Pilvo skyrių sindromas

Pilvo skyrių sindromas – sudėtingi patologiniai pokyčiai, kurie atsiranda dėl nuolatinio pilvo slėgio padidėjimo (WBD) ir sukelia daugelio organų nepakankamumą. Stebimi po operacijos, dėl sunkių sužalojimų ir pilvo organų ligų, retroperitoninė erdvė, rečiau – su extraabdominaline patologija. Manifeste širdis, inkstas, kvėpavimo nepakankamumas, kepenų ir virškinamojo trakto sutrikimai. Ankstyvo diagnozavimo pagrindas yra pakartotiniai IAP matavimai, papildomai naudojami duomenys instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai. Gydymas – skubi operacinė dekompresija, infuzijos terapija, Mechaninė vėdinimas.

• Pilvo skyriaus sekreto priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Pilvo kamerų sindromo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Pilvo skyrių sindromo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Pilvo skyrių sindromas

Pilvo skyrių sindromas (AKC) – siaubinga komplikacija, pasireiškus sunkiomis ligomis, trauminiai sužalojimai ir chirurginės intervencijos. Pasak įvairių šaltinių, diagnozuota 2-30 dienomis% sergantis, veikė dėl pilvo sužalojimo. Tarp pacientų, esant kritinei būklei priėmimo metu ir reanimacijai, pastebimas padidėjęs intraabdominalinis slėgis yra daugiau nei 50% atvejai, AKC klinikiniai požymiai yra apytiksliai 4% atvejai. XIX a. Pabaigoje pasirodė pirmosios neigiamo padidėjusio pilvo spaudimo įtakos pacientų būklės pasekmės, tačiau AKC patogenezė ir sindromo kaip mirtingumo priežastis reikšmė buvo nustatyta tik 1980-aisiais. Be gydymo mirtingumas yra 100%.

Pilvo skyriaus sekreto priežastys

Pilvo ertmė yra uždara erdvė, tik kaulų ir minkštųjų audinių struktūromis. Paprastai slėgis joje yra artimas nuliui. Su nutukimu ir nėštumo metu šis skaičius didėja, tačiau dėl lėto pokyčių pokyčio paciento organizmas palaipsniui prisitaiko prie šios būsenos. Esant sparčiam IAP padidėjimui, paciento organizmas neturi laiko prisitaikyti prie pokyčių, dėl ko sutrinka įvairūs organai. ACU formavimo tikimybė didėja esant šiems veiksniams:

• Sumažėjęs pilvo sienelės išplėtimas. Aptikta dideliais šiurkščiais randais, intensyvus pilvo skausmas, raumenų spazmas, po didelės išvarinės plastinės chirurgijos, su pleuropneumonija, ventiliatoriaus metu, ypač – atsižvelgiant į neteisingus dirbtinio kvėpavimo parametrus.
• Pilvo ertmės turinio padidėjimas. Tai pastebima dideliuose neoplazmuose, žarnyno obstrukcija, dideli hematomos uždegiminis audinys, pilvo aortos aneurizmos.
• Skysčio ar dujų kaupimasis. Skysčių susikaupimo priežastis gali būti peritonitas, trauma hemoperitoneum, ascitas su navikais, cirozė ir kitos ligos. Reikšmingas pneumoperitoneumas paprastai atsiranda su krūtinės ląstos pažeidimu pažeidžiant plaučių ir diafragmos vientisumą. Galima vaidinti vaidmenį sušvirkšti orą į pilvo ertmę su endoskopinėmis priemonėmis.
• Kapiliarinis nutekėjimo sindromas. Tai pasižymi padidėjusi kapiliarinė pralaidumas ir skysčių išsiskyrimas į audinius iš kraujagyslių. Stebimas sepsiu, dideli nudegimai, acidozė, koagulopatija, hipotermija, masiniai kraujo perpylimai ir kraujo pakaitalai, intraveninės infuzijos tirpalai.

Išprovokuojančių veiksnių įvairovė yra daugybės ligų ir sąlygų įvairovės sindromo atsiradimo priežastis, įskaitant, nesusijusi su pilvo patologija. Labai dažni ACS priežastys yra sunkus pilvo skausmas, įvairias kilmės intraperitoninis kraujavimas, kepenų transplantacija, peritonitas, ūmus destruktyvusis pankreatitas, kelios dubens lūžiai, dideli nudegimai, šoko infuzijos terapija. Rečiau sindromas stebimas žarnyno obstrukcijoje, po išvarymo išvaržos, peritoninės dializės metu.

