Rinogeninės intrakranijinės komplikacijos

Rinogeninės intrakranijinės komplikacijos – tai yra ligų grupė, išsivysto, kai infekcija plinta nuo pirminio pažeidimo paranasaliniuose sinusuose arba nosies ertmėje, esančioje kaukolėje. Klinikiniai pasireiškimai priklauso nuo specifinės patologijos, gali būti apsinuodijimas, meningeal, židinio, optochiasmal, hipertenzija ir smegenų sindromai. Diagnozė pagrįsta anamneze ir fizinio tyrimo rezultatais, juosmens punkcija, bendras kraujo kiekis, bakterijų kultūra, ECHO-EG, MRT, CT. Gydymas apima infekcijos šaltinio atkūrimą, antibakterinis ir patogenetinis farmakoterapija.

• Rinogeninių intrakranijinių komplikacijų priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Rinogeninių intrakranijinių komplikacijų simptomai
• Diagnostika
• Rinogeninių intrakranijinių komplikacijų gydymas
• Prognozė ir prevencija

Rinogeninės intrakranijinės komplikacijos

Rinogeninės intrakranijinės komplikacijos – pakankamai retas šiuolaikinės otolaringologijos būsenos, dėl plačiai paplitusio antibiotikų naudojimo medicinos praktikoje. Pagal statistiką, jie atsiranda 12-15 kartų rečiau nei panašios otogeninės kilmės patologijos. Daugiau nei 70% ūminio lėtinio sinusito paūmėjimo atveju atsiranda intrakranijinių komplikacijų, ir tik 1/4 pacientai – atsižvelgiant į ūmus procesus. B 55-60% atvejais infekcijos šaltinis yra priekinis sinusas, etamoidiniai ir žandikauliai – 20-25% ir 15-20% atvejais. Dažniausiai tarp 11–35 metų asmenų pastebimos bakterinės komplikacijos. Rinogeninių komplikacijų dažnis vyrams ir moterims yra 2:1.

Rinogeninių intrakranijinių komplikacijų priežastys

Pagrindinė šios ligų grupės vystymosi priežastis – bakterijų mikrofloros plitimas iš nosies ertmės ir/arba papildomi sinusai kaukolės ertmės viduje. Streptokokai ir stafilokokai paprastai veikia kaip patogenai, rečiau – pneumokokai, fuzospirilla, anaerobinė mikroflora. Intrakranijinės komplikacijos dažnai atsiranda dėl šių sąlygų ir procesų:

• Nosies ertmės uždegimas ir papildomi sinusai. Tai yra ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, kurie sukelia ūminį rinitą, sinusitas, į frontitus, ethmoiditas ir spenoiditas arba lėtinės šių ligų formos. Antrasis variantas – dažniausia septinių komplikacijų susidarymo priežastis. Dažniau specifinės infekcinės ligos veikia kaip priežastis: karščiavimas, tymų, raudonukės ir kiti.
• Pūlingos nosies srities ligos. Bakteriniai procesai intrakranijinių struktūrų zonoje gali išsivystyti ant nosies pertvaros absceso fone, išorinės nosies ir t. d.
• Trauminis sužalojimas. Tai apima sunkius atvirus sužalojimus, nosies ertmių ir sinusų šaudymo sužalojimai susidarant skverbiamai skylei kaukolėje, rečiau – kaukolės lūžiai. Kartais chirurginės intervencijos šioje srityje tampa infekcijos apibendrinimo priežastimi.

Atskirai paskirstykite predisponuojančius veiksnius, prieš tai padidėja infekcijos tikimybė smegenų struktūrose. Tai apima bendrą hipotermiją, įgimtų veido kaukolės defektų, imunodeficito būsenos – ŽIV infekcija, vėžio ligos, patologinės patologijos.

Patogenezė

Rinogeninių intrakranijinių komplikacijų atsiradimo pagrindas yra pirogeninių bakterijų įsiskverbimas iš pirminės infekcinio dėmesio į meninges. Sergant komplikacijomis, ligos yra natūralių paranasinių sinusų atidarymo pralaidumas. Jei drenažas yra sutrikęs sinusų, sukuriamos palankios sąlygos bakterinės mikrofloros reprodukcijai ir jos įsiskverbimui į kaukolės ertmę, kontaktas ar limfogeninis būdas.

Labiausiai paplitęs mechanizmas yra tiesioginės fistulės suformavimas tarp pirminės infekcijos fokuso ir kaukolės ertmės. Jame svarbus vaidmuo tenka anatominėms ir fiziologinėms savybėms, arti paranasinių sinusų ir priekinės kaukolės fosos. Hematogeninis perdavimo mechanizmas pasižymi infekcinių agentų įsiskverbimu į smegenų audinį per veną arba perivaskulines erdves. Limfogeninis kelias yra realizuojamas dėl limfinių kraujagyslių ir anastomozių buvimo tarp kvapo nervo perineurinių ir epineurinių membranų.

