Vaistų nefropatija

Vaistų nefropatija — ūmus arba lėtinis inkstų pažeidimas, tubulų, intersticija, vaisto vartojimas. Parodyta poliurija, oligoanurija, nocturija, hematurija, nugaros skausmas, asteniškas, edematinis ir hipertenzinis sindromas. Diagnozuojama remiantis bendrais ir biocheminiais kraujo tyrimais, šlapimas, Ultragarsas, USDG, CT, Inkstų MRI, ekskrecijos urografija, nefroskintigrafija, inkstų audinių biopsija. Gydymas apima detoksikacijos terapiją, kortikosteroidų, medicininės infuzijos, antikoaguliantai, antitrombocitiniai preparatai, antihipertenzinius vaistus, PTA. Inkstų transplantacija reikalinga nuolatiniam lėtiniam disfunkcijai.

• Narkomanijos priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Nefropatijos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Vaistų nefropatijos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Vaistų nefropatija

Remiantis vidaus ir užsienio urologų stebėjimais, pastaraisiais metais padidėjo inkstų medicininių pažeidimų dažnis, ūminė ir lėtinė nefropatija. Tai visų pirma dėl narkotikų arsenalo išplėtimo, naudojami įvairioms ligoms gydyti, ir daugumos vaistų galimas nefrotoksinis poveikis. 10-11% pacientams, reikia pakeisti gydymą, nefrologinė patologija yra susijusi su vaistų vartojimu. Didelės rizikos grupėje yra vyresnio amžiaus grupės pacientai, kurie ilgą laiką remia kombinuotą gydymą lėtinėmis somatinėmis ligomis ir atlieka diagnostines procedūras nefrotoksiniais vaistais. Jų dalis nefrologinių pacientų skaičiumi siekia 66%.

Narkomanijos priežastys

Vaistų inkstų pažeidimas, susijęs su farmacinių ir paramedicininių vaistų naudojimu, su nefrotoksiniu poveikiu. Paprastai nekontroliuojamas vaistų vartojimas neatsižvelgiant į kontraindikacijas yra būtina nefropatijos vystymosi sąlyga (savigydymas), nepageidaujamų receptų ar netinkamo vaistų derinio šalutinis poveikis, genetinis polinkis, patologijos buvimas (diabetas, hipertenzija, nefrologinės ligos ir kt .). Gali pakenkti inkstų audinys:

• Oficialūs vaistai. Inkstų funkcijos sutrikimas atsiranda vartojant antibakterinius vaistus (penicilinai, cefalosporinai, aminoglikozidai, tetraciklino, fluorochinolonai, sulfonamidai, vaistai nuo tuberkuliozės), analgetikai, NVNU, diuretikai, barbitūratai, citostatikai, H2-histamino receptorių blokatoriai, AKF inhibitoriai, fenotiazinai ir kiti. Naudojant rentgeno kontrastą gali atsirasti kontrasto sukelta nefropatija.
• Vakcinos ir serumai. Iki 23% narkotikų nefrologijos patologijos atvejų, atsiradusių dėl stabligės toksoido įvedimo, šašas, antistafilokokiniai serumai, ADS, ADS-M, DTP, gonovaccines. Po vakcinacijos ar serumo nefropatijos rizika padidėja imunizacijos metu arba pasirengus paruoštiems antikūnams pacientams, kuriems yra sunki alerginė istorija, padidėjęs jautrumas imunopreparatų komponentams.
• Paramedicinos preparatai. Remiantis pastabomis, iki 80% gyventojai naudoja alternatyvią mediciną. Tai dažnai nepakankamai įvertintas vazokonstriktorius, citopatija, kristalinis, vaistinių augalų dismetabolinis poveikis. Pagal FDA, iki 32% Ajurvediniai preparatai turi gyvsidabrio, arseno, švino, aristolochinė rūgštis, pripažinta viena iš galimų Balkanų endeminės nefropatijos priežasčių, kiti nefrotoksiniai ingredientai.

Patogenezė

Vaistų nefropatijos vystymosi pagrindas yra kelių patogenetinių mechanizmų derinys. Kai kurie vaistai turi tiesioginį žalingą poveikį, sukelia pirminės žalos proksimalinėms tubulų ląstelėms, reabsorbuojantis nefrotoksinis cheminis junginys. Vamzdžių epitelį taip pat galima sunaikinti nusodinus kristalus nuo sulfatinių vaistų naudojimo, mioklobino obstrukcija rabdomiolizėje dėl statino vartojimo, monoamino oksidazės inhibitoriai, fenotiazino dariniai, kai kurie anestetikai. Gautas vamzdinis disfunkcija sukelia antrinį filtravimo pajėgumo pažeidimą. Išeminiai audinių pokyčiai tampa nepriklausomi arba pablogina sunaikinimo veiksnį, sukelia anafilaksinis šokas, trombozinė mikroangiopatija, prostaglandinų ir renino-angiotenzino sistemos slopinimas, po kurio seka kraujagyslių spazmas.

