Smegenų abscesas

Smegenų abscesas

Smegenų abscesas — šis ribotas pilvo ertmės kaupimasis. Yra trys abscesų tipai: intracerebralinis, subduralinė ir epidurinė. Smegenų absceso simptomai priklauso nuo jo vietos ir dydžio. Jie nėra specifiniai ir gali būti bet kokio tūrinio išsilavinimo klinika. Smegenų abscesas, diagnozuotas KT ar smegenų MR. Mažiems abscesams gydomas konservatyviai. Abscesai, esanti šalia smegenų skilvelių, taip pat sukelia staigų intrakranijinio spaudimo padidėjimą, reikalauti chirurginio įsikišimo, jei neįmanoma jį laikyti — Stereotaksinis absceso punkcija.

    Smegenų abscesas

    Smegenų abscesas
    Smegenų abscesas — šis ribotas pilvo ertmės kaupimasis. Yra trys abscesų tipai: intracerebralinis (susikaupusios pusės smegenų medžiagoje); subdural (esantis po dura mater); epidurinė (lokalizuota virš dura mater). Pagrindiniai infekcijos būdai pilvo ertmėje yra: hematogeninis; atviras įsiskverbiantis trauminis smegenų sužalojimas; uždegiminiai procesai paranazinės sinusuose, vidurinė ir vidinė ausis; žaizdos infekcija po neurochirurginių intervencijų.

    Smegenų hematogeninių abscesų susidarymo priežastis dažniausiai yra uždegiminiai procesai plaučiuose (bronchiectasis, empirinė pleura, lėtinė pneumonija, plaučių abscesas). Tokiais atvejais užkrėsto trombo fragmentas tampa bakterijų embolija (iš laivo uždegiminio dėmesio periferijoje), kuris patenka į sisteminę kraujotaką ir praeina per kraujagysles į smegenis, kur jis nustatomas mažuose laivuose (prepaliaras, Kapiliaras ar arteriole). Nedidelis vaidmuo abscesų patogenezėje gali būti lėtinis (ar aštrus) bakterinis endokarditas, virškinimo trakto infekcijos ir sepsis.

    Atsiradus įsiskverbusiam trauminiam smegenų sužalojimui, galvos smegenų abscesas atsiranda dėl tiesioginės infekcijos kaukolės ertmėje. Taikos metu tokių abscesų dalis yra 15-20%. Kovos veiksmuose jis žymiai padidėja (mano sprogstamosios žaizdos, ginklų žaizdos).

    Kai prasideda žarnos ir uždegimo procesai nosies sinusuose (sinusitas), vidurinė ir vidinė ausis gali būti du būdai infekcijai plisti: atgaline data — palei dura mater sinusus ir smegenų venus; ir tiesioginis infekcijos įsiskverbimas per dura mater. Antruoju atveju išlyginamasis uždegimo susikaupimas iš pradžių susiformuoja į smegenis, ir tada — gretimoje smegenų dalyje.

    Smegenų abscesas, susidaręs dėl intrakranijinių infekcinių komplikacijų po neuurgirurginių intervencijų (ventrikulitas, meningitas), kyla, kaip taisyklė, sunku, silpninti pacientai.

    Etiologija ir patogenezė

    Streptokokai dominuoja tarp izoliuotais hematogeninių smegenų abscesų patogenais, dažnai kartu su bakteriotyvais (Bacteroides spp.). Enterobakterijos būdingos hematogeniniams ir otogeniniams abscesams (įskaitant Proteus vulgaris). Su atvira įsiskverbia traumine smegenų sužalojimu smegenų absceso patogenezėje, kurioje dominuoja stafilokokai (St. aureus), rečiau Enterobacteriaceae. Įvairiose imunodefunkcinėse būsenose (imunosupresinis gydymas po organų ir audinių transplantacijos, ŽIV infekcija) Aspergillus fumigatus yra izoliuotas nuo smegenų pūtimo. Tačiau dažnai neįmanoma nustatyti infekcijos sukėlėjo, kuris yra smegenų absceso turinys, nuo 25-30 val % absceso sėklos atvejai yra sterilūs.

    Smegenų absceso formavimas vyksta keliais etapais.

