Silpno sinuso mazgo sindromas

Ligonių sinuso sindromas (SSS, sinusinio sindromo sindromas) – ritmo sutrikimas, dėl sinusinio mazgo automatizmo susilpnėjimo ar nutraukimo. Kai SSS pažeidė impulso formavimąsi ir laidumą iš sinusinio mazgo atriume, kuris pasireiškia širdies ritmo sumažėjimu (bradikardija) ir su jais susijusios ektopinės aritmijos. Staigus širdies sustojimas gali pasireikšti pacientams, sergantiems sinusiniu sindromu.

• SSS klasifikacija
• SSS priežastys
• SSS simptomai
• Sistemos diagnostika
• SSS gydymas
• SSS prognozė
• Sistemos prevencija

Silpno sinuso mazgo sindromas

Ligonių sinuso sindromas (SSS, sinusinio sindromo sindromas) – ritmo sutrikimas, dėl sinusinio mazgo automatizmo susilpnėjimo ar nutraukimo. Kai SSS pažeidė impulso formavimąsi ir laidumą iš sinusinio mazgo atriume, kuris pasireiškia širdies ritmo sumažėjimu (bradikardija) ir su jais susijusios ektopinės aritmijos. Staigus širdies sustojimas gali pasireikšti pacientams, sergantiems sinusiniu sindromu.

Ligonių sinuso sindromas dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams (vyresni nei 60-70 metų) abiejų lyčių, nors SSSU taip pat pasireiškia vaikams ir paaugliams. Šio tipo aritmijos paplitimas bendroje populiacijoje svyruoja nuo 0%,Nuo 0 iki 0,05%. Be tikrojo sinusinio mazgo disfunkcijos, su jo organiniu pažeidimu, yra vegetatyvinių ir narkotikų sutrikimų, pašalinamas širdies arterijų ar narkotikų pašalinimas, sukelia impulso susidarymą ir elgesį.

Sinusas (sinusinio prieširdžio) mazgas yra impulsų generatorius ir pirmosios eilės širdies ritmo vairuotojas. Jis yra viršutinės vena cava burnos dešinėje atrijoje. Normalus sinuso mazgo elektrinis impulsas generuojamas 60 dažnių—80 minučių per 1 minutę. Sinuso mazgas susideda iš ritmogeninių širdies stimuliatorių ląstelių, automatizavimo funkcija. Sinuso mazgo aktyvumą reguliuoja autonominė nervų sistema, kas pasireiškia širdies ritmo pokyčiais pagal kūno hemodinaminius poreikius: padidėjęs širdies susitraukimų dažnis treniruotės ir sulėtėjimo metu ramybės ir miego metu.

Plintant ligos sinuso sindromui, sinusinių-prieširdžių mazgas periodiškai ar nuolat praranda širdies ritmo susidarymo vietą.

SSS klasifikacija

Pagal klinikinio pasireiškimo ypatumus išskiriamos šios sinusinio mazgo silpnumo sindromo formos ir jų variantai:

1. Latentinė forma – klinikinių ir EKG apraiškų stoka; sinusinio mazgo disfunkciją lemia elektrofiziologiniai tyrimai. Nėra neįgaliųjų; neparodytas širdies stimuliatoriaus implantavimas.

2. Kompensuota forma:

• bradysistolinis variantas – lengvas klinikinis pasireiškimas, skundų dėl galvos svaigimo ir silpnumo. Gali būti profesinės negalios; neparodytas širdies stimuliatoriaus implantavimas.
• brady sistolė – į bradistolinio varianto simptomus pridedamos paroksizminės tachiaritmijos. Širdies stimuliatoriaus implantavimas nurodomas ligonio sinuso sindromo dekompensavimo atvejais, kai veikia antiaritminis gydymas.

3. Dekompensuota forma:

• bradysistolinis pasirinkimas – nustatoma nuolatinė sinuso bradikardija; pasireiškė smegenų kraujotakos pažeidimas (galvos svaigimas, alpimas, trumpalaikė parezė), širdies nepakankamumas, sukelia bradikardija. Reikšminga negalia; sinusinio mazgo funkcijos asistolis ir atkūrimo laikas yra implantacijos požymiai (WWFSU) daugiau nei 3 sekundes.
• brady sistolė (trumpas sindromas) – dekompensuotos formos bradistolinės versijos simptomai papildo paroksizmines tachiaritmijas (supraventrikulinė tachikardija, prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas). Pacientai yra visiškai išjungti; širdies stimuliatoriaus implantavimo indikacijos yra tokios pačios, Bradysistolinė versija.

