Subarachnoidinis kraujavimas

Subarachnoidinis kraujavimas — sąlyga, sukelia smegenų kraujavimą, kuriame kraujas kaupiasi smegenų membranų subarachnoidinėje erdvėje. Jam būdingas intensyvus ir stiprus galvos skausmas, trumpalaikis sąmonės netekimas ir jo supainiojimas kartu su hipertermija ir meninginiu simptomų kompleksu. Diagnozuota pagal CT skenavimą ir smegenų angiografiją; su jų neprieinamumu — kraujo buvimas smegenų skystyje. Gydymo pagrindas yra pagrindinė terapija, angiospazmo ir smegenų aneurizmos chirurginio sustabdymo kraujotakoje palengvinimas.

• Subarachnoidinio kraujavimo priežastys
• Subarachnoidinio kraujavimo simptomai
• Subarachnoidinio kraujavimo diagnostika
• Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

Subarachnoidinis kraujavimas

Subarachnoidinis kraujavimas (SAC) yra atskiras hemoraginio insulto tipas, kurioje subarachnoidiniame kraujyje atsiranda kraujas (subaracnoidinis) erdvė. Pastarasis yra tarp arachnoido (arachnoidinis) ir minkštos smegenų membranos, sudėtyje yra smegenų skystis. Kraujas, pilamas į subarachnoidinę erdvę, padidina skysčio tūrį, padidėja intrakranijinis spaudimas. Minkšta smegenų membrana dirgina aseptiniu meningitu. Vasospazmas, atsiranda dėl kraujavimo, gali sukelti atskirų smegenų sričių išemiją su išeminiu insultu ar TIA.

Subarachnoidinis kraujavimas yra apie 10% visi onmk. Jos atsiradimo dažnumas per metus svyruoja nuo 6 iki 20 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Kaip taisyklė, SAH diagnozuojama vyresniems nei 20 metų asmenims, dažniausiai (iki 80% atvejais) amžiaus grupėje nuo 40 iki 65 metų.

Subarachnoidinio kraujavimo priežastys

B 70-85% subarachnoidinio kraujavimo atvejai yra kraujagyslių aneurizmos plyšimo pasekmė. Esant smegenų aneurizmui, jos plyšimo tikimybė yra nuo 1% iki 5% per metus ir nuo 10 metų% iki 30% visą gyvenimą. Į ligas, dažnai lydi smegenų aneurizma, susiję: Ehlersio sindromas — Danlosas, fazomatozė, marfano sindromas, Willio rato anomalijos, aortos koarktacija, įgimta hemoraginė telangiektazija, policistinių inkstų ir kitų. įgimtos ligos. Smegenų arterioveninės anomalijos (smegenų AVM) paprastai sukelia kraujavimą į smegenų skilvelius arba parenchiminį-subarachnoidinį kraujavimą ir retai yra izoliuoto SAH etiofaktorius.

Galvos traumos metu atsiranda subarachnoidinis trauminės genezės kraujavimas, kurį sukelia kraujagyslių sužeidimas kaukolės lūžio metu, smegenų susitraukimas ar suspaudimas. Tokio SAH pavyzdys yra subarachnoidinis kraujavimas, dėl naujagimio gimimo sužalojimo. Naujagimio SAC rizikos veiksniai yra siauras dubens giminingos moters, greitas pristatymas, atidėtas nėštumas, gimdos infekcijos, dideli vaisiai, vaisiaus anomalijos, ankstyvo amžiaus.

Subarachnoidinis kraujavimas gali atsirasti dėl slankstelio ar miego arterijos stratifikacijos. Daugeliu atvejų tai yra ekstrakranijinių stuburo arterijų stratifikacija, į savo vidinę dalį. Retas SAH faktorius yra širdies mymaoma, smegenų navikas, vaskulitas, amiloidozės angiopatija, pjautuvo ląstelių anemija, įvairios koagulopatijos, gydymas antikoaguliantais.

