Perforuota skrandžio opa

Perforuota skrandžio opa – pažeista skrandžio sienelė, ūminė ar lėtinė opa. Ši sąlyga reiškia simptomų kompleksą «ūminis pilvas». Kliniškai pasireiškia intensyviu pilvo skausmu, priekinės pilvo sienos įtampa, karščiavimas, tachikardija, vemti. Esophagogastroduodenoscopy padės nustatyti tinkamą diagnozę, Ultragarsas ir pilvo organų CT, bendra pilvo rentgenografija, diagnostinė laparoskopija. Gydymas daugiausia yra chirurginis, papildytas antisekretoriais, detoksikacijos ir antihelikobakterinės terapijos.

• Perforuotos skrandžio opos priežastys
• Perforuotos skrandžio opos simptomai
• Perforuotos skrandžio opos diagnostika
• Perforuotų skrandžio opų gydymas

Perforuota skrandžio opa

Perforuota skrandžio opa susidaro daugiausia darbingo amžiaus ir vyresnio amžiaus žmonių. Laimei, ši komplikacija yra gana reti – ne daugiau kaip du atvejai 10 000 gyventojų. Nepaisant pagerėjusios diagnostikos ir gydymo prieš Helicobacter gydymą, perforavimo dažnis pepsinės opos metu didėja. Tarp visų skrandžio opos komplikacijų, perforuota opa užima mažiausiai 15 metų%, apskritai ši būklė atsiranda kiekviename dešimtyje paciento, turinčio opos istoriją. Pacientų, sergančių skrandžio perforacija, opų genezė vyrams yra dešimt kartų didesnė, nei moterys. Skrandžio perforacija yra viena iš pagrindinių pepsinės opos mirties priežasčių. Tyrimai gastroenterologijos parodos srityje, kad skrandžio opos perforacija atsiranda tris kartus dažniau, nei dvylikapirštės žarnos opos perforacija. Retrospektyviai analizuojama atvejų istorija, kas apie 70% perforuotos opos «kvailas», t. e. prieš perforuojant bet kokiu klinikiniu būdu, nerodoma.

Perforuotos skrandžio opos priežastys

Šios būklės rizikos veiksniai yra ūminių arba lėtinių skrandžio opų buvimas, patvirtinta Helicobacter pylori infekcija (60-70% pacientams). Retesnės perforuotų skrandžio opų priežastys yra sutrikusi endokrininių liaukų veikla, aterosklerozė, kraujotakos nepakankamumas, sunkių kvėpavimo sutrikimų, atsiradusių vidaus organų išemija.

Perforuota skrandžio opa vyksta trimis etapais. Pradinis etapas trunka iki 6 valandų po perforacijos; šiame etape skrandžio sultys patenka į pilvo ertmę, sukelia sunkią cheminę žalą pilvaplėvėms, pasireiškia staigus intensyvus pilvo skausmas. Antrasis etapas (6-12 valandų po perforacijos) pasižymi intensyvia eksudato gamyba, druskos rūgštį, sumažėja pilvo skausmas. Trečiajame etape (nuo 12 valandų iki dienų po perforacijos) išsivysto pūlingas peritonitas, susidaro tarpžoliniai abscesai.

Perforuotos skrandžio opos klasifikuojamos pagal:

• etiologija (lėtinis ar ūminis opos perforavimas);
• vieta (ant skrandžio kreivės, antrum, kardia ar pylorus, skrandžio kūnas);
• klinikinė forma (klasikinis – įsilaužti į laisvą pilvo ertmę; netipiškas – liaukoje, retroperitoninis audinys, sankryžos atskirtos ertmės; su skrandžio kraujavimu);
• peritonito stadija (cheminės medžiagos, bakterijų, išsiliejęs pūlingas).