Klasifikacija

Rinogeninės intrakranijinės komplikacijos apima:

• Araknoiditas. Šis smegenų arachnoidinės membranos uždegimas, dažnai – vidurinės kaukolės fossa zonoje. Plėtra su žandikaulių uždegimu. Kliniškai pirmiausia pasireiškė optochiasmatinis sindromas.
• Meningitas. Tai pūlingas ar serozinis smegenų membranų uždegimas. Diagnozuotas priekinis ir etmoiditas. Jiems būdingi vienašaliai židinio ir meningaliniai simptomai, intrakranijinio spaudimo sindromas.
• Smegenų abscesai. Į šią grupę įeina ekstraduriniai ir subduriniai abscesai, kurie yra pūlingos dura mater uždegimo židiniai. Įvyksta, kai priekyje, rečiau – etmoditai. Klinikoje vyrauja visų smegenų simptomai. Fokaliniai simptomai pastebimi retai ir vėlesniuose vystymosi etapuose.
• Caverninio sinuso trombozė. Ši patologija, kuris pasireiškia kraujo krešulių susidarymu veninės sinuso ertmėje arba visiškai užsikimšus trombozėmis. Paprastai veikia kaip ethmoidito komplikacija, sphenoiditas, sinusitas. Klinikiškai būdingi bendri neurologiniai ir oftalmologiniai požymiai.

Rinogeninių intrakranijinių komplikacijų simptomai

Daugumoje pacientų pagrindinis visų intrakranijinių komplikacijų variantų pasireiškimas yra staigus bendrojo intoksikacijos sindromo pasunkėjimas. Tai pasireiškia staigus kūno temperatūros padidėjimas iki 39,5-41,0° C, šaltkrėtis, stiprus silpnumas, blogai jausmas, padidėjęs pulsas ir kvėpavimas, painiavos. Be to, smegenų simptomai būdingi daugeliui rinogeninių smegenų pažeidimų: ryškus difuzinis galvos skausmas, galvos svaigimas, pykinimas, neišmatuojamas vėmimas, nuotaikos labilumas, generalizuoti traukuliai ir sąmonės sutrikimai – somnolance, Soporas arba koma.

Pagrindiniai intrakranijinės hipertenzijos sindromo pasireiškimai – galvos skausmas su lokalizacija fronto-parietiniame regione, akies vidinio spaudimo jausmas. Taip pat atsiranda pykinimas ir vėmimas, ryte pablogėjo, ryškūs vestibuliariniai sutrikimai, neryškus matymas, per didelis dirglumas, nemiga. Meningealinis sindromas pasireiškia fotofobija, hiperakuzija, jautrus kvapams, standus kaklas, priverstinis kelia «ištemptas gaidys», nuolatinis vėmimas ir nepakeliamas galvos skausmas. Kai kuriems pacientams atsiranda psichomotorinis jaudinimas, deliriumas su vėlesniu sąmonės netekimu.

Fokaliniai simptomai priklauso nuo patologinio proceso vietos. Priekinės skilties įtaka dažnai pasireiškia variklio disfunkcija: vaikščiojimas, padidėjęs galūnių raumenų tonusas, parezė ir paralyžius. Be to, yra epilepsijos priepuolių, kalbos sutrikimai, psichikos sutrikimai pagal tipą «priekinė psichika» ir primityvių refleksų atsiradimą. Kai parietinė skiltelė dalyvauja patologiniame procese, pastebima hiperestezija, disgrafija, disleksija, geografinė agnozija. Laiko skilties pralaimėjimą lydi žievės kurtumas, spengimas ausyse ir klausos haliucinacijos, amnezija, priepuoliai. Patologinio fokuso lokalizacija pakaušio skiltyje sukelia regos agnoziją, regos haliucinacijos, hemianopsija arba visiškas regos netekimas.

Optochiasm sindromas daugiausia pasireiškia regėjimo sutrikimu. Pacientai turi progresinį regėjimo praradimą, centrinių galvijų atsiradimas, spalvų suvokimo pablogėjimas ir koncentrinis regėjimo laukų susiaurėjimas. Galvos skausmas yra ryškiausias priekiniuose ir pakaušio regionuose, turi degančią, slegiantis. Akių vokų nukritimas yra šiek tiek rečiau, strabizmas, diplopija, exophthalmos, hyposmia, kvapo haliucinacijos.

