Vėlyvas persileidimas

Vėlyvas persileidimas — spontaniškas abortų pasirinkimas nėštumo metu nuo 13 iki 22 savaičių. Priklausomai nuo scenos, moterys patiria nugaros ar pilvo apatinės dalies pilvo ar mėšlungio tipo skausmą, kruvinas makšties išsiskyrimas, apvaisintas kiaušinis arba jo fragmentai. Naudojamas bimanualinės palpacijos diagnozei, ginekologinio ultragarso, hCG analizė. Esant pavojingam vėlyvam abortui, nustatytas apsaugos režimas, hormonų, antispazminis, raminamieji. Pacientams, kuriems pradėtas ir vyksta persileidimas, parodoma gimdos ištuštinimas, antibakterinis ir antianeminis gydymas.

• Vėlyvo persileidimo priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Vėlyvo persileidimo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Vėlyvo persileidimo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Vėlyvas persileidimas

Vėlyvas spontaniškas abortas (persileidimas) stebimas 2-4% moterims, turinčioms kliniškai patvirtintą nėštumą, kuris yra apie 1/5 visi ankstyvo nutraukimo atvejai. Svarbus pavėluoto persileidimo iš priešlaikinio gimdymo skirtumas yra vaisiaus nepajėgumas, kuris abortų metu sveria iki 500 g ir negali išsivystyti vien tik už gimdos, kuri atitinka maždaug 22-ąją nėštumo savaitę. Yra tam tikrų skirtumų tarp šalies ir užsienio akušerių požiūrio į nėščių moterų valdymą ir persileidimo grėsmę. Laukiant laukimo užsienyje, Rusijoje, pacientams, kuriems nustatytas draudžiamas abortas.

Vėlyvo persileidimo priežastys

Skirtingai nuo ankstyvo spontaniško abortų, ankstyvas nėštumo nutraukimas 13-22 savaitę labai retais atvejais, kuriuos sukelia genetiniai sutrikimai. Šiuo metu pagrindiniai vaisiaus organai jau yra suformuoti, todėl paprastai atsiranda persileidimų:

• Gimdos kaklelio nepakankamumas. Genetiniai anomalijos sukelia gimdos kaklelio nepakankamumą, hormoninių sutrikimų ar mechaninių pažeidimų, atsiradusių anksčiau. Vaisiaus šlapimo pūslės pašalinimas ir membranų atidarymas sukelia ankstyvą darbo pradžią. ICN aptikta 15-40% pacientams, sergantiems pasikartojančiu persileidimu.
• Gimdos patologija. Plėtros sutrikimai užkerta kelią normaliam nėštumui (vienas ragas, dviejų ragų, balno gimdos), uždegiminiai procesai, adenomyozė, submucous myomas, kiti gerybiniai ir piktybiniai navikai.
• Placentos ir virkštelės patologija. Pavėluotas persileidimas gali atsirasti dėl vėluojančios ar placentos brandinimo, cistų ir kalcifikacijos sričių buvimas jo audiniuose, uždegimas ir ankstyvas atsiskyrimas. Tiesos mazgų ir trombozės, susijusios su virkštelėmis, taip pat sukelia vaisiaus mirtį.
• Imunologiniai veiksniai. Spontaniškas vėlyvasis abortas gali būti dėl motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumo Rh arba AB0 sistemoje.

Be tiesioginių priežasčių, vėlyvas abortas, išskiria daugybę predisponuojančių veiksnių. Taigi, pacientams, sergantiems lytinių organų infekcijomis, nėštumas dažnai nutraukiamas, nesąžiningos valstybės, somatinių ligų (cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija), gestozė. Moterų persileidimo rizika padidėja, anksčiau buvo dirbtinis abortas, ginekologinė chirurgija, invazinės diagnostikos procedūros ir sudėtingas darbas su gimdos kaklelio pažeidimu. Vėlyvas abortas taip pat gali sukelti sužalojimų, apsinuodijimas, infekcinės ligos, didelis fizinis ir psichologinis stresas.

Patogenezė

Vėlyvo spontaniško nėštumo laikotarpio nutraukimo mechanizmą lemia priežastys, dėl kurių jis buvo sukeltas. Tuo pačiu metu gimdos tonas dažniausiai didėja, o myometriumo kontraktinis aktyvumas didėja, dėl to gimdos kaklelio sutrumpinimas ir išsiplėtimas, kiaušialąstės atmetimas nuo gimdos sienos, po to mirties ir išsiuntimo. Kartais vaisiaus mirtis prieš vėlyvą abortą. Antrojo trimestro pradžioje persileidimo metu kriauklės paprastai neatidaromos, išėjo visas kiaušinis. Baigus visų kiaušialąsčių pašalinimą, sumažėja miometriumas, kraujavimas sustoja.