Perforuotos skrandžio opos simptomai

Perforuota skrandžio opa turi keletą požymių: pepsinė opa istorijoje, staigus intensyvus pilvo skausmas, pilvo sienelės įtempimas, didelė pilvo pilpacijos skausmas. Apklausoje maždaug vienas iš penkių pacientų pastebėjo, kad per kelias dienas iki perforacijos padidėja pilvo skausmas. Skausmo švitinimas priklauso nuo perforuotos skrandžio opos padėties: rankoje (pečių ir pečių mentė) dešinysis dvylikapirštės žarnos opa, kairėje – skrandžio apačioje ir kūno defekto vietoje. Kai skrandžio užpakalinės sienelės opa prasiskverbia, druskos rūgštis pilama į retroperitoninės erdvės audinį arba omentum maišelį, todėl skausmas praktiškai nėra ryškus.

Atliekant patikrinimą, priverstinė padėtis su pilvomis, nukreiptomis į pilvą, atkreipia dėmesį, kančia raiška, padidėjęs skausmas judėjimo metu. Skersiniai grioveliai tiesiosios pilvo raumenyse tampa ryškesni, įkvėpti pilvą (paradoksalus kvėpavimas). Hipotenzija kartu su bradikardija, dusulys. Pirmosiomis ligos valandomis pastebimas skausmas dėl palpacijos epigastriniame regione, kuri vėliau tęsiasi iki visos priekinės pilvo sienelės. Peritoninės sudirginimo simptomai yra labai teigiami.

Perforuotos skrandžio opos diagnostika

Visiems pacientams, kuriems įtariama perforuota skrandžio opa, būtina nedelsiant konsultuotis su gastroenterologu ir chirurgu. Visų instrumentinių tyrimų ir konsultacijų tikslas (įskaitant endoskopą) – laisvo skysčio ir dujų aptikimas pilvo ertmėje, opa ir perforuota skylė.

Apžiūrėti pilvo organų rentgeno spindulius vertikalioje ir šoninėje padėtyje leidžia nustatyti laisvas dujas pilvo ertmėje, pjautuvas, esantis virš kepenų arba po šonine pilvo sienele. Šis tyrimas yra informatyvus 80 metais% atvejais. Dėl tikslesnės diagnozės, naudojant CT skenavimą pilvo ertmėje (98% informatyvumas) – leidžia aptikti ne tik laisvą skystį ir dujas, bet taip pat skrandžio ir dvylikapirštės žarnos raiščių tirštėjimas, perforuota skrandžio opa.

Per ultragarsinį pilvo organų tyrimą rekomenduojama vizualizuoti ne tik dujas ir skysčius pilvo ertmėje, bet taip pat perforuotos skrandžio opos srityje yra hipertrofinė skrandžio sienos dalis. Ultragarsas yra vienas tiksliausių ir įperkamų metodų aptikti aptvarus.

Esofagogastroduodenoskopija leidžia nustatyti perforuotą skrandžio opą devyniose iš dešimties pacientų. EGD laidumas ypač skiriamas pacientams, kuriems yra įtariama perforuota skrandžio opa, kurioje pneumoperitoneumas nėra aptiktas (laisvos dujos pilvo ertmėje) radiografijos metu – tiriant orą į skrandį atsiranda dujų išsiskyrimas į pilvo ertmę ir teigiami pakartotinio rentgeno tyrimo rezultatai. Endoskopija leidžia vizualizuoti dvigubas perforacijas, kraujavimas iš opos, daug opų, piktybinė skrandžio opa. Taip pat fibrogastroskopija padeda nustatyti optimalią chirurginės intervencijos taktiką.

Diagnostinė laparoskopija yra jautriausias metodas skrandžio opoms aptikti, dujų ir efuzijos laisvojoje pilvo ertmėje. Šis tyrimas parodytas visiems pacientams, turintiems abejonių dėl ankstesnių tyrimų (radiografija, Ultragarsas, EGD, Pilvo organų CT nuskaitymas). Būtina diferencijuoti perforuotą skrandžio opą su ūminiu apendicitu, cholecistitas, pankreatitas, pilvo aortos aneurizma, miokardo infarktas.