4. Nuolatinė bradikardinė prieširdžių virpėjimo forma (anksčiau diagnozuoto sinusinio sindromo fone):

• tachisistolinis variantas – negalios; nėra širdies stimuliatoriaus implantacijos požymių.
• bradisitolinis pasirinkimas — negalios; širdies stimuliatoriaus implantacijos indikacijos yra smegenų simptomai ir širdies nepakankamumas.

Bet kokia sinuso disfunkcijos forma gali pasireikšti prieš bradikardinę prieširdžių virpėjimo formą. Priklausomai nuo sinuso mazgo silpnumo požymių registravimo Holterio EKG stebėjime, yra latentinis (SSS požymiai nenustatomi), pertrauka (SSSU požymiai aptinkami mažėjant simpatiniam ir didėjančiam parazimpatiniam tonui, Pavyzdžiui, naktį) ir pasireiškia srautas (SSS požymiai aptinkami kiekvieną kasdieninį EKG stebėjimą).

Ligonių sinuso sindromas gali būti ūmus ir lėtinis, su recidyvais. Ūminis ligos sinuso sindromas dažnai stebimas miokardo infarkto metu. Pasikartojantis SSSU gali būti stabilus arba lėtai progresuojantis. Pagal etiologinius veiksnius išskiriamos pirminės ir antrinės ligos sinuso sindromo formos: pirminis sukelia organinių pažeidimų sinusų ir prieširdžių zonoje, antrinis — jos vegetatyvinio reguliavimo pažeidimas.

SSS priežastys

Disfunkcija reiškia pirminio ligos sinuso sindromo atvejus, sukeltų organinių pažeidimų sinoatrialinėje zonoje:

• širdies patologija — Išeminė širdies liga, hipertenzija, kardiomiopatija, širdies defektai, miokarditas, chirurginė trauma ir širdies transplantacija;
• idiopatinės degeneracinės ir infiltracinės ligos;
• hipotirozė, raumenų ir raumenų sistemos distrofija, senilo amiloidozė, sarkoidozė, skleroderminė širdis, piktybiniai širdies navikai, tretinio sifilio etape ir kt.

Išemija, arterinė stenozė, šėrimo sinuso mazgas ir sinoatrialinė zona, uždegimas ir infiltracija, kraujavimas, distrofija, vietinė nekrozė, intersticinė fibrozė ir sklerozė sukelia sinusinio mazgo prieširdžių jungiamojo audinio funkcinių ląstelių atsiradimą. Antrinės ligos sinuso sindromą sukelia išorinis (egzogeninis) veiksnius, veikia sinuso mazgas. Eksogeniniai veiksniai yra hiperkalemija, hiperkalcemija, narkotikų gydymas, sumažinti sinuso mazgo automatizmą ( b-blokatoriai, klonidinas, dopegy, rezerpinas, kordaronas, verapamilis, širdies glikozidai ir kt.).

Ypač tarp išorinių veiksnių išskiriama sinusinio mazgo vegetatyvinė disfunkcija (VDSU). VDSU dažnai stebimas kartu su makšties nervo hiperaktyvacija (refleksas ar ilgas), sukelia sinuso ritmo sumažėjimą ir sinusinio mazgo refrakcijos atsparumą. Fiziologiniais procesais gali padidėti vagino nervo tonusas: svajonėje, šlapinantis, ištuštinimas, kosulys, rijimas, pykinimas ir vėmimas, mėginiai Valsavy. Patologinis vaginio nervo aktyvavimas gali būti susijęs su ryklės ligomis, šlapimo ir virškinimo trakto, turintys gausų inervaciją, taip pat hipotermija, hiperkalemija, sepsis, padidinti intrakranijinį spaudimą.

VDSU dažniau pastebimas paaugliams ir jauniems žmonėms dėl didelio neurotizmo. Nuolatinis sinuso bradikardinis ritmas taip pat gali būti pastebimas treniruotiems sportininkams dėl ryškios makšties tono dominavimo, tačiau, toks bradikardija nėra ligos sinuso sindromo požymis, t. į. širdies susitraukimų dažnis padidėja tinkamai. Tačiau, sportininkai gali sukurti tikrą SSSU kartu su kitais ritmo sutrikimais, dėl miokardo distrofijos.