Klasifikacija

Formos apibrėžimas (etapas) vėlyvas persileidimas, pagrįstas simptomais ir patologinio proceso grįžtamumu. Vidaus akušerijos ir ginekologijos specialistai nustato šiuos spontaniškų vėlyvųjų abortų tipus:

• Pavojus persileidimui. Jam būdingas padidėjęs gimdos raumenų sluoksnio tonas su placentos išsaugojimu, vaisius ir membranas.
• Persileidimas. Atsižvelgiant į neveikiančią ar atvirą gimdos kaklelį, prasideda vaisiaus atmetimas.
• Vyksta abortas. Vaisiai ir jos aplinkinės membranos iš dalies arba visiškai pašalinamos iš gimdos. Atitinkamai atskirti neišsamius ir pilnus persileidimus.
• Persileidimas (praleistas abortas). Stebima su vaisiaus mirtimi ir sutrikusios miometriumo funkcijos nesėkmei.

Užsienio ekspertai siūlo šiek tiek kitokį požiūrį. PSO klasifikacijoje vėlyvas abortas ir persileidimas vyksta dažniausiai — neišvengiamas persileidimas, nėštumo neįmanoma išsaugoti.

Vėlyvo persileidimo simptomai

Klinikiniai pasireiškimai priklauso nuo abortų stadijos. Pacientai, kuriems gresia pavėluotas persileidimas, skundžiasi skausmo traukimu į apatinę pilvo dalį ir apatinę nugaros dalį. Makšties išskyros paprastai nėra, mažiau tikėtina, kad bus kruvinas. Kai prasideda persileidimas, skausmas didėja, atsiranda ar padidėja kraujo išsiskyrimas. Aborto fazės metu gimdos raumenys reguliariai susitraukia, kas subjektyviai suvokia pacientą kaip mėšlungio skausmą, pastebėtas kraujavimas, nėštumo kiaušinis visiškai arba iš dalies išvyksta. Po vaisiaus išsiuntimo, placentos ir membranų skausmas dingsta, kraujavimas sustoja, tam tikrą laiką gali būti mažai išleidimo.

Jei vėlyvojo persileidimo nėra, būdingi skausmai ir kraujavimas nėra. Prognozuojamu laikotarpiu neatsiranda vaisiaus judėjimas, ir jei tokie judėjimai buvo pastebėti anksčiau, jie sustoja. Pacientas atkreipia dėmesį į subjektyvių anksčiau diagnozuotų nėštumo požymių ir pieno liaukų minkštėjimo išnykimą. 3-4 savaitės po vaisiaus mirties gali pasireikšti silpnumo požymiai, galvos svaigimas, temperatūros padidėjimas į subfebrilius numerius. Kai kuriais atvejais atsiranda tipiniai persileidimo simptomai.

Komplikacijos

Vėlavimas vaisiaus elementų gimdos ertmėje, jos kriauklės ar placentos sukelia didelį kraujavimą, sukelia reikšmingą kraujo netekimą ir gali sukelti hipovoleminį šoką. Uždegiminio proceso persileidimas pasireiškia užsikrėtusių abortų klinikoje — sunki būklė, būdingi šaltkrėtis, karščiavimas, bendras negalavimas, kruvinas ar pūlingas makšties išskyrimas, stiprus pilvo skausmas. Vėliau šie pacientai turi didesnę riziką susirgti uždegiminėmis ir disormoninėmis ginekologinėmis ligomis. Ilgalaikė persileidimo pasekmė yra padidėjusi spontaniško vėlesnio nėštumo nutraukimo tikimybė. Be to, stresą, išbandė moteris, kartais skatina depresijos vystymąsi ir psichologines problemas.

Diagnostika

Pavėluotus abortus gali įtarti tipiniai klinikiniai simptomai moterims, sergančioms 13-22 savaičių nėštumu. Jei norite patvirtinti diagnozę ir nustatyti persileidimo stadiją, pacientas yra paskirtas:

• Bimanualinė palpacija. Esant abortų grėsmei, gimdos dydis atitinka nėštumo laikotarpį, padidėjęs miometriumas, kaklas yra normalaus dydžio, uždarytas. Pradedant persileidimą, pernelyg atvirą gimdos kaklelio kanalą patenka kraujas. Vėlyvo aborto atveju atviras išorinis ir vidinis ryklis yra apčiuopiamas, kanale ir/arba makštis atskleidžia visą ar fragmentišką apvaisintą kiaušinį. Baigęs vaisiaus išsiuntimą, gerai kontūruotos gimdos dydis yra mažesnis nei iš anksto nustatytas nėštumo laikotarpis, gimdos kaklelio kanalas yra iš dalies arba visiškai uždarytas.
• Ultragarso ultragarsu. Kai tikėtina persileidimo grėsmė priklauso nuo gimdos tono padidėjimo. Tokiais atvejais, kai vaisius yra gyvas, jo širdies plakimas įrašomas. Pagrindiniai abortų ar vykstančių procesų aido požymiai — hipertonus myometrium, sutrikusi placentos cirkuliacija, vidaus gimdos gerklės atskleidimas, kiaušinių atmetimas. Jei abortas buvo neišsamus, gimdos viduje aptinkami placentos fragmentai/arba nėštumo kiaušinis. Visiškam persileidimui būdinga uždara gimdos ertmė.
• Hormoninės būklės nustatymas. Tyrimų atlikimas yra ypač svarbus pasirinkus gydymo taktiką persileidimo grėsmės atveju. Norint įvertinti hormonų lygį, pacientui nustatomas kraujo tyrimas estrogenams, progesterono, testosterono, 17 ketosteroidų šlapimo tyrimas. Estrogeno kiekio sumažėjimą netiesiogiai rodo kariopnotinio indekso padidėjimas (KPI) daugiau kaip 10% kolpocitologijos tyrimas.