Perforuotų skrandžio opų gydymas

Perforuotos skrandžio opos tikslas yra ne tik išsaugoti paciento gyvenimą ir pašalinti skrandžio sienelės defektą, bet ir skrandžio opos gydymui, peritonitas. Gastroenterologo ir chirurgo praktikoje yra konservatyvaus perforuotos skrandžio opos valdymo atvejų. Konservatyvus gydymas naudojamas tik dviem atvejais: su dekompensuota somatine patologija ir paciento kategorišku atsisakymu operacijai. Konservatyvaus gydymo sąlygos: mažiau nei dvylika valandų nuo perforacijos, ne daugiau kaip 70 metų, trūksta įtampos pneumoperitoneum, stabili hemodinamika. Konservatyvaus gydymo kompleksas apima skausmo malšinimą, antibiotikų ir antisekretinių vaistų vartojimą, anti-helicobacter ir detoksikacijos terapija.

Perforuotų skrandžio opų chirurginiame gydyme yra trys pagrindiniai metodai: perforacijos uždarymas, skrandžio opa, skrandžio rezekcija. Daugumai pacientų perforacija uždaroma tamponadu, sandarinimas arba siuvimas. Perforuotos skrandžio opos uždarymo indikacijos: asimptominis perforavimas, liga ilgiau nei 12 valandų, peritonito požymiai, labai rimta paciento būklė. Pradėkite gydymą vėliau, nei per dieną nuo perforacijos, trijų kartų mirtingumas. Antihelicobacter ir antisekretorinis gydymas pooperaciniu laikotarpiu leidžia pagerinti perforacijos uždarymo operacijų rezultatus.

Perforuotos skrandžio opos išskyrimas atliekamas tik kas dešimtas pacientas. Ši operacija nurodoma esant skrandžio stenozei, kraujavimas, opos su kaleznymi kraštais, didelis perforavimas, jei įtariate piktybinę opą (ištraukimas yra būtinas patologiniam tyrimui).

Pacientams, kuriems yra perforuota opa, gali būti atliekama skrandžio rezekcija, jei neįmanoma atlikti paprastesnės operacijos ir atlikti pooperacinį anti-Helicobacter ir antisekretinį gydymą. Paprastai tokios indikacijos pasireiškia sudėtingoje peptinėje opoje (kaleznaya, skverbiasi ir pepsinė opa; daug opų), įtariamas piktybinis procesas, skrandžio opų perforacija, didžiulis perforuotos skylės dydis (daugiau nei 2 cm).

Apie 10% pacientai taiko minimaliai invazines chirurgines procedūras: skrandžio opų laparoskopinis ir endoskopinis gydymas. Laparoskopinių operacijų naudojimas leidžia žymiai sumažinti pooperacinių komplikacijų ir mirtingumo atvejus. Skirtingus veiklos metodus galima derinti tarpusavyje (Pavyzdžiui, laparoskopinis su endoskopiniu) ir su vagotomija (selektyvus proksimalinis vagotomija, stiebo vagotomija, endoskopinė vagotomija).

Jei operacijos metu vagotomija nebuvo atlikta, pooperaciniu būdu nustatytas gydymas nuo opos (protonų siurblio inhibitoriai ir H2 histamino receptorių blokatoriai, anti-helicobacter vaistai).

Perforuotų skrandžio opų prognozavimas ir prevencija

Perforuotos skrandžio opos prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių. Mirties rizika žymiai padidėja vyresniems nei 65 metų pacientams, sunki kartu patologija (onkologinės ligos, AIDS, kepenų cirozė), didelė perforavimo skylė, ilga perforuotos skrandžio opos istorija prieš operaciją. 70% skrandžio opa dėl perforuotos skrandžio opos. Vienintelis šios ligos profilaktikos metodas yra skrandžio opos nustatymas ir gydymas laiku.