Kartu su tiesioginėmis SAH priežastimis išskiriami veiksniai: hipertenzija, alkoholizmas, aterosklerozė ir hipercholesterolemija, rūkymas. B 15-20% SAC nesugeba nustatyti kraujavimo priežasties. Tokiais atvejais pasikalbėkite apie SAC kriptogeninį pobūdį. Šios galimybės apima ne euforišką perimezentalpalinę gerybinę subarachnoidinę kraujavimą, kai bake atsiranda kraujavimas, aplinkinių smegenų.

Subarachnoidinio kraujavimo klasifikacija

Pagal etiofaktorių, subarachnoidinis kraujavimas yra klasifikuojamas į post-trauminius ir spontaniškus. Pirmąjį variantą dažnai patiria traumatologai, su antruoju — neurologijos specialistai. Priklausomai nuo kraujavimo zonos, išskiriamos ir kombinuotos SAH. Paskutinis, savo ruožtu, padalintas į subaracidoidinį skilvelį, subarachnoidinis parenchiminis ir subarachnoidinis parenchiminis skilvelis.

Pasaulio medicinoje „Fisher“ klasifikacija yra plačiai naudojama, remiantis SAH paplitimu, remiantis CT skenavimo rezultatais. Pasak jo, jie išskiria: 1 klasė — kraujo nėra, 2 klasė — SAC mažiau nei 1 mm storio be krešulių, 3 klasė — SAC yra didesnis nei 1 mm arba su krešuliais, 4 klasė — daugiausia parenchiminis ar skilvelio kraujavimas.

Subarachnoidinio kraujavimo simptomai

SAC pirmtakai atsiranda 10-15% serga. Juos sukelia aneurizma su plonomis sienomis, per kurį nutekėja skystoji kraujo dalis. Pirmtakų atsiradimo laikas skiriasi nuo dienos iki 2 savaičių prieš Valstybės kontrolę. Kai kurie autoriai ją išskiria kaip priešmorfologinį laikotarpį. Šiuo metu pacientai pastebi trumpalaikę cefalgiją, galvos svaigimas, pykinimas, trumpalaikiai židinio simptomai (nugalėti trigemininį nervą, okulomotoriniai sutrikimai, parezė, regos sutrikimas, afazija ir pan.). Esant milžiniškam aneurizmui, hemoraginio laikotarpio klinika turi panašų į auglio pobūdį progresuojančių smegenų ir židinio simptomų forma.

Subarachnoidinis kraujavimas pasireiškia ūminiu ūminiu galvos skausmu ir sąmonės sutrikimais. Kai aneurizmos SAH stebimas neįprastai stiprus, žaibo auginimo cephalgia. Kai arterijų išsiskyrimas galvos skausmas yra dvifazis. Tipiškas trumpalaikis sąmonės netekimas ir atsilikimas iki 5-10 dienų. Galbūt psichomotorinis susijaudinimas. Ilgalaikis sąmonės netekimas ir sunkių pažeidimų raida (koma) liudija, kad naudingas sunkus kraujavimas, kai kraujas patenka į smegenų skilvelius.

SAH patognominis požymis yra meningalio simptomų kompleksas: vėmimas, standūs kaklo raumenys, hiperestezija, fotofobija, Kernigo ir Brudzinskio apvalkalo simptomai. Jis pasirodo ir progresuoja pirmąją kraujavimo dieną, gali būti skirtingo sunkumo ir išlieka nuo kelių dienų iki mėnesio. Židininių neurologinių simptomų pridėjimas pirmąją dieną remia kombinuotą parenchiminį-subarachnoidinį kraujavimą. Vėlesnis židinio simptomų atsiradimas gali atsirasti dėl antrinio išeminio smegenų audinio pažeidimo, kas pastebėta 25-ajame% SAC.

Paprastai subarachnoidinis kraujavimas atsiranda, kai temperatūra pakyla iki karščiavimo ir viskozės autonominių sutrikimų: bradikardija, arterinė hipertenzija, sunkiais atvejais — kvėpavimo ir širdies sutrikimai. Hipertermija gali būti atidėta gamtoje ir atsiranda dėl cheminio kraujo skilimo produktų poveikio smegenų membranoms ir termoreguliaciniam centrui. 10% atsiranda epipriscus.

