Peritonitas
Peritonitas – vietinis arba difuzinis pilvo ertmės serozinio uždegimo uždegimas – pilvaplėvė. Klinikiniai peritonito požymiai yra pilvo skausmas, raumenų įtampa pilvo sienoje, pykinimas ir vėmimas, išmatos ir dujų sulaikymas, hipertermija, sunki bendroji būklė. Peritonito diagnozė grindžiama, nustatyti teigiamus peritoninius simptomus, ultragarsiniai duomenys, radiografija, makšties ir tiesiosios žarnos tyrimas, laboratoriniai tyrimai. Gydymas peritonitu visada yra chirurginis (laparotomija, pilvo ertmės sanitarija) su tinkamu priešoperaciniu ir pooperaciniu antibakteriniu ir detoksikaciniu gydymu.
- Peritonito priežastys
- Peritonito klasifikacija
- Peritonito simptomai
- Peritonito diagnostika
- Peritonito gydymas
- Peritonito prognozė ir prevencija
Peritonitas
Peritonitas – sunki pilvo organų uždegiminių ir destruktyvių ligų komplikacija, kartu su sunkiais vietiniais ir bendrais simptomais, organų nepakankamumo vystymąsi. Mirtingumas nuo peritonito gastroenterologijoje yra 20-30%, ir su sunkiausiomis formomis jis pasiekia 40-50%.
Peritoneum (peritoneum) suformuoti du seroziniai lapai, judantys vienas į kitą — visceralinis ir parietinis, apimantis pilvo ertmės vidinius organus ir sienas. Peritoneum yra pusiau laidus, aktyviai veikianti membrana, atlikti daug svarbių funkcijų: resorptyvus (eksudato absorbcija, lizės produktai, bakterijų, nekrotinis audinys); exudative (serozinės skysčių sekrecijos), barjeras (mechaninė ir antimikrobinė pilvo organų apsauga) ir kiti. Svarbiausia apsauginė skrandžio uždegimo savybė yra jos gebėjimas kontroliuoti pilvo ertmės uždegimą dėl pluoštinių sukibimų ir randų, taip pat ląstelių ir humoraliniai mechanizmai.
Peritonito priežastys
Etiologinis peritonito ryšys yra bakterinė infekcija, daugeliu atvejų atstovaujama nespecifinei virškinimo trakto mikroflorai. Tai gali būti Gram-neigiami (enterobacter, E. coli, protei, Pseudomonas aeruginosa) ir gram-teigiamas (stafilokokas, streptokokai) aerobai; Gram-neigiamas (fuzobakterijos, bakteroidai) ir gram-teigiamas (eubakterijų, Clostridiums, peptokokki) anaerobai. B 60-80% peritonitą sukelia mikrobų asociacija – dažniau Escherichia coli ir Staphylococcus. Dažniau peritonito atsiradimą sukelia specifinė mikroflora – gonokokai, hemolizinis streptokokas, pneumokokai, Mycobacterium tuberculosis. Todėl racionalaus peritonito gydymo pasirinkimui ypač svarbi yra pilvo ertmės turinio bakteriologinė inokuliacija nustatant pasirinktos mikrofloros jautrumą antibakteriniams vaistams.
Pagal etiologiją išskirti pirminį (idiopatinis) ir antrinis peritonitas. Pirminiam peritonitui būdingas mikrofloros įsiskverbimas į pilvo ertmę, hematogeniniai arba kiaušintakiai. Tiesioginis pilvaplėvės uždegimas gali būti susijęs su salpingitu, enterokolitas, inkstų ar lytinių organų tuberkuliozė. Pirminis peritonitas pasireiškia retai – 1-1,5% atvejais.
Klinikinėje praktikoje daug dažniau susiduriama su antriniu peritonitu, atsiranda dėl destruktyvių uždegiminių ligų ar pilvo ertmės sužalojimų. Dažniausiai peritonitas apsunkina apendicito eigą (perforavimas, flegmoninis, gangrenous), skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, pyosalpinx, kiaušidžių cistos plyšimas, žarnyno obstrukcija, išvarža, ūminis mezenterinių indų užsikimšimas, Krono liga, divertikulitas, flegmoninis gangreninis cholecistitas, pankreatitas, kasos nekrozė ir kt. ligų.
Po trauminio peritonito atsiranda dėl uždarytų ir atvirų pilvo ertmės pažeidimų. Pooperacinio peritonito priežastys gali būti anastomozių nesėkmė, ligatūros trūkumai, mechaniniai pažeidimai pilvaplėvėms, intraoperacinė pilvo ertmės infekcija, hemoperitoneumas su nepakankama hemostaze. Atskirai paskirstykite vėžį, parazitinis, granulomatinis, reumatoidinis peritonitas.