Pathogenesis

Padidėjęs pilvo vidinis slėgis, sutrinka kraujo tėkmė pilvo ertmėje, tai sukelia žarną skrandžio ir žarnyno gleivinei, kol susidarys nekrozės, tuščiavidurio organo perforacija ir peritonitas. Kraujagyslių sutrikimai kepenų kraujagyslėse sukelia daugiau kaip 10 mirčių% hepatocitai ir susiję kepenų funkcijos pokyčiai. Žarnyno barjero funkcija kenčia, kas atskleidžia kontaktą, limfogeninis ir hematogeninis bakterinių agentų plitimas. Padidėja infekcinių komplikacijų atsiradimo tikimybė. Operuotų organų suspaudimas sustiprina anastomozių gedimą.

Diafragma judama į viršų, Tai sukelia pleuros ertmės ir oro cirkuliacijos sutrikimų slėgio didėjimą. Atsiranda kvėpavimo takų, ir vėliau – metabolinė acidozė. Susiformuoja kvėpavimo distreso sindromas. Miokardo deguonies tiekimas yra sutrikdytas. Dėl didelių venų skydų suspaudimo didėja centrinis veninis spaudimas, veninis grįžimas į širdį mažėja, vystosi intrakranijinė hipertenzija, dėl smegenų kraujo tekėjimo sunkumų. Dėl inkstų suspaudimo pablogėja kraujotaka inkstų parenchime, yra pažeista glomerulų filtracija, formuojasi nekrozės kampai. Inkstų audinio pažeidimas sukelia hormonų padidėjimą, dalyvauja inkstų funkcijos reguliavime. Kai kuriems pacientams yra ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas, esant oligurijai ar anurijai.

Klasifikacija

Ilgalaikis TV padidėjimas vadinamas intraabdominaline hipertenzija. Nustatyti gydymo taktiką, naudojant beržo klasifikaciją su bendraautoriais, kurioje yra keturi šios valstybės laipsniai: 12-15, 16-20, 21-25 ir daugiau kaip 25 mm Hg. st. AKC yra susijęs su intraabdominaliniu slėgiu, sudarantis 20 mmHg. st. ar daugiau, tikslus našumas, pagal kurį ateina gyvybei pavojingi pokyčiai, dar neįdiegta. Atsižvelgiant į etiologinį veiksnį, yra trys pilvo kamerų sindromo variantai:

• Pagrindinis. Tai sukelia patologiniai procesai pilvo ertmėje ir užmiesčio erdvėje. Nustatyta sužalojimų, peritonitas, pankreatitas, pilvo aortos aneurizmos plyšimas, plačios pilvo operacijos, didelis retroperitoninių skaidulų hematomas.
• Antrinis. Susideda iš neakustinių patologinių procesų. Diagnozuotas sunkus nudegimas, sepsis, didžiulės infuzijos.
• Tretinis. Apibūdinamas simptomų pasikartojimu pacientams, patyrė pirminį ar antrinį sindromo variantus. Paprastai tokia priežastis tampa faktorių pasikeitimu, įtakos WBD, Pavyzdžiui, laparostomos uždarymas. Mirtingumo lygis didesnis, nei su kitomis formomis.

Pilvo kamerų sindromo simptomai

Klinikinės patologijos apraiškos nėra specifinės, apima įvairių organų ir sistemų sutrikimus, parodo daugialypio organo nepakankamumo vystymąsi ir progresavimą. Įrodymai apie pirmuosius simptomus skiriasi. Kai kurie mokslininkai nurodo, kad sindromas pasireiškia pilvo raumenų įtempimu, padidėjęs pilvo tūris, kurie yra kartu su kvėpavimo sutrikimais, diurezės sumažėjimas. Kiti ekspertai tiki, kad kvėpavimo sutrikimai ir oligurija yra prieš pilvo simptomus.

Dažnas kvėpavimas, paviršutiniškas. Oligurija pakelia anuriją. Širdies plakimas padidėja, kraujospūdžio sumažėjimas nepakitusiu ar padidėjusiu CVP. Kvėpavimo sistemos reiškiniai, širdies ir inkstų nepakankamumas sparčiai auga, su spontančiu kvėpavimu, tampa būtina perkelti pacientą į ventiliatorių, reikalinga diurezės stimuliacija, tačiau diuretikų vartojimas dažnai nesuteikia pageidaujamo rezultato. Jei nėra dekompresijos, mirtis atsiranda dėl progresuojančio gyvybiškai svarbių organų sutrikimo.

Komplikacijos

Būdingos sekreto sindromo komplikacijos, atsiradusi po chirurginių intervencijų, siūlių ir anastomozių nemokumas, žaizdos vėmimas. Padidina intra-pilvo abscesų tikimybę, peritonitas, sepsis. Po dekompresijos laparotomijos 90 metų% pacientai susidaro iš išvaržų ir žarnyno fistulių, 22 val% susidaro daugybė ligantinių fistulių. Dėl sutrikusios plaučių funkcijos padidėja plaučių uždegimo rizika. Kai kuriems pacientams, kuriems pasireiškia ūminis inkstų nepakankamumas, ilgą laiką pasireiškia lėtinis inkstų nepakankamumas. Didėja pagrindinių ligų gydymo trukmė, blogiausio funkcinio rezultato su traumais.