Netipinės SAH formos

Trečdalyje pacientų, subarachnoidinis kraujavimas turi netipinį kursą, paslėptas kaip migrenos paroksizmas, ūminė psichozė, meningitas, hipertenzinė krizė, gimdos kaklelio radikulitas. Migrena SAH tęsiasi staigus cefalgia atsiradimas be sąmonės praradimo. Po 3-7 dienų paciento būklės pablogėjimo fone atsiranda požymių kompleksas. Klaidinga hipertenzinė forma SAH dažnai laikoma hipertenzine krize. Kaip pasireiškė cefalgija dėl didelio kraujo spaudimo skaičiaus. Subarachnoidinis kraujavimas diagnozuojamas stebint pacientą, pasunkėjusį būklę arba kraujavus iš naujo. Klaidinga uždegiminė forma imituoja meningitą. Pastebėta cefalgia, karščiavimas, sunkūs meningaliniai simptomai. Klaidinga psichozės forma pasižymi psichosimptomatikos dominavimu: dezorientacija, deliriumas, ryškus psichomotorinis susijaudinimas. Stebima, kai plyšta priekinė galvos smegenų arterija, kraujo tiekimo priekiniai skilčiai.

SAH komplikacijos

Parodyta transkranijinės doplerografijos rezultatų analizė, kad subarachnoidinis kraujavimas beveik visada komplikuojamas smegenų kraujagyslių spazmu. Tačiau pastebimas kliniškai reikšmingas spazmas, pagal įvairius šaltinius, 30-60% pacientams. Smegenų angiospazmas paprastai išsivysto 3-5 dienas. SAC ir pasiekia daugiausia 7-14 dienų. Jo laipsnis tiesiogiai koreliuoja su išsiliejusio kraujo kiekiu. 20% pirminės subarachnoidinės hemoragijos atvejai, kuriuos sukelia išeminis insultas. Kartojant SAH, smegenų infarkto dažnis yra 2 kartus didesnis. SAH komplikacijos taip pat apima ir smegenų parenchimoje esantį kraujavimą, kraujo proveržis į skilvelius.

Maždaug 18 metų % subarachnoidinio kraujavimo atvejai, kuriuos sukelia ūminis hidrocefalija, atsiranda dėl cerebrospinalinio skysčio susidarymo blokavimosi, susidariusio kraujo krešulių. Savo ruožtu, hidrocefalija gali sukelti smegenų patinimą ir jo struktūrų dislokaciją. Tarp somatinių komplikacijų yra galimas dehidratacija, hiponatremija, neurogeninė plaučių edema, aspiracija arba stagnuojama pneumonija, aritmija, miokardo infarktas, dekompensuoti esamą širdies nepakankamumą, TELA, cistitas, pielonefritas, streso opa, LCD kraujavimas.

Subarachnoidinio kraujavimo diagnostika

Tipiškas klinikinis vaizdas leidžia įtarti subarachnoidinį kraujavimą neurologui. Netipinių formų atveju ankstyva SAH diagnozė yra labai sunki. Visų pacientų, kuriems įtariamas subarachnoidinis kraujavimas, smegenų CT tyrimas. Šis metodas leidžia patikimai nustatyti diagnozę 95% SAC; atskleisti hidrocefaliją, skilvelių kraujavimas, smegenų išemijos židiniai, smegenų patinimas.

Kraujo nustatymas po arachnoidine membrana yra smegenų angiografijos indikacija, siekiant nustatyti kraujavimo šaltinį. Atlikta moderni neinvazinė CT arba MRI angiografija. Pacientams, kuriems yra didžiausias SAH laipsnis, angiografija atliekama stabilizavus jų būklę. Jei negalima nustatyti kraujavimo šaltinio, po to rekomenduojama pakartoti angiografiją po 3-4 savaičių.