    • 1-3 dienos. Smegenų audinio uždegimas išsivysto — encefalitas (ankstyvasis stenozis). Šiame etape uždegiminis procesas yra grįžtamas. Galbūt kaip spontaniškas sprendimas, todėl antibiotikų terapijos įtaka.
    • 4-9 dienos. Dėl nepakankamų apsaugos mechanizmų arba netinkamo gydymo atveju, uždegiminis procesas vyksta, jo centre yra ertmė, užpildytas pusiu, gali padidinti.
    • 10-13 dienų. Šio etapo metu aplink gleivinį fokusą susidaro apsauginė kapsulė, kuris užkerta kelią gleivinio proceso plitimui.
    • Trečią savaitę. Kapsulė yra uždaryta, aplink jį formuoja gliozės zona. Tolesnė situacijos raida priklauso nuo floros virulentiškumo, organizmo reaktyvumas ir gydymo bei diagnozavimo priemonių tinkamumas. Galbūt atgalinis smegenų absceso vystymasis, bet dažniau jo vidinio tūrio padidėjimas arba naujų uždegimo kampelių susidarymas išilgai kapsulės periferijos.
    Skaitykite taip pat  Dissocialinis asmenybės sutrikimas

    Klinikinis vaizdas

    Iki šiol patologomoniniai smegenų absceso simptomai nebuvo nustatyti. Klinikinis smegenų abscesų vaizdas yra panašus į klinikinę masinio išsilavinimo įvaizdį, kai klinikiniai simptomai gali būti nuo galvos skausmo iki sunkių smegenų simptomų, susijusi su sąmonės depresija ir sunkiais smegenų pažeidimo židininiais simptomais. Kai kuriais atvejais pirmoji ligos pasireiškimas tampa epileptiforminiu priepuoliu. Gali pasireikšti meninginiai simptomai (su subdural procesais, empiema). Smegenų epiduriniai abscesai dažnai yra susiję su kaukolės kaulų osteomielitu. Palaipsniui didėja simptomai.

    Smegenų absceso diagnozė

    Siekiant diagnozuoti smegenų abscesą, būtina atidžiai stebėti istoriją (žarnos gleivinės infekcijos buvimas, ūmus infekcinis pradžia). Uždegiminio proceso buvimas, susijęs su neurologinių simptomų pasireiškimu ir pablogėjimu — pagrindas papildomam neuromazės tyrinėjimui.

    Smegenų absceso diagnozavimo tikslumas, naudojant smegenų CT, priklauso nuo absceso formavimo stadijos. Ankstyvosios ligos stadijos diagnozė yra sunki. Ankstyvojo encefalito stadijoje (1-3 dienos) KT nustato netaisyklingos formos sumažinto tankio plotą. Įvestas kontrastinis agentas kaupiasi netolygiai, daugiausia periferinės protrūkio dalys, rečiau dažniausiai centre. Vėlesniuose encefalito stadijose protrūkio kontūrai įgauna net apvalius kontūrus. Kontrastas paskirstomas tolygiai, aplink židinio pakraštį; centro zonos koncentracija nesikeičia. Tačiau pakartokite CT (per 30-40 minučių) nustatomas kontrasto difuzijos kapsulės centre, taip pat jo buvimas periferinėje zonoje, kuri nėra būdinga piktybinėms navikoms.

    Kapsuliuotas smegenų abscesas, naudojant kompiuterinę tomografiją, turi apvalų tūrio susidarymą su skaidraus ir net didesnio tankio kontūrais (pluoštinė kapsulė). Kapsulės centre yra mažo tankio zona (pusė), ant periferijos matomas edemos plotas. Įvestas kontrastinis agentas kaupiasi žiedo pavidalu (palei pluoštinės kapsulės kontūrą) su nedideliu gretimu gliozės zona. Pasikartojantis CT (per 30-40 minučių) kontrastinis agentas nėra aptiktas.

    Reikėtų apsvarstyti kompiuterinės tomografijos rezultatų tyrimą, kokie priešuždegiminiai vaistai (gliukokortikosteroidai, salicilatai) reikšmingai įtakoja kontrasto kaupimąsi encefaliciniame fokuse.