Peritonito klasifikacija
Pagal etiologiją išskirti bakterinius ir bakterinius (aseptinis, toksiška cheminė medžiaga) peritonitas. Pastarasis atsiranda dėl peritoninės dirginimo, kurį sukelia agresyvūs neinfekciniai agentai (tulžies, krauju, skrandžio sulčių, kasos sultys, šlapimas, chyle skystis). Abakcinis peritonitas gana greitai priima mikrobų pobūdį dėl to, kad iš virškinimo trakto liumenų pridedami infekciniai patogenai.
Priklausomai nuo peritoninės efuzijos pobūdžio išskirkite serous, fibrininis, hemoraginis, tulžies, pūlingas, išmatos, peritonitas.
Pagal klinikinį kursą peritonitas yra suskirstytas į ūminį ir lėtinį. Atsižvelgiant į pažeidimų paplitimą perimetono paviršiuje, išskirti ribas (vietos) ir difuzinis peritonitas. Vietinio peritonito variantams priskiriami subfreniniai, papildomai, subhepatinis, tarp žarnyno, dubens abscesai. Pasakyti apie difuzinį peritonitą, kai pilvaplėvės uždegimas neturi tendencijos riboti ir išvalyti ribas. Pagal peritoninės žalos laipsnį, difuzinis peritonitas yra suskirstytas į vietinį (vystosi viename anatominiame regione, netoli infekcijos šaltinio), įprasta (apima kelias anatomines sritis) ir paplitusi (visiškai išnykęs pilvaplėvės).
Vykstant peritonitui, skiriamas ankstyvasis etapas (iki 12 valandų), vėlai (iki 3-5 dienų) ir galutinis (nuo 6 iki 21 dienų nuo ligos pradžios). Pagal patogenetinius pokyčius skiriasi reaktyvumas, toksiškos ir galinės peritonito stadijos. Reaktyvioje peritonito stadijoje (24 valandos nuo peritoninės žalos momento) hipererginė reakcija į peritoninę dirginimą; vietinės apraiškos yra ryškiausios per šį etapą, o bendrieji simptomai yra mažiau ryškūs. Toksiška peritonito stadija (4–72 valandos) pasižymi intoksikacijos padidėjimu (endotoksinis šokas), bendrų reakcijų intensyvinimas ir paplitimas. Galutinėje peritonito stadijoje (vėliau nei 72 valandos) atsiranda apsauginių kompensacinių mechanizmų išeikvojimas, gilūs gyvybinių kūno funkcijų sutrikimai.
Peritonito simptomai
Reaktyviame peritonito periode pastebimi pilvo skausmai, lokalizacija ir intensyvumas priklauso nuo peritoninės uždegimo priežasties. Iš pradžių skausmas turi aiškų lokalizaciją uždegimo šaltinio srityje; gali spinduliuoti į petį arba supraclavikulinį regioną dėl nervų galūnių, atsirandančių dėl diafragmos pūlingos uždegimo, dirginimo. Palaipsniui skausmai plinta per pilvą, tapti negyvi, prarasti aiškų lokalizavimą. Terminalo laikotarpiu dėl peritoneumo nervų galūnių paralyžiaus skausmo sindromas tampa mažiau intensyvus.
Tipiniai peritonito simptomai yra pykinimas ir skrandžio turinio vėmimas, kuri pradiniame etape kyla refleksyviai. Vėlesniais peritonito periodais emetinė reakcija, kurią sukelia žarnyno parezė; tulžies mišinys pasireiškia vėmime, tada — žarnyno turinį (išmatų vėmimas). Dėl ryškios endotoksemijos atsiranda paralyžinė žarnyno obstrukcija, kliniškai pasireiškia užsitęsusiu išmatomis ir dujų neišleidimu.
Su peritonitu, net labai ankstyvame etape, atkreipia dėmesį į paciento išvaizdą: kančia raiška, Adynamija, oda, šaltas prakaitas, acrocianozė. Pacientas laikosi priverstinės padėties, skausmas – dažniau ant šono ar nugaros su kojomis įstrigo kojos. Kvėpavimas tampa paviršutiniškas, aukšta temperatūra, hipotenzija, tachikardija 120-140. min., netinkama subfebrilinė būklė.
Galutinėje peritonito stadijoje paciento būklė tampa labai sunki: protas yra painus, kartais yra euforija, veido bruožai aštrėja, šviesiai oda ir gleivinės, turinčios icterinę arba cianozinę atspalvį, sausas liežuvis, išklotos tamsiai žydi. Ištinęs pilvas, palpacija nėra labai skausminga, su auskultacija klausėsi «mirtinai tyla».