Lumbinės punkcijos, jei įtariama subarachnoidinė kraujavimas, atliekamas be CT ir esant \ t, kai, klasikinės SAH klinikos metu, ji nėra diagnozuota CT metu. Kraujo ar ksantochromijos aptikimas smegenų skystyje yra angiografijos indikacija. Jei tokių pokyčių nėra, reikia ieškoti kitokios paciento būklės priežasties. Transkranijinis USDG ir smegenų kraujagyslių dvipusis nuskaitymas leidžia aptikti angiospazmą ankstyvosiose SAH stadijose ir stebėti smegenų kraujotakos būklę dinamikoje.

Diagnozės metu subarachnoidinis kraujavimas turėtų būti skiriamas nuo kitų insulto formų (hemoraginis insultas, Tia), meningitas, meningoencefalitą, okliuzinis hidrocefalija, trauminis smegenų pažeidimas, migrena, feochromocitoma.

Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

Atliekama pagrindinė terapija, kurių atžvilgiu atliekamas specialus gydymas. Pagrindinė terapija SAA yra širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo funkcijų normalizavimo matas, Pagrindinių biocheminių konstantų korekcija. Siekiant sumažinti hidrocefaliją augimo metu ir mažinant smegenų edemą, skiriamas diuretinis gydymas (glicerolis arba manitolis). Dėl konservatyvios terapijos neveiksmingumo ir smegenų edemos progresavimo su dislokacijos sindromo grėsme nurodoma dekompresinė craniotomija, išorinis skilvelio drenavimas.

Simptominis gydymas taip pat įtrauktas į pagrindinį gydymą. Jei subarachnoidinis kraujavimas yra susijęs su traukuliais, įtraukti antikonvulsantai (lorazepamas, diazepamas, valproic to-to); su psichomotoriniu susijaudinimu — raminamieji (diazepamas, droperidolis, natrio tiopentalis); vėmimas — metoklopramidas, Domperidonas, perfenazinas. Tuo pat metu jie atlieka gydymą ir somatinių komplikacijų prevenciją.

Kol kas subarachnoidinis kraujavimas neturi veiksmingų konservatyvių specifinio gydymo metodų, leisti sustabdyti kraujavimą arba apriboti išsiliejusio kraujo kiekį. Pagal patogenezę, specifinė SAH terapija siekiama sumažinti angiospazmą, smegenų išemijos prevencija ir gydymas. Gydymo standartas yra nimodipino ir ZN terapijos taikymas. Pastarasis leidžia jums palaikyti hipervolemiją, kontroliuojama hipertenzija ir hemodilucija, sukelia optimizuotą kraujo reologiją ir mikrocirkuliaciją.

Specifinis SAH chirurginis gydymas yra optimalus per pirmąsias 72 valandas. Jį atlieka neurochirurgas, o jo tikslas — ištraukti iš kraujo tekančią aneurizmą. Operacija gali apimti kaklo aneurizmos iškirpimą arba baliono kateterio įvedimą į kraujagysles, užpildant ertmę. Jei nestabili paciento būklė yra pageidautina, rekomenduojama endovaskulinė okliuzija, didelė atviros operacijos komplikacijų rizika, ankstyvas angiospazmas. Dekompensuojant galvos smegenų angospazmą, gali būti spazmo indo stentavimas arba angioplastika.

Subarachnoidinės kraujavimo prognozės

15 val% subarachnoidinis kraujavimas yra mirtinas prieš teikiant medicininę pagalbą. Mirtingumas pirmąjį mėnesį SAC sergantiems pacientams siekia 30%%. Kai koma mirtingumas yra apie 80%, pasikartojantis SAK — 70%. Išgyvenusiems pacientams dažnai lieka liekamasis neurologinis deficitas. Labiausiai palanki prognozė atvejais, kai angiografija nenustato kraujavimo šaltinio. Labiausiai tikėtina, tokiais atvejais dėl mažo dydžio atsiranda nepriklausomas kraujagyslių defekto uždarymas.

Tikimybė, kad per pirmuosius mėnesius kasdien bus kraujavimas, yra 1-2%. Anarizminio genezės subaracidoidinis kraujavimas kartojasi 17-26% atvejais, su AVM — 5% atvejais, su SAH kita etiologija — daug rečiau.