Atskiras patogenezės ryšys yra glomerulinių ir vamzdinių pagrindo membranų pažeidimas imuninių kompleksų pagalba, kurie apima vaistą arba jo metabolitus kaip antigeną. Glomerulopatija ir tubulopatija gali išsivystyti kaip kraujyje cirkuliuojančių imuninių kompleksų nusodinimas, taip ir kai antikūnai reaguoja į chemines medžiagas, su struktūriniais inkstų elementais. Kai atsiranda nefropatijos imuninis mechanizmas, hipererginė reakcija su sutrikusi inkstų mikrocirkuliacija, histamino ir kitų uždegiminių mediatorių išsiskyrimas. Ilgalaikė audinių išemija kartu su ląstelių elementų pakeitimu stiprina audinių kolagenogenezę ir sklerozę, pakeitus funkcinius elementus jungiamojo audinio pluoštais.

Klasifikacija

Vidaus urologijoje — klinikinių nefropatijų formų sisteminimas pagal patologinius inkstų audinių pokyčius atsižvelgiant į ligos raidos dinamiką ir etiopatogenetinius veiksnius. Šis metodas suteikia tiksliausią prognozę dėl galimų komplikacijų ir rezultatų, leidžia pasirinkti optimalią pacientų valdymo schemą. Yra septyni pagrindiniai klinikiniai narkotikų nefropatijos variantai:

• Ūminė tubulinė nekrozė. Pateikiami ūminio inkstų nepakankamumo simptomai. Susijęs su vamzdinės epitelio pažeidimu, sutrikusi reabsorbcija, antrinio filtro gedimas. Nustatyta 5-20% serga, aminoglikozidiniai vaistai. Galima paskirti cefalosporinus, chininas, ampicilinas, rentgeno kontrasto įvedimas.
• Ūmus žievės nekrozė. Kartu su OPN klinika. Yra antrinė sąlyga. Plėtojasi atsižvelgiant į sistemos pokyčius, vartojant vaistus. Dažniausiai dėl anafilaksinio šoko, sukelia imunizacija esant kontraindikacijoms arba individualiam padidėjusiam jautrumui vaistams.
• Ūmus intersticinis nefritas. Sunkus kursas, kuriam būdingi ūminio inkstų nepakankamumo simptomai, rodo antrinį glikulio pažeidimą, ištrintoje tubulopatijos klinikoje vyrauja poliurija. Iki 72% ūminės intersticinio nefrito formos turi medicininę genezę, komplikuoti antibiotikus, sulfonamidai, protonų siurblio inhibitoriai, NVNU.
• Lėtinis intersticinis nefritas. Ilgą laiką besimptomis, pusė pacientų diagnozuota lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje. Dominuoja intersticinis audinių augimas, papilės nekrozė, vamzdinės epitelio atrofija. Gali sukelti analgetikus (analgetinis nefropatija), kalcineurino inhibitoriai, ličio preparatai, fitomeanai su aristocholio rūgštimi.
• Ūmus vaistinis glomerulonefritas. Manifestų nefritinis sindromas. Morfologiškai vyrauja glomerulinės bazinės membranos pralaimėjimas cirkuliuojančiais imuniniais kompleksais (membraninis glomerulonefritas). Atsiranda dėl dozės nepriklausomos alerginės reakcijos į NVNU vartojimą, aukso preparatai, antibiotikai, diuretikai, antivirusinių vaistų.
• Lėtinis glomerulonefritas. Jam būdingas sunkus nefrozinis sindromas, rečiau izoliuotas šlapimo sindromas dėl progresuojančio glomerulinio aparato autoimuninio naikinimo, inkstų parenchiminė sklerozė, CKD. Dažnai pasireiškia ūminių medicininės nefrito formos. Plėtojasi su gyvsidabrio terapija, anestetikai.
• Elektrolitų hemodinaminiai sutrikimai. Ypač vyrauja ekstrarenaliniai sutrikimai (padidėjęs kraujospūdis, vandens elektrolitų disbalansas). Trumpalaikio vaisto vartojimo metu nefropatija paprastai yra grįžtama. Kaip taisyklė, jo susidarymas atsirado dėl inkstų hemodinamikos pokyčių, slopinant prostaglandinų sintezę gydant indometaciną.

Retesnės narkotikų nefropatijos formos yra nusivylimas, dėl atskirų inkstų funkcijų praradimo. Šios grupės ligas dažniausiai sudaro dezmetaboliniai sutrikimai, atsirandantys dėl tubulopatijų — įgytų Fanconi sindromo variantų, ne cukraus inkstų diabetas, kalio peniculus.