Peritonito diagnostika
Aptinkamas pilvo tyrimas atskleidžia teigiamus peritoninius simptomus: Shchetkina-Blumberg, Prisikėlimas, Medel, Bernstein. Pilvo pūslę su peritonitu pasižymi nuobodu garsas, Tai rodo, kad laisvas pilvo ertmėje vyksta susiformavimas; auskultūrinis vaizdas leidžia kalbėti apie žarnyno triukšmo sumažėjimą ar nebuvimą, išgirsta simptomas «mirtinai tyla», «kritimas», «purslų triukšmas». Ištisinis ir makšties tyrimas su peritonitu rodo įtariamą dubens pilvaplėvės uždegimą (pelvioperitonit), eksudato ar kraujo buvimas Douglaso erdvėje.
Apžiūrėti pilvo ertmės radiografiją su peritonitu, sukelia tuščiavidurių organų perforacija, rodo laisvų dujų buvimą (simptomas «pjautuvas») po diafragmos kupolu; su žarnyno obstrukcija, rasti Kloyber dubenys. Netiesioginiai peritonito rentgeno požymiai yra aukštas stovėjimas ir ribota diafragmos kupolo išvyka, buvimas pleuros sinusuose. Laisvas skystis pilvo ertmėje gali būti nustatytas ultragarsu.
Bendros peritonito kraujo analizės pokyčiai (leukocitozė, neutrofilija, ESR padidėjimas) rodo pūlingą intoksikaciją. Laparocentezė (pilvo punkcija) diagnozuojama laparoskopija ir diagnostiniai laparoskopijos atvejai, kurie yra neaiškūs diagnozei ir leidžia spręsti dėl peritonito priežasties ir pobūdžio.
Peritonito gydymas
Peritonito nustatymas yra neatidėliotinos operacijos pagrindas. Peritonito terapinė taktika priklauso nuo jo priežasties, tačiau visais atvejais operacija vykdoma pagal tą patį algoritmą: laparotomija, peritonito šaltinio izoliavimas ar pašalinimas, pilvo ertmės vidinės ir pooperacinės reabilitacijos įgyvendinimas, užtikrinti plonosios žarnos dekompresiją.
Operatyvinė prieiga peritonitui yra medianinė laparotomija, vizualizuoti ir pasiekti visas pilvo ertmės dalis. Peritonito šaltinio pašalinimas gali apimti perforacijos skylės siuvimą, apendektomija, kolostomija, žarnyno nekrotinės dalies rezekcija ir t. d. Visų rekonstrukcinių intervencijų atlikimas atidedamas vėliau. Dėl intraoperacinės pilvo ertmės reabilitacijos naudojamos atšaldytos iki +4-6°Su 8-10 litrų tirpalu. Plonosios žarnos dekompresija yra teikiama įdiegiant nasogastrointestinalinį zondą (nasointestinalinė intubacija); dvitaškis drenažas atliekamas per išangę. Peritonito operacija baigiama įrengiant chlorovinilo drenažą į pilvo ertmę, kad būtų galima išsiurbti eksudatą ir intraperitoninį antibiotikų vartojimą.
Peritonitu sergančių pacientų pooperacinis gydymas apima infuziją ir antibakterinį gydymą, imunomoduliatorių paskyrimas, leukocitų perpylimas, ozonizuotų tirpalų intraveninis vartojimas ir kt. Antimikrobiniam peritonito gydymui dažniau naudojamas cefalosporinų derinys, aminoglikozidai ir metronidazolas, poveikį visoms galimoms patogenams.
Ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai yra veiksmingi gydant peritonitą (hemosorbcija, plazmos mainai, limfosorbcija, hemodializė, enterosorbcija ir kt.), hiperbarinis oksigenavimas, UVB kraujas, Vlok.
Siekiant paskatinti peristaltiką ir atstatyti virškinimo trakto funkcijas, parodyta anticholinesterazės vaistų receptūra (neostigmina), ganglioblokai (dimekolonio jodidas, benzogeksoniya), antikolinerginių medžiagų (atropinas), kalio preparatai, fizioterapija (žarnyno elektrostimuliacija, diadinaminę terapiją).
Peritonito prognozė ir prevencija
Peritonito gydymo sėkmė labai priklauso nuo operacijos trukmės ir pooperacinio gydymo apimties. Mirtingumas su difuzine peritonitu pasiekia 40%% ir dar daugiau; pacientų mirtis kyla iš pūlingos apsinuodijimo ir daugiaorganizmo gedimo.
Kadangi dauguma peritonito yra antrinis, jų prevencijai reikia laiku nustatyti ir gydyti pagrindinę patologiją — apendicitas, skrandžio opos, pankreatitas, cholecistitas ir kt. Pooperacinio peritonito prevencija apima tinkamą hemostazę, pilvo ertmės dezinfekavimas, tikrinant anastomozių gyvybingumą pilvo operacijų metu.