    Smegenų MRT — tikslesnis smegenų absceso diagnostikos metodas. MRT metu ankstyvosiose smegenų absceso formavimo stadijose (1-9 dienos) atrodo kaip encefalicinis dėmesys: apie T1 svorio vaizdus — hypointensive, apie T2 svorinius vaizdus — hiperintensyvus. MRV pavėluotai (kapsuliuotas) smegenų absceso stadija: ant t1 svorio atvaizdų atrodys abscesas, kaip mažo signalo zona centre ir periferijoje (edemos zonoje), ir išilgai kapsulės kontūro signalas yra hiperintensyvus. Dėl T2 svorio vaizdų absceso centras yra izo arba hipotenzė, periferinėje zonoje (edemos zona) hiperintensyvus. Kapsulės kontūras yra aiškiai apibūdintas.

    Skaitykite taip pat  Aušinimas

    Diferencialinė diagnostika

    Smegenų absceso diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su pirminiais gliaudiniais ir metastaziais smegenų pusrutulių navikais. Kai kyla abejonių, diagnozė turėtų būti atliekama MS spektroskopija. Šiuo atveju diferencijavimas bus grindžiamas skirtingais aminorūgščių ir laktatų lygiais navikose ir smegenų abscesuose.

    Kiti diagnozavimo metodai ir smegenų absceso diferencinė diagnozė yra neinformatyvūs. ESR padidėjimas, didelis C reaguojančio baltymo kiekis kraujyje, leukocitozė, karščiavimas — simptomų kompleksas beveik bet kokių uždegiminių procesų, įskaitant intrakranijinius. Bacoševo kraujas su smegenų abscesais 80-90 m% sterilus.

    Smegenų absceso gydymas

    Smegenų abscesų gydymas gali būti toks pat konservatyvus, ir chirurginis, ir priklauso nuo smegenų absceso vystymosi stadijos, jo vieta ir dydis.

    Encefalito absceso stadijoje (anamnezė – iki 2 savaičių), taip pat mažo smegenų absceso atveju (iki 3 cm skersmens) rekomenduojamas konservatyvus gydymas, kurios pagrindu turėtų būti empirinis antibiotikų terapija. Kai kuriais atvejais galima atlikti stereotaksinę biopsiją, siekiant galutinai patikrinti diagnozę ir išskirti patogeną.

    Abscesai, sukelia smegenų išsiplėtimą ir padidėjęs intrakranijinis slėgis, taip pat lokalizuota skilvelių sistemos srityje (Pusinės įskilimas į skilvelių sistemą dažnai yra mirtinas) — absoliutūs chirurgijos požymiai. Trauminiai smegenų abscesai, esančios svetimkūnio srityje, taip pat yra chirurginis gydymas, nes šis uždegiminis procesas nėra tinkamas konservatyviam gydymui. Nepaisant nepalankios prognozės, grybeliniai abscesai taip pat yra absoliutus operacijos rodmuo.

    Kontraindikacijos chirurginiam gydymui yra smegenų abscesai, esančios gyvybiškai svarbiose ir gilumose statiniuose (vizualinis triukšmas, smegenų stiebas, subkortiniai branduoliai). Tokiais atvejais galima stereotactiškai gydyti: smegenų absceso punkcija ir jos ištuštinimas, po to plaunama ertmė ir įvedami antibakteriniai vaistai. Galbūt kaip vienas, taip ir daug (po kateterio, nustatyto keletą dienų) ertmės plovimas.

    Sunkios somatinės ligos nėra absoliučios kontraindikacijos chirurginiam gydymui, nes stereotacinę operaciją galima atlikti vietine anestezija. Absoliuti kontraindikacija operacijai gali būti tik rimta paciento būklė (terminalo koma), nes tokiais atvejais bet kokia operacija yra draudžiama.

    Narkotikų gydymas

    Empirinio tikslo tikslas (nesant sėklų arba kai neįmanoma izoliuoti patogeno) antibiotikų terapija apima didžiausią galimą patogenų įvairovę.

    Smegenų absceso atveju be trauminio smegenų sužalojimo ar neurokirurginės intervencijos, istorijoje yra parodytas toks gydymo algoritmas: vankomicinas; III kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas, cefiksimas); metronidazolas. Po traumos smegenų absceso atveju metronidazolą pakeičia rifampicinas.

    Smegenų absceso sukėlėjas serga imunodeficito pacientams (išskyrus ŽIV) dažniausiai yra kriptokokas neoformans, rečiau — Candida spp. arba Aspergillius spp. Todėl šiais atvejais yra skiriamas amforetikinas B arba liposominis amforetacinas B. Esant absceso išnykimui (pagal neurovializacijos tyrimus) nurodykite flukonazolą 10 savaičių, vėliau dozė perpus sumažėja ir paliekama kaip palaikymas. ŽIV sergantiems pacientams Toxoplasma gondii dažniausiai yra smegenų absceso sukėlėjas, todėl empirinis tokių pacientų gydymas turėtų apimti sulfadiazino ir pirimetamino.

