Ūmus bronchiolitas

Ūmus bronchiolitas — bronchų uždegiminė mažos kalibros obstrukcija (bronchų), paprastai vystosi mažiems vaikams su virusine infekcija. Pradiniai požymiai panašūs į SARS, kuris greitai prisijungia prie bronchų obstrukcijos reiškinio (dusulys, spazinis kosulys, tachipnė, krepitus ar švokštimą, nasolabialinio trikampio cianozė ir kt.). Ūminio broncholito diagnozė pagrįsta krūtinės ir kraujo dujų rentgeno duomenimis. Ūminio bronchiolito gydymo pagrindas yra pakankamas deguonies kiekis, geriamojo ar parenterinio skysčio, interferono taikymas.

• Ūminio bronchiolito priežastys
• Ūminio broncholito simptomai
• Ūminio bronchiolito diagnostika
• Ūminio bronchiolito gydymas

Ūmus bronchiolitas

Ūmus bronchiolitas (kapiliarinis bronchitas) — difuzinis uždegiminis galinių kvėpavimo takų pažeidimas, tęsiant bronchų obstrukcijos ir kvėpavimo nepakankamumo reiškinius. Daugeliu atvejų liga pasireiškia pirmuosius dvejus ar trejus gyvenimo metus sergant ūmia kvėpavimo takų virusine infekcija; maksimalus didžiausias dažnis pasireiškia 5-7 mėnesių amžiaus. Kiekvienais metais ūminis bronchiolitas toleruoja 3-4% mažiems vaikams, iš jų sunkia forma — 0,5-2%; mirtis užregistruota 1% serga. Sunkus ūminis bronchiolitas pasireiškia vaikams, turintiems sunkią foną: per anksti, kenčia nuo įgimtų plaučių ir širdies defektų anomalijų. Didelis patologijos paplitimas ir didelė hospitalizavimo atvejų priežastis yra ūminio bronchiolito problema, kuri yra ypač skubi praktinei pediatrijai ir pulmonologijai.

Ūminio bronchiolito priežastys

Iki 70-80% visų ūminio bronchiolito atvejų pirmaisiais gyvenimo metais vaikams yra etiologiškai susietas su kvėpavimo sincitiniu virusu (RSV). Kadangi kompiuterinė infekcija įvyksta kasmetiniais sezoniniais protrūkiais (žiemą ir ankstyvą pavasarį), daugiau kaip pusė mažų vaikų kenčia nuo PC infekcijos, ir po infekcinio imuniteto nestabilumas sukelia dažną pakartotinį užsikrėtimą. Kitų virusinių agentų dalis (adenovirusai, rinovirusai, gripo virusai ir parainfluenza, enteroviruso, koronavirusai ir tt.) sudaro apie 15% ūminio bronchiolito atvejai. Pastaraisiais metais padidėjo žmogaus metapneumoviruso vaidmuo vystant bronchų obstrukciją vaikams. Ankstyvas laikymasis krūties ir kūdikio, gaunančio priešpienį su dideliu IgA kiekiu, mažina kūdikių dažnį.

Antrojo gyvenimo metų vaikams virusų reikšmė, sukelia ūminį bronchiolitą, keičiasi: PC virusas suteikia kelią enterovirusams ir rinovirusams. Ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikams vyrauja mikoplazmos ir rinovirusai tarp broncholito sukėlėjų, ir PC virusai paprastai sukelia virusinę pneumoniją ir bronchitą. Be tradicinių etiologinių medžiagų, Cytomegalovirusas taip pat gali sukelti ūminį bronchiolitą, chlamidijos, tymų virusai, vėjaraupiai, epideminis parotitas, herpes simplex. Vyresnio amžiaus grupės ir suaugusiųjų vaikų imunodeficito sutrikimai serga ūminiu bronchiolitu, transplantuoti organai ir kamieninės ląstelės, vyresnio amžiaus pacientams.

Per pirmas dienas po kvėpavimo takų virusų prasiskverbimo atsiranda bronchų ir alveocitų epitelio nekrozė, padidėjęs gleivių susidarymas, yra aktyvus uždegiminių mediatorių išsiskyrimas, pasireiškia limfocitinis infiltravimas ir poodinio sluoksnio sluoksnio patinimas. Kvėpavimo takų obstrukcija dėl ūminio bronchiolito, atsiradusio dėl bronchų spazmo (kaip, Pavyzdžiui, su obstrukciniu bronchitu), ir bronchų sienelių edema, gleivių ir ląstelių nuolaužų klasteriai. Kartu su mažu bronchų skersmeniu vaikams šie pokyčiai padidina atsparumą oro judėjimui, ypač iškvėpti, kaip vožtuvo mechanizmas.

Emfizema vystosi, dėl padidėjusio oro srauto nukentėjusiose vietovėse ir kompensuojamų nepažeistų plaučių audinių zonų hiperventiliacija. Visiškai užsikimšus bronchams ir nesugebėjusiam patekti į alveolius, gali atsirasti atelektazių. Staigus kvėpavimo sistemos vėdinimo funkcijos pažeidimas sukelia hipoksemiją, sunkus kvėpavimo nepakankamumas – hiperkapnia. Po palankaus ūminio broncholito po 3 metų–4 dienos pradeda palaipsniui mažinti patologinius pokyčius, tačiau bronchų obstrukcija išlieka 2-3 savaites.

Ūminio broncholito simptomai

Akutinio bronchiolito debiutas primena ARVI: kūdikis tampa neramus, atsisako valgyti; kūno temperatūra pakyla iki subfebrilių verčių, atsiranda rinitas. Po 2-5 dienų pridedami apatinių kvėpavimo takų pažeidimo požymiai – įsilaužimo kosulys, švokštimas, dusulys. Hipertermija vienu metu didėja iki 39°C ir daugiau, vidutinio sunkumo faringitas ir konjunktyvitas.