Diagnostika

Pacientų, sergančių rinogeninėmis intrakranijinėmis komplikacijomis, būklė dažnai yra sunki ir nestabili, todėl diagnostika turėtų būti atliekama per trumpą laiką. Diagnozę nustato anolezurgologas kartu su anesteziologu ir resuscitatoriumi, neurologas arba neurochirurgas. Pagrindiniai diagnostiniai kriterijai yra anamnezinė informacija ir objektyvių tyrimų rezultatai. Visa apklausos programa apima:

• Istorija, skundus. Interviuojant pacientą ar gimines nustatomas ūminio rinito arba sinusito ryšys, šių patologijų lėtinių variantų paūmėjimas, kiti galimi etiologiniai veiksniai ir esama būklė. Išaiškinant esamus skundus ir jų raidos seką, nustatomas smegenų struktūrų pažeidimų pobūdis ir lokalizacija.
• Objektyvus patikrinimas. Fizinis tyrimas parodė teigiamus Kernigo ir Brudzinsky meningalinius simptomus, pakaušio raumenų hipertonus, specifinis kelia ir tt. Jei pacientas yra sąmoningas, ekspertai atkreipia dėmesį į visų analizatorių darbą, proto aiškumas ir elgesio adekvatumas.
• Bendras kraujo tyrimas. KLA atveju didelė leukocitozė nustatoma per 11-15´109/l su leukocitų formulės perėjimu į kairę, ESR padidėjimas, aneozinofilija, dysproteinemija su padidėjusiu a1 lygiu, a2-, g-globulinas.
• Juosmens punkcija. Centrinės nervų sistemos uždegiminiuose pažeidimuose cerebrospinalinis skystis tampa drumstas arba blyškus, teka dideliu spaudimu. Mikroskopinis tyrimas rodo, kad neutrofilų pleocitozė yra iki 1,5 tūkst. ląstelių per 1 μl, didelis baltymų kiekis ir mažas gliukozės kiekis.
• Bakteriologinis tyrimas. Bakterijų sėjai naudojama medžiaga, iš nosies gleivinės, kraujo ir smegenų skystis, kurios yra sėjamos maistinių medžiagų terpėje. Tai leidžia nustatyti patogeninės mikrofloros pobūdį, jo jautrumas skirtingoms antibiotikų grupėms.
• ECHO encefalografija. Ši technika leidžia nustatyti intracerebrinę hipertenziją, cavernous sinusų trombozė, ribotų pūlingų masių grupių buvimas (abscesai). Dažnai naudojamas kaip preliminarus tyrimo metodas prieš CT arba MRT, ir jei yra kontraindikacijų – pakeičia juos.
• „Ray“ vaizdavimo metodai. Veido skeleto CT nuskaitymas, CT ir smegenų MRI. Pirmasis metodas leidžia jums vizualizuoti horizontalius pūlingų masių lygius paranasaliniuose sinusuose, pūlingas jų ertmių kaulų sienelių suliejimas. Magnetinio rezonanso vaizdavimo metu pasireiškia uždegiminiai pokyčiai, abscesų buvimas, jų tikslią vietą ir dydį. CT smegenų nuskaitymas su kontrasto padidinimu sinusų trombozėje vaizduoja užpildymo defektą, sinuso ertmės bendra deformacija ir išplitimas.

Rinogeninių intrakranijinių komplikacijų gydymas

Rinogeninių intrakranijinių komplikacijų gydymas atliekamas neatidėliotinais atvejais neurologiniu požiūriu, neurochirurgijos skyrius arba intensyviosios terapijos skyrius. Naudojamas integruotas metodas, įskaitant abi operacijas, taip ir farmakoterapija. Terapinė schema yra tokia:

• Chirurginis gydymas. Jis atliekamas iš karto arba iškart po paciento būklės stabilizavimo. Chirurginių intervencijų esmė yra pirminės infekcijos dėmesio atkūrimas, išsivystę smegenų abscesai, trombozių masių pašalinimas iš veninio sinuso.
• Antibiotikų gydymas. Jis atliekamas bet kokioms rinogeninės kilmės intrakranijinėms komplikacijoms. Pirmenybė teikiama plataus spektro vaistams, įsiskverbia į kraujo ir smegenų barjerą, kurios yra skiriamos mažomis arba didžiausiomis dozėmis. Naudota cefalosporinų II-III karta, kai kurie aminopenicilinai ir aminoglikozidai, glikopeptidai, fluorochinolonai. Gavę bakteriologinio tyrimo rezultatus, naudojami vaistai, augalų auginimas yra jautriausias.
• Patogenetinė farmakoterapija. Apima detoksikacijos ir dehidratacijos terapiją, vaistai nuo uždegimo, vandens ir elektrolitų pusiausvyros korekcija, palaikyti normalų kraujospūdį, pagalbinė vitamino terapija ir imunokorekcija. Antikoaguliantų vartojimas yra skirtas sinusinei trombozei gydyti.

Prognozė ir prevencija

Rinogeninių intrakranijinių komplikacijų prognozė visada yra rimta. Rezultatas yra tiesiogiai susijęs su medicininės priežiūros greičiu ir naudingumu. Šiuolaikinė diagnostika ir teisingai pasirinkta terapinė taktika, visų formų vidutinis mirtingumas yra apie 6-12%. Didžiausias mirtingumas stebimas pūlingo meningito ir jo derinio su cavernine sinusų tromboflebitu. Intrakranijinių komplikacijų prevencija apima visą lėtinio sinusito gydymą, rinitas ir nosies abscesai, žandikaulio sužalojimų prevencija, kaukolės pagrindo lūžiai, įprastinė hipotermija, imunodeficito būsenų korekcija.