Žmogaus chorioninio gonadotropino lygio apibrėžimas yra labai informatyvus, sumažėja vaisiaus mirties atveju. Esant pavojingam persileidimui, galima nustatyti papildomą vaisiaus gimdos infekcijos tyrimą, siekiant nustatyti jo priežastis (herpes, toksoplazmozė, raudonukės, citomegalovirusas), bakteriologinis tepinėlis, laboratoriniai kraujo tyrimai lytinių organų infekcijoms (PCR, RIF, ELISA), standartiniai arba pažangūs chromosomų anomalijų tyrimai, koagulograma. Diferencinė vėlyvo persileidimo diagnozė atliekama ektropionu, gerybinė ir piktybinė lytinių organų neoplazija, pūslės, ūminė chirurginė patologija. Jei reikia, diagnozę atlieka onkologijos gydytojas, chirurgas, terapeutas.

Vėlyvo persileidimo gydymas

Terapinė spontaniško abortų taktika priklauso nuo jos formos. Jei kyla persileidimo pavojus, rekomenduojama gydyti vaistais ir apsaugoti nuo fizinio aktyvumo ir lyties atsisakymo. Pacientas yra paskirtas:

• Hormoniniai vaistai. Gestagenų vartojimas kartu su vitaminu E yra ypač veiksmingas.
• Antispasmodikai. Preparatai leidžia sumažinti myometriumo toną ir, atitinkamai, sumažinti skausmą.
• Metilksantinai. Šios grupės vaistai atpalaiduoja miometriją, sumažinti trombozės riziką, pagerinti kraujotaką gimdos ir placentos audiniuose.
• Sedatyvai. Sumažinti psichologinį stresą, bandoma nėščia, naudoti magnio preparatus, motinos ar valerijono užvirinti.

Pašalinus pavėluotą nėštumo nutraukimą, tolesnis paciento valdymas priklauso nuo to, kokios priežastys sukėlė šią sąlygą. Kai aptinkama gimdos kaklelio nepakankamumas, gimdos kaklelio dygsniai patenka į makštį arba išleidžiamas akušerinis pessaras (Meyerio žiedas). Nustatytų ginekologinių ir susijusių ligų gydymo taktika turėtų atsižvelgti į įvairių narkotikų grupių paskyrimo nėštumo metu specifiką. Nėščios moters išlaikymą vaisiaus ar kromosomų aberacijų infekcijos diagnozėje lemia patogeno tipas ir genetiniai sutrikimai.

Vėlyvas nebaigtas abortas — tiesioginės chirurginės priežiūros nurodymas, išvengti didelių kraujo praradimų. Tokiais atvejais kiaušialąstės liekanos pašalinamos pirštais, kuretė arba vakuumo siurblys. Lygiagrečiai skiriamas oksitocinas IV. Esant visiškam abortui 13-16 nėštumo savaičių, rekomenduojama atlikti ultragarso kontrolę ir gimdos garbanojimą, kai jo ertmėje aptinkama dešimtis audinių ir kiaušialąstės elementų. Jei persileidimas įvyko vėliau gestacijos amžiuje, ir gimda yra gerokai sumažinta, gali daryti be kiretažo.

Paciento taktika dėl nesėkmės persileidimo ir mirusio vaisiaus priklauso nuo nėštumo trukmės. Iki 16-os savaitės apvaisintas kiaušinis pašalinamas instrumentiniais metodais, ilgesnį darbo laiką, darbo jėga skatinama. Šiuo tikslu natrio chlorido tirpalas švirkščiamas į vidų, skirti antiprogestagenus ir prostaglandinus. Po spontaniško aborto pasireiškia antianemija ir profilaktinis gydymas antibiotikais. Pacientams, sergantiems Rh neigiamu krauju, rekomenduojama skirti anti-Rh imunoglobuliną.

Prognozė ir prevencija

Vaisiaus ir nėščios prognozę lemia priežastys, sukėlė vėlyvą persileidimą. Nesant vystymosi anomalijų ir didelių gimdos anatominių pokyčių, laiku skiriant apsauginį režimą ir gydant vaistą, daugeliu atvejų galite išsaugoti nėštumą. Pradžioje, neišsamus, Abortas baigtas ir nesėkmingas, nėštumo išsaugojimas yra neįmanomas, ir akušerių bei ginekologų pagrindinės pastangos yra skirtos padėti moteriai. Po persileidimo pakartotinio spontaniško aborto rizika padidėja 3-5%. Profilaktiniais tikslais moterims, turinčioms galimą abortų riziką, rekomenduojama rengti planavimo planus, prevencinis moterų lytinių organų uždegiminių ligų gydymas, laiku registruoti ir reguliariai stebėti priešgimdyminę kliniką.