Patognominiai ūminio bronchiolito požymiai yra tachipėja (BH iki 60-80 min.), tachikardija (Širdies susitraukimų dažnis 160-180. min.), dalyvavimas pagalbinių raumenų kvėpavime, nosies patinimas, tarpkultūrinės erdvės ir subostalinės erdvės, perioralinė cianozė arba visų odos sveikų medžiagų cianozė. Miego apnėjos epizodai gali pasireikšti ankstyvo ar gimimo metu sužeistiems vaikams. Dėl padidėjusio plaučių intensyvumo ir diafragmos kupolo lyginimo kepenys ir blužnis išsikiša 2-4 cm nuo šonkaulių arkos. Apsinuodijimas, Maisto ir vėmimo atsisakymas sukelia dehidrataciją ir sumažina vandens ir elektrolitų homeostazę.

Ekstrapulmoninės komplikacijos gali pasireikšti vidurinės ausies uždegimui, miokarditas, ekstrasistolis. Paciento būklės ir bronchiolito sunkumas priklauso nuo ūminio kvėpavimo nepakankamumo laipsnio. Kvėpavimo sutrikimas gali išsivystyti silpniems pacientams, mirtinas.

Ūminio bronchiolito diagnostika

Diagnozuojant ūminį bronchiolitą, pediatras arba pulmonologas atsižvelgia į bronchų obstrukcijos ryšį su virusine infekcija, būdingi klinikiniai ir fiziniai duomenys. Tipiškas auskultūrinis vaizdas «šlapias plaučius» apima kelis švokštimus (smulkus burbulas, krepitus), pratęstas iškvėpimas, nutolimas. Dėl padidėjusio plaučių distiliacijos nustatomas smūginis garsas su dėžutės tonu.

Norint įvertinti deguonies parametrus, atliekama pulso oksimetrija, kraujo dujų analizė. Rentgeno vaizdą plaučiuose apibūdina hiperpumpuliacijos ir peribronchinio infiltracijos požymiai, padidėjęs plaučių modelis, atelektazės buvimas, išlyginti diafragmos kupolą. Laboratorinių tyrimų metu greitoji analizė turi didžiausią vertę nustatant RSV nazofaringiniame tepinime ELISA metodu, RIF arba PCR. Bronchoskopijos duomenys (difuzinis katarrinis bronchitas, daug gleivių) ūminis bronchiolitas nėra indikacinis. Mažų vaikų spirografija negali atlikti.

Atskirti ūminį bronchiolitą sudaro obstrukcinis bronchitas, bronchų astma, CHF, pneumonija (siekis, virusinė, bakterijų, mikoplazma), kosulys, kvėpavimo takų svetimkūniai, plaučių cistinė fibrozė, gastroezofaginio refliukso.

Ūminio bronchiolito gydymas

Iki šiol etiotropinis gydymas­ūminis bronchiolitas nėra išsivystęs. Ribavirino vartojimas inhaliuojamas netinkamas dėl nepakankamo veiksmingumo ir dažnų padidėjusio jautrumo reakcijų. Bronodilatatorių paskirtis, fizioterapija, inhaliuojami steroidai taip pat nerekomenduojami. Pagrindinio ūminio bronchiolito gydymo pagrindas yra pakankamas oksigenavimas ir paciento drėkinimas. Maži vaikai turi būti hospitalizuoti ir izoliuoti.

Drėgno deguonies tiekimas naudojant kaukę ar deguonies palapinę. Su kartotine apnėja, palaikyti hiperkapniją, bendra sunki būklė rodo, kad įjungta mechaninė ventiliacija. Skysčių nuostolių papildymą užtikrina dažnas dalinis geriamasis arba infuzinis gydymas (kontroliuojant diurezę, elektrolitų sudėtis ir KOS kraujas). Norint pašalinti gleivius nuo kvėpavimo takų, jis yra išsiurbiamas elektriniu siurbliu, krūtinės vibracijos masažas, posurinis drenažas, druskos inhaliacija su hipertoniniu tirpalu arba adrenalino įkvėpimu per purkštuvą.

Interferono preparatai naudojami virusinei infekcijai pašalinti. Gliukokortikoidai gali būti naudojami trumpą laiką, siekiant sumažinti bronchų obstrukciją. Įrodytas klinikinis vaisto fenspirido įtraukimo į ūminio bronchiolito gydymo režimą veiksmingumas, turi ryškų priešuždegiminį poveikį. Antibakteriniai vaistai turėtų būti skiriami tik tuo atveju, jei įtariama, kad yra komplikacijų.

Ūminio bronchiolito prognozė ir prevencija

Lengvais atvejais gali pasireikšti ūminis broncholitas, be specialaus patogenetinio gydymo. Po 3-5 dienų pagerėja, nors bronchų obstrukcija ir kosulys gali trukti 2–3 savaites ar ilgiau. Per artimiausius penkerius metus po to, kai patyrė ūmus bronchiolitas vaikams, vaikams lieka bronchų hiperaktyvumas ir didelė astmos išsivystymo rizika. Mirtini rezultatai yra registruojami daugiausia asmenims, turintiems papildomą foną.

Specifinis imunoglobulino palivizumabas su anti-RSV aktyvumu buvo sukurtas kaip pasyvaus imunizavimo priemonė. Vaistas yra skirtas vartoti PC infekcijos periodų metu vaikų ir suaugusiųjų kategorijose, kyla sunkių ūminių bronchiolito formų atsiradimas.