Nefropatijos simptomai

Klinikinis vaizdas yra polimorfinis ir priklauso nuo ligos patogenezės. Ūminės formos paprastai pasireiškia per 1-3 savaites nuo pradėjus vartoti NVNU, antibiotikai, sulfonamidai, diuretikai, kiti nefrotoksiniai vaistai. Lėtinių procesų metu galima ilgalaikė besimptomė. Ūmus nefropatija pasižymi intensyviu nugaros skausmu, didinti ar smarkiai apriboti paros kiekį šlapime iki visiško vėlavimo. Kai kurie pacientai pastebi, kad šlapime yra kraujo. Dažni simptomai yra galimi, dėl apsinuodijimo organizmu su azoto junginiais: karščiavimas, galvos skausmas, silpnumas, mieguistumas, blyški oda ir gleivinės, tachikardija, troškulys, burnos džiūvimas, niežulys.

Klinikiniame lėtinės nefropatijos paveiksle vyrauja padidėjusio inkstų nepakankamumo vaizdas. Būdingas veido ryškus patinimas, vėliau išplito į kitas kūno dalis. Dažnai pastebima poliurija ir naktinės diurezės paplitimas. Kai kuriems pacientams atsiranda atsparumas, terapiškai atsparios arterinės hipertenzijos. Kartu vartojant anemiją, pacientai skundžiasi nuovargiu, silpnumas, galvos svaigimas. Oda ir matomos gleivinės tampa šviesios. Galbūt inkstų simptomų derinys su kitų organų medicininių pažeidimų požymiais: dispepsija, raumenų ir skeleto skausmas, pasikartojantis stomatitas, menstruacijų sutrikimas.

Komplikacijos

Ūmus toksiškas vaistų poveikis glomerulinėms ir inkstų kanalėlių ląstelėms sukelia smarkų filtracijos sumažėjimą, kai atsiranda ūminis inkstų nepakankamumo klinika, kuris yra 50-70% atvejai sukelia mirtį. Su narkotikų nefropatijos progresavimu dauguma nephrons miršta, Dėl to lėtinis inkstų nepakankamumas pacientui pasireiškia po 3-4 metų ligos. Patologiniai vandens ir elektrolitų apykaitos svyravimai, dėl filtravimo procesų sumažėjimo ir šlapimo reabsorbcijos, gali sukelti širdies patologiją (aritmijos, širdies liga), kalcio apykaitos pažeidimas ir vėlesnė osteoporozė.

Diagnostika

Jei pasireiškia ūminis inkstų funkcijos sutrikimas, laikas, susijęs su galimų nefrotoksinių vaistų vartojimu, narkotikų nefropatijos diagnozė paprastai nėra sudėtinga. Reikia atlikti išsamesnę diagnostinę paiešką, palaipsniui didinant paciento inkstų simptomus, ilgą laiką vartojant tam tikrą vaistą. Laboratoriniams ir instrumentiniams metodams rekomenduojama diagnozuoti vaistą nefropatijai, leidžia įvertinti inkstų morfologinę struktūrą ir funkcinį gebėjimą:

• Šlapimo analizė. Įvairiuose patologinės būklės variantuose galima nustatyti santykinio tankio sumažėjimą arba reikšmingą padidėjimą, raudonųjų kraujo kūnelių, baltųjų kraujo kūnelių, balionai, druskos kristalai. Siekiant įvertinti tubulų reabsorbcijos funkciją, tyrimas dažnai papildomas Zimnitsky suskirstymu.
• Biocheminis kraujo tyrimas. Filtravimo funkcijos sumažėjimą rodo kreatinino koncentracijos padidėjimas, šlapimo rūgštis, karbamido, kalio kiekis, kalcio, natrio, fosforo. Jonų disbalansas yra galimas, pažeidžiant jų reabsorbciją. Kai proteinurija pasireiškia hipoglikemija ir disproteinemija.
• Nefrologijos kompleksas. Kūno sveikatos nustatymas pagrįstas duomenimis apie kreatininą, karbamido, šlapimo rūgštis, makroelementai. Orientacinis yra baltymų atsiradimas šlapime, gliukozės, mikroalbuminas. Kaip papildomą metodą rekomenduojama atlikti Reberga hemoroidinį tyrimą, Sulkovicho bandymas.
• Inkstų ultragarsas. Sonografinis tyrimas atskleidžia kūno dydžio padidėjimą arba sumažėjimą, difuziniai ir židiniai pokyčiai parenhyma ir medulla. Ultragarsinis nuskaitymas užbaigia USDG, leisti įvertinti inkstų kraujo tekėjimą, jei reikia — tomografija (MRT, CT).
• Ekskrecijos urografija. Remiantis kontrastinės medžiagos pašalinimo duomenimis, įvertinamos kraujo aprūpinimo inkstais ypatybės ir jų funkcinis aktyvumas. Metodas gali būti papildytas nefroskintigrafija. Dėl galimų simptomų paūmėjimo pacientų, kuriems yra ūminis inkstų nepakankamumas, tyrimas yra ribotas.
• Inkstų biopsija. Biologinės medžiagos histologinis tyrimas leidžia tiksliausiai įvertinti glomerulinę būseną, tubulų, intersticinis audinys, kapiliarai, arterioliai. Biopsijos rezultatai yra ypač vertingi pasirenkant medicininę taktiką pacientams, sergantiems lėtine medicinine nefropatija.