    Skaitykite taip pat  Kampilobakteriozė

    Pašalinus patogeną nuo sėklų, gydymas turi būti pakeistas, atsižvelgiant į antibiotikogramą. Sterilaus sėklos atveju reikia tęsti empirinį antibiotikų vartojimą. Intensyvios antibiotikų terapijos trukmė — ne mažiau kaip 6 savaites, po to rekomenduojama antibiotikus pakeisti žodžiu ir tęsti gydymą dar 6 savaites.

    Gliukokortikoidų paskyrimas pateisinamas tik tinkamu antibiotikų terapija, nes tik su teigiama prognoze gliukokortikoidas gali sukelti smegenų absceso kapsulės sunkumo sumažėjimą ir atvirkštinį vystymąsi. Kitais atvejais jų naudojimas gali sukelti uždegiminio proceso plitimą ne tik pagrindinį dėmesį.

    Chirurginis gydymas

    Pagrindiniai intracerebrinių abscesų chirurginio gydymo būdai yra paprasti arba pritekėjimo ir drenažo drenažas. Jų esmė — įdėti kateterį į absceso ertmę, per kurį atliekamas pusės evakuavimas ir vėlesnis antibakterinių vaistų įvedimas. Galima įdėti antrąjį mažesnio skersmens kateterį (keletą dienų), per kurį atliekama skalbimo tirpalo infuzija (dažniausiai, 0,9 % natrio chlorido tirpalas). Vandens nuleidimas turi būti kartu su antibakteriniu terapija (pirmasis empirinis, toliau — atsižvelgiant į atskirto patogeno jautrumą antibiotikams).

    Stereotacinė absceso aspiracija be drenažo — alternatyvus smegenų absceso chirurginio gydymo metodas. Jo pagrindiniai privalumai — Apgailestaujantys medicinos personalo kvalifikacijos reikalavimai (norint kontroliuoti įplaukų išleidimo sistemos veikimą, reikia skirti ypatingą dėmesį ir specialias žinias) ir mažiau antrinės infekcijos pavojaus. Tačiau 70 m% naudojant šį metodą atsiranda pakartotinių siekių poreikis.

    Jei yra daug smegenų abscesų, pirmiausia reikia išdegti pažeidimą, labiausiai pavojingas komplikacijoms (pusiausvyros protrūkis skilvelių sistemoje, smegenų dislokacija), taip pat svarbiausias klinikinėje nuotraukoje. Esant empiemai ar stemplės abscesui, naudojamas drenažas, nenaudojant tiekimo ir išvesties sistemos.

    Smegenų absceso prognozė

    Prognozuojant smegenų abscesus, labai svarbu sugebėti izoliuoti patogeną nuo sėklų ir nustatyti jo jautrumą antibiotikams, tik šiuo atveju galima atlikti tinkamą patogenišką terapiją. Be to, ligos baigtis priklauso nuo abscesų skaičiaus, kūno reaktyvumas, gydymo priemonių tinkamumas ir savalaikiškumas. Mirtinų rezultatų su smegenų abscesais procentas — 10%, negalia — 50%. Beveik trečdalis išgyvenusių pacientų, epilepsinis sindromas tampa ligos pasekmė.

    Subduraliniuose empyemuose prognozė yra mažiau palanki dėl netinkamo dėmesio ribų trūkumo, todėl tai rodo didelį patogenų virulenciją, ar apie minimalų pacientų atsparumą. Tokiais atvejais mirtingumas — iki 50%. Gimdos empiema kartu su imunodeficitu daugeliu atvejų (iki 95%) mirtinas. Epidurinė empjema ir smegenų abscesai paprastai yra palanki prognozė. Infekcijos patekimas per neskiestą Dura mater yra praktiškai neįtrauktas. Gydymas osteomielitu pašalina epidurinę empiomą.

    Savalaikis ir tinkamas pirminių žarnos procesų gydymas, taip pat visapusiškas pirminis žaizdų gydymas trauminės smegenų sužalojimu leidžia žymiai sumažinti galvos smegenų absceso vystymąsi.