SSS simptomai

Klinikinės ligos sinuso sindromo eigos variantai yra įvairūs. Kai kurie pacientai gali neturėti SSSU klinikos ilgą laiką, kiti turi ryškius ritmo sutrikimus, stiprus galvos skausmas, galvos svaigimas, „Morgagni-Adams-Stokes“. Galimi hemodinaminiai sutrikimai dėl sumažėjusio poveikio ir minutės išsiskyrimo kiekio, lydimas, įskaitant, širdies astmos vystymąsi, plaučių edema, vainikinių arterijų nepakankamumas (krūtinės angina, rečiau – miokardo infarktas).

Ligonių sinusinio sindromo klinikoje yra dvi pagrindinės simptomų grupės: smegenų ir širdies. Smegenų simptomai su mažiau ryškiomis aritmijomis, pasireiškiančiomis nuovargiu, dirglumas, užmaršumas, emocinis labilumas. Vyresnio amžiaus pacientai sumažino intelektą ir atmintį. Progresuojant SSS ir smegenų kraujotakos nepakankamumui, padidėja smegenų simptomai. Pradedama sąmonės netekimas ir alpimas, prieš tai spengimas ausimis, aštrus silpnumas, pykinimo ar širdies sustojimo pojūtis. Morgagni-Edems-Stokes sindromo alpimas širdies genezėje atsiranda be pirmtakų ar traukulių (išimtis – ilgalaikio asistolo atvejų).

Oda tampa šviesi, šalta, padengta šaltu prakaitu, Kraujo spaudimas smarkiai krenta. Išprovokuoti alpimas gali kosulys, aštrus galvos posūkis, dėvėti storą apykaklę. Paprastai alpimas praeina nepriklausomai, tačiau dėl ilgesnio alpimo gali prireikti skubios pagalbos. Sunkus bradikardija gali sukelti dirkuliacinę encefalopatiją, būdingas padidėjęs galvos svaigimas, momentinės atminties išvaizda pasibaigia, parezė, «nuryti» žodžių, dirglumas, nemiga, atminties praradimas.

Širdies sinuso sindromo širdies pasireiškimai prasideda nuo paciento lėto ar nereguliaraus pulso pojūčių, krūtinės skausmai (dėl koronarinės kraujotakos trūkumo). Sujungiant aritmijas lydi širdies plakimas, širdies sutrikimas, dusulys, silpnumas, lėtinis širdies nepakankamumas.

SSSU progresavimo metu dažnai susilieja skilvelių tachikardija ar virpėjimas, padidinti staigios širdies mirties tikimybę. Tarp kitų organinių ligos sinuso sindromo apraiškų gali atsirasti oligūrija, dėl inkstų hipoperfuzijos; virškinimo trakto sutrikimai, pertrauka, raumenų silpnumas dėl vidinių organų ir raumenų deguonies trūkumo.

Objektyviai nustatyta sinuso bradikardija (ypač naktį), nuolatinis fizinis krūvis, sinoaurikulinis blokas ir negimdiniai ritmai (prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas, paroksizminė tachikardija, supraventrikulinė, mažiau skilvelių). Po ektopinių ritmų periodo normalios sinusinės ritmo atkūrimas sulėtėja ir ateina po ankstesnės ilgos pauzės.

Sistemos diagnostika

Bradikardija yra būdingiausias ligos sinuso sindromo požymis, 75% atvejais, todėl būtina prisiimti SSS buvimą bet kuriam pacientui, kurio širdies susitraukimų dažnis yra ryškus. Bradikardiją lemia EKG ritmo ritmas, pasireiškiantis būdingiems simptomams. Šie elektrokardiografiniai pokyčiai gali rodyti ligos sinusinio sindromo naudą: sinusų bradikardija, sinoatrialinė blokada, sustabdyti sinuso mazgo aktyvumą, sinusinio mazgo depresija po ekstremistinio periodo, tahi bradikardija, širdies stimuliatoriaus migracija per vidurį.