Apskritai kraujo tyrimas gali sumažinti ESR pagreitį, padidėjęs eozinofilų kiekis, raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekio sumažėjimas. Diferencinė diagnozė atliekama su ūminiu ir piktybiniu glomerulonefritu, nefropatija podagra, lupus, autoimuninis vaskulitas, šlapimtakis, inkstų tuberkuliozė, idiopatinis intersticinis nefritas. Be urologo ar nefrologo, pacientų konsultacijos gali būti susijusios su anesteziologu-resuscitatoriumi, toksikologas, reumatologas, imunologas, TB specialistas, infekcinių ligų specialistas, onkologas.

Vaistų nefropatijos gydymas

Medicininis gydymas pacientams, sergantiems medicinine nefrologine patologija, atsižvelgia į ligos klinikinę ir morfologinę formą bei patogenezės ypatybes. Bet kuriuo atveju gydymas prasideda nuo narkotikų panaikinimo, sukėlė nefropatiją. Ūminiuose procesuose metodai yra pagrįsti, siekiama pašalinti žalingą junginį, — vartojant priešnuodžius (pagal prieinamumą), skrandžio plovimas, hemosorbcija, plazmos mainai, spartesnis išsiskyrimas (sorbento priskyrimas, vidurius). Gydymas atliekamas atsižvelgiant į filtravimo ir reabsorbcijos funkcijas. Priklausomai nuo klinikinės situacijos gali būti taikoma:

• Kortikosteroidai. Vidutinė ir didelė gliukokortikoidų terapija yra pateisinama nefropatijos imuninės patogenezės atveju, atliekama dėl greitos autoimuninių ir alerginių reakcijų edemos. Imunosupresinis poveikis apima intersticinį edemos sumažėjimą, makrofagų slopinimas, leukocitų migracijos apribojimas uždegimo audiniuose, uždegiminių mediatorių ir antikūnų sintezės slopinimas. Gliukokortikosteroidai veiksmingai stabilizuoja ląstelių ir lizosomų membranas.
• Simptominės priemonės. Kartu su inkstų funkcijos sutrikimu atsiranda organų ir sisteminių sutrikimų, reikalingas neatidėliotinas pataisymas. Atkurti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą, hemodinamika, mikrocirkuliacija, Audinių perfuzija atliekama infuzijos būdu, įvedant koloidinį, kristaloidiniai tirpalai, antitrombocitiniai preparatai, antikoaguliantai. Esant sutrikusiam renino ir angiotenzino reguliavimui, paprastai reikalingi antihipertenziniai vaistai.
• Inkstų pakaitinė terapija. Ekstrarenalinis kraujo klirensas yra nustatytas siekiant išvengti sunkių ureminių komplikacijų su sunkiu funkciniu sutrikimu. Hemodializė, peritoninė dializė, hemofiltracija, hemodiafiltracija gali būti atliekama su pertrūkiais, kol inkstų funkcija bus atkurta ar nuolat sunki CRF. Lėtinio vaisto nefropatijos metu gali prireikti persodinti inkstus.

Prognozė ir prevencija

Šios ligos rezultatas priklauso nuo gydymo savalaikiškumo ir nuo inkstų parenchimos pažeidimo. Jei ūminėje nefropatijoje organo anatominėje struktūroje nėra negrįžtamų pokyčių, palanki prognozė. Masinio naikinimo ir ūminio inkstų nepakankamumo atsiradimas, jei nėra tinkamo gydymo, žymiai padidina mirties riziką. Pacientams, sergantiems lėtinėmis nefrologinėmis ligomis ir slopinančia premorbidine fone, dažnai mažėja inkstų filtravimo pajėgumas, kuris gali būti šiek tiek sulėtintas skiriant vaistų terapiją. Siekiant užkirsti kelią nefropatijai, būtina koreguoti dozę, metabolizuojami inkstuose, pagal kreatinino klirensą, vengti nefrotoksinių vaistų, turinčių rizikos veiksnių, naudojimo (amžiaus, moterų lytis, ligų, sumažėjo bcc), polipragmezijos pašalinimas.