Diagnostika

Dėl nepaspecifiškų apraiškų ir kitų galimų daugelio organų nepakankamumo priežasčių šios būklės diagnozė, pagrįsta klinikiniais simptomais, sukelia didelių sunkumų. Atsižvelgiant į patologijos sunkumą ir jo grėsmę paciento gyvenimui, geriausias būdas yra periodiškai imtis IAP prevencinių priemonių žmonėms, kuriems yra pavojus suskirstyti į kiaušialąsčių sindromą. Laporostomos atveju, pilvo drenažas, atliekant peritoninę dializę ar laparoskopiją. Galimi tiesioginiai matavimai, tačiau dėl jų sudėtingumo ir invazyvumo šie metodai yra retai naudojami.

Dažniausias tyrimas yra šlapimo pūslės slėgio matavimas kateterizavimu po šlapimo pašalinimo ir 20-25 ml šilto tirpalo įvedimo. Be to, skrandis gali būti naudojamas matuoti (per nazogastrinį vamzdelį) ir prasta vena cava. Matavimo rodikliai gali šiek tiek skirtis nuo faktinio IUB, Tačiau teisingai atliktos pakartotinės procedūros pateikia gana tikslų vaizdą apie pilvo slėgio pokyčius. Norėdami anksti aptikti inkstų funkcijos sutrikimą stebėti diurezę.

Egzamino programoje taip pat yra krūtinės rentgeno spinduliai ir keletas laboratorinių tyrimų. Radiografai rodo apertūros kupolų kilimą. Analizuojant arterines kraujo dujas, nustatoma ūmaus kvėpavimo alkalozė. Laboratorinių kraujo tyrimai rodo padidėjusį laktato kiekį, karbamidas, kreatininas, alanino aminotransferazė, šarminės fosfatazės, kraujo pH sumažinimas. Šlapimo tyrimai parodė proteinuriją, eritrocitrija, cilindrurija.

Pilvo skyrių sindromo gydymas

Chirurginė dekompresija laikoma pagrindiniu AKC gydymo metodu, tačiau nurodymai dėl intervencijos dar nėra apibrėžti. Klinikinėje praktikoje dažnai naudojamas algoritmas, pagal kurią 1 ir 2 laipsnių intraabdominalinės hipertenzijos metu rekomenduojama stebėti ir koreguoti infuzinį gydymą, 3 val – dekompresinė laparotomija su intensyvia priežiūra, 4 val – greitosios pagalbos dekompresija ir gaivinimas. Esant pradiniam ascito egzistavimui, galima atlikti pilvo ertmės skylę, laparocentesas arba laparoskopija, po kurio eina drenažas.

Chirurginė dekompresija atliekama operacinėje ar intensyviosios terapijos skyriuje. Užtepkite skersinį arba vidurinį pjūvį. Ateityje atlikite priežiūros metodą «atviras pilvas». Su VDB normalizavimu, jei nėra vidinių organų ir aplinkinių audinių edemos, žaizda sutraukiama 1-8 dienas. Kitais atvejais atliekama lakalostomijos uždaryta uždelsta. Siekiant sumažinti išvaržymo pavojų, yra sumontuoti tinklinės skilvelės. Veikla, vykdoma atsižvelgiant į gyvybiškai svarbius požymius, Mechaninė vėdinimas, diurezės stimuliacija, medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija, širdies ir kraujagyslių kolapsų prevencija dėl sumažėjusio periferinių kraujagyslių atsparumo, širdies sutrikimų prevencija, sukelia laktato ir kalio patekimas į kraujotaką po išemijos.

Prognozė ir prevencija

Pilvo skyriučių sindromo progresą lemia gydymo priemonių savalaikiškumas. Su operacine dekompresija per pirmąsias 6 valandas po AKU požymių atsiradimo (prieš formuojant išsamią daugelio organų nepakankamumo vaizdą) išgyvenimo lygis yra 80%. Su vėlyvomis intervencijomis miršta 43-65% pacientai. Nesant dekompresijos priemonių, mirtingumas siekia 100%. Prevencija apima medicininį budrumą, kai pacientai, kuriems yra AKC, gali užsikrėsti, reguliarus TPM matavimas, tinkama kvėpavimo parama, teisingas infuzijos gydymas. Kai kurie autoriai siūlo nepakeisti dantų prie aponeurozės dėl sunkių pilvo skausmo ar kitų patologijų, provokuojanti aks, tačiau ši priemonė ne visada yra veiksminga.