Diagnozuojant trumpalaikę bradikardiją, Holterio kasdieninė EKG stebėsena naudojama 24–72 valandoms. Stebėjimas su didesne tikimybe ir dažnumu leidžia nustatyti minėtus reiškinius, atsekti jų ryšį su apkrova ir atsaku į narkotikus, nustatyti asimptominį sinuso sindromą. Atropino tyrimas naudojamas SSS diagnozavimui: po 1 ml injekcijos suleidimo sindromu,1% Atropino sinuso širdies ritmas neviršija 90 smūgių per minutę.

Kitas žingsnis diagnozuojant SSS yra EFI — elektrofiziologinis tyrimas. Įterpiant transesofaginį elektrodą (CHPEKG) pacientas yra ritmas, stimuliuojamas iki 110-120 per minutę., ir nutraukus EKG stimuliavimą, įvertinamas sinusinio mazgo ritmo susitraukimų atsigavimo greitis. Pertraukos metu, viršija 1,5 cm, galime prisiimti ligos sinuso sindromą.

Atskleidus pakeistą sinusinio mazgo funkciją, tarp tikrosios SSS atliekama diferencinė diagnostika, sukeltas organinis širdies stimuliatoriaus pažeidimas, ir sinusinio mazgo autonominis ar vaisto disfunkcija. Nustatyti širdies kardiopatologinį ultragarsą, MSCT ir širdies MRT.

SSS gydymas

Ligonių sinusinio sindromo gydomųjų priemonių apimtis priklauso nuo laidumo sutrikimo laipsnio, ritmo sutrikimo sunkumas, etiologija, klinikinių simptomų sunkumas. SSSU nebuvimas ar minimalus pasireiškimas, pagrindinės ligos gydymas ir dinamiška kardiologo stebėsena. SSSU gydymas vaistais atliekamas su vidutinio sunkumo ir tachiaritmijų pasireiškimu, tačiau, tai neveiksminga.

Pagrindinis gydymas ligos sinuso sindromui yra nuolatinis širdies stimuliavimas. Su ryškia SSS klinika, dėl bradikardijos, VVFSU pailgėjimas iki 3-5 sekundžių., lėtinio širdies nepakankamumo požymiai rodo širdies stimuliatoriaus implantaciją, veikiantys paklausos režimu, t. e. generuoti impulsus, kai širdies susitraukimų dažnis nukrenta iki kritinių verčių.

Absoliučios indikacijos, rodančios tempą, yra:

• bent vieną kartą Morgagni-Edems-Stokes ataka;
• bradikardija < 40 smūgių. min., VVFSU daugiau nei 3 sekundės.;
• galvos svaigimas, sinkopė, vainikinių arterijų nepakankamumas, didelė arterinė hipertenzija;
• bradikardijos ir kitų tipų aritmijų derinys, antiaritminiai vaistai, kuriems reikalingas administravimas, kuris nėra galimas su laidumo trikdymu.

SSS prognozė

Ligonių sinusinio sindromo eiga paprastai vyksta, todėl, jei nėra gydymo, klinikiniai simptomai pasunkėja. Dabartinę organinę širdies ligą neigiamai veikia SSS prognozė.

SSS prognozę didele dalimi lemia sinuso mazgo disfunkcijos apraiškos. Labiausiai nepalankus derinys yra sinuso bradikardija ir prieširdžių tachiaritmija; mažiau nepalanki prognozė – su sinusų pauzėmis; patenkinamas – izoliuotų sinusų bradikardija. Tokia prognozė yra dėl tromboembolinių komplikacijų tikimybės kiekviename kurso variante, mirtingumas 30-50 m% pacientams, sergantiems sinuso sindromu.

Apskritai SSS mirtingumo procentinę dalį padidina vidutiniškai 4-5% kasmet, be to, staigios širdies mirties atsiradimas gali pasireikšti bet kuriame ligos laikotarpiu. SSSU neturinčių pacientų gyvenimo trukmė yra nevienoda ir gali svyruoti nuo kelių savaičių iki 10 ar daugiau metų.

Sistemos prevencija

Ligonių sinusinio sindromo vystymosi prevencija apima savalaikį pavojingų etiologinių sąlygų nustatymą ir gydymą, atsargiai naudoti antiaritminius vaistus, įtakos automatizmo ir sinuso mazgo laidumui. Prieširdžių virpėjimo prevencijai pacientams, sergantiems SSS, būtina širdies stimuliacija.