaulio, gale – epigastrijoje ar tarpkultūrinėje erdvėje. Pacientai, siekti priverstinės pozicijos — pusė pakreipė galvą, palengvinti, tokiu būdu, kvėpavimas ir skausmo mažinimas. Veido patinimas, kaklo ir viršutinio liemens, poodinė emfizema, venų varikozė, odos cianozė.

Sunkus intoksikavimas su mediastinitu sukelia širdies sutrikimus: sunki tachikardija (iki 110-120 smūgių. min.), aritmija, kraujospūdžio sumažėjimas ir CVP padidėjimas. Edematinių pluošto mediuminės nervų suspaudimas, laivams, trachėja ir stemplė kartu su nuovargio raida, sunkus kosulys, disfonija, disfagija.

Ūminio ūminio mediastinito forma sukelia pacientų mirtį per pirmas 2 dienas. Jai būdingos mažos vietos­sunkūs pasireiškimai ir sunkus bendras apsinuodijimas. Lėtiniu aseptiniu mediastinitu, simptomai siejami su sklerozės vystymusi ir mediastininio pluošto cicatrizacija, tarptinklinio suspaudimo. Klinikiniu požiūriu tai gali būti išreikšta astmos priepuolių ir užkimimo atveju, „Vena cava“ ar „Horner“ sindromo išsivystymas.

Lėtinis mikrobų mediastinitas pasireiškia, kai mediana turi kapsulinį abscesą, aplink kurį vėliau vystosi reaktyvus cikatricinis procesas. Tuo pačiu metu yra ilgas subfebrilios būklės, kai padidėja ir mažėja temperatūra, prakaitavimas, silpnumas, vidutinio sunkumo skausmas krūtinėje. Su kompresijos sindromo vystymuisi sukelia kosulys, dusulys, balso sutrikimai, disfagija.

Mediastinito diagnozė

Ankstyvas mediastinito atpažinimas kelia didelių sunkumų. Būtinas išsamus istorijos tyrimas ir išsami klinikinio vaizdo analizė. Nagrinėjant mediastinito pacientą, gali pasirodyti objektyvių simptomų buvimas: padidėjęs skausmas, kai užsikrečiama krūtinkaulio, spaudimą stuburiniams slankstelių procesams, galvos lankas; pastos krūtinkaulio ir krūtinės slanksteliuose; patinimas ir krepitas žarnyno tuščiaviduryje ir virš klastelės; ERW ir kitų kompresijos sindromas.

Išsamus rentgeno tyrimas (krūtinės radiografija, tomografija, stemplės rentgeno spinduliai, pneumomediastinografija). Radiografiškai, mediastinitas gali atskleisti kaklo ir mediumo šešėlio išplitimą, emfizema mediastinum, pneumotoraksas, hidrotoraksas, vidutinio skysčio lygio, stemplės fistulė.

Jei įtariama stemplės perforacija, nurodoma esofagoskopija (EGD); kai tikėtina traumų ir bronchų traumų — šarvai­Hoskopija. Pleuros ir perikardo išpylimas leidžia nustatyti pleuros ertmės ir perikardo ultragarsu. Pastaraisiais metais mediastinitui diagnozuoti buvo naudojamas ultragarsinis transesofaginis ultragarsas.

Iš invazinių tyrimo metodų jie naudojasi žiniasklaidos priemonės diagnostiniu smulkiu adatu, vėliau atliekant mikrobiologinį punctato tyrimą, mediastinoskopija, diagnostinė torakoskopija. Pirmoji vystymosi diena turi būti diferencijuota nuo pneumonijos, perikarditas, pleuritas, ūminis pilvas.

Gydymas mediastinitu

Pagrindiniai mediastinito gydymo principai yra ankstyvo masinio antibiotiko gydymo paskyrimas, tinkamo pūlingų židinių drenažo įgyvendinimas, radikalus chirurginis mediastinito pašalinimas. Siekiant kovoti su intoksikacija, atliekama aktyvi infuzijos terapija, vandens ir elektrolito ir baltymų balanso korekcija, simptominį gydymą, ekstrakorporinė detoksikacija, hiperbarinis oksigenavimas, į veną, intraarteria, endolimfatinis antibiotikas.

Esant ūminiam pūlingam ir trauminiam mediastinitui, nurodoma mediastinotomija ir mediastino reabilitacija. Kai viršutinis priekinis mediastinitas yra gimdos kaklelio mediastinotomija; apatinis priekis — ekstraperitoninė priekinė mediastinotomija; su priekiniu išsiliejimu, naudojamas viršutinių ir pakrančių metodų derinys.

Viršutinės užpakalinės mediastinito nutekėjimas atliekamas pagal gimdos kaklelio metodą; apatinė nugara — transdiafragmos (pleuros) prieigą; difuzinis galas – prieigą (šoninė torakomija). Kai stemplės perforacija kartu su mediastinotomija, gastrostomija ar esophagostomy atliekama. Mediumstino reabilitacijai atlikti aktyviai siekti, mediumstino plovimas antiseptikais, antibiotikų ir proteolitinių fermentų.

Ankstyvaisiais terminais (nuo 12 iki 24 valandų nuo mediastinito atsiradimo) bronchų ar stemplės sienelių defektai sutepti, pleuros ertmės ir mediastino drenažas. Vėliau­perforuotų skylių laikotarpis nėra sutvirtintas. Su postoperaciniu mediastinitu, širdies operacijos metu, krūtinkaulio rezekcija, nekrozinio audinio pašalinimas, pagrindiniai pectoralis raumenų laikikliai, omentum arba rectus abdominis raumenys.

Kai sakulavo medijų pūslelinės kurstymas, skubindami transtoracinį punkciją ir plaunant absceso ertmę arba atidarant pūlinį ir jo valdymą atviru būdu. Būtina pašalinti priežastis, sukelia mediastino suspaudimą ir palaiko uždegiminį procesą. Lėtinio specifinio etiologijos mediastinito atveju yra aktyvus sifilio gydymas, tuberkuliozė, mikozės.

Mediastinito prognozė ir prevencija

Mediastinito prognozė visada yra labai rimta. Ligos rezultatas priklauso nuo ligos ar sužalojimo pobūdžio, žiniasklaidos pripažinimo savalaikiškumas, chirurginės intervencijos tinkamumas ir pooperacinio laikotarpio teisingumas. Su ūminėmis pūlingomis medžiagomis­Alavo mirtingumas pasiekia 70%%.

Žiniasklaidos prevencijos būdai, daugiausia, prevencijos iatrogeniniai pažeidimai ir intraoperacinės žaizdos mediastino organai, laiku diagnozuoti ir racionaliai gydyti ligas, sukelia mediastinitą.