Vidaus kraujavimas
Vidaus kraujavimas – sąlyga, kuriame kraujas pilamas į kūno natūralią ertmę (skrandis, šlapimo pūslė, įsčiose, plaučiai, jungties ertmė ir tt.), arba erdvėje, dirbtinai ištekėjęs kraujas (retroperitoninis, tarpukario ir t. d.). Gali atsirasti dėl traumų ar lėtinių ligų. Simptomai yra vidinio kraujavimo priklauso nuo jo vietos ir kiek kraujavimo. Dažniau jie turi bendrą charakterį: galvos svaigimas, silpnumas, mieguistumas, sąmonės netekimas ir t. n. Dėl būdingų požymių vidinio kraujavimo nebuvimo yra daug sunkiau būti diagnozuojama. Be daugelio atvejų kelia tiesioginę grėsmę paciento gyvenimo.
Vidaus kraujavimas
Vidaus kraujavimas – kraujo netekimas, kur kraujas išeina, ir vienoje iš žmogaus kūno ertmių. Priežastis gali būti traumos ar lėtinės ligos. Masinis kraujo netekimo pobūdis, pabaigoje pacientai nukreipiami pagalbos ir diagnostikos sunkumų aptikti šią ligą didinti problemą ir vidinio kraujavimo ruožtu sunkumą į rimtą grėsmę pacientų gyvybių.
Klasifikacija
Yra keletas vidaus kraujavimo klasifikacijų:
Atsižvelgiant į priežastis: mechaninis (dėl sužalojimų kraujagyslių pažeidimo) ir arrozinis (dėl kraujagyslių sienos pažeidimo su nekroziu, augimo ar destrukcinio proceso daigumas ir nykimas). Be to, išskirti diapedes kraujavimas, atsiradusi dėl mažų laivų sienų pralaidumo padidėjimo (Pavyzdžiui, su skiltele ar sepsiu).
Atsižvelgiant į kraujo netekimo kiekį: lengva (iki 500 ml arba 10-15% iš cirkuliuojančio kraujo tūrio), vidurkis (500-1000 ml arba 16-20% Bcc), sunkus (1000-1500 ml arba 21-30% Bcc), masyvi (daugiau kaip 1500 ml arba daugiau kaip 30 ml% Bcc), mirtini (daugiau nei 2500-3000 ml arba daugiau nei 50-60% Bcc), visiškai mirtinai (daugiau nei 3000-3500 ml arba daugiau nei 60% Bcc).
Atsižvelgiant į sugadinto laivo prigimtį: arterija, veninis, kapiliarinis ir sumaišytas (Pavyzdžiui, iš arterijos ir venų arba iš venų ir kapiliarų). Jei kraujas teka iš kurių parenchimine organo kapiliarų (kepenys, blužnis ir t. d.), šis kraujavimas vadinamas parenchimatu.
Atsižvelgiant į lokalizaciją: virškinimo trakto (į stemplės ertmę, skrandis ar žarnos), į pleuros ertmę (hemotoraksas), perikardo maiše (hemoperikardas), į jungiamąją ertmę ir tt.
Atsižvelgiant į nutekėjusio kraujo kaupimosi vietą: pilvo ertmė (pleuros formoje, pilvo ir kiti. ertmės) ir intersticinis (audinių storiu su jų įmirkimu).
Atsižvelgiant į akivaizdžių kraujavimo požymių buvimą ar nebuvimą: aiškus, kurioje kraujyje, net po tam tikro laiko ir modifikuotos formos, «išeina» per natūralias skylutes (Pavyzdžiui, tapybos kėdė juoda), ir paslėpta, už kurią ji lieka kūno ertmėje.
Atsižvelgiant į įvykio laiką: pirminis, atsiranda iš karto po trauminio kraujagyslių sienos pažeidimo, ir antrinis, praeina šiek tiek laiko po traumos. Savo ruožtu antrinis kraujavimas yra padalintas į ankstyvą (plėtoti 1-5 dieną tinkamai slydimo ligatūros arba išimti kraujo krešulys) ir vėlai (paprastai atsiranda 10-15 dienų dėl kraujo krešulių gleivinės sintezės, indo sienos nekrozė ir t.d.).
Priežastys
Vidinio kraujavimo priežastis gali tapti trauma, taip pat yra kai kurių lėtinių ligų. Masyvi, gyvybei pavojinga potrauminio kraujavimas į pilvo ertmę, gali išsivystyti kaip bukos traumos į pilvą su žalos blužnies ir kepenų rezultatas, rečiau – kasa, žarnos ar židinio (dėl poveikio, nukristi nuo aukščio, automobilio avarija ir t. d.). Kraujavimas į pleuros ertmę paprastai atsiranda, kai keli lūžiai šonkauliai su žala tarpšonkaulinių laivų ir pleuros. Atskirais atvejais, tai tampa lūžių šonkaulių 1-2 priežastį.
Kraujavimas į kaukolės ertmę yra viena iš labiausiai pavojingų komplikacijų trauminio smegenų sužalojimo. Nuo kaukolės, skirtingai nuo kitų natūralių ertmių, turi fiksuotą kiekį, net nedidelis kiekis kraujo transliuojamas priežastys suspaudimo smegenų struktūrų ir kelia grėsmę paciento gyvybei. Turėtų būti apsvarstyta, kad intrakranijinė hemoragija gali pasireikšti ne tik iš karto po traumos, bet po kelių valandų ar net dienų, kartais – tarp visiškos gerovės.
Kraujavimas į bendrą ertmę ji gali būti sukeltos vidusąnarinių lūžių, taip sugedęs. Tiesioginis pavojus gyvybei nėra, Tačiau, jei negydoma, gali sukelti sunkių komplikacijų.
Šiuo metu didžiąją dalį nuo bendro skaičiaus vidinio kraujavimo iki kraujavimo į organo ertmę, vystosi kaip lėtinių ligų, skrandžio ir žarnyno trakto rezultatas: piktybiniai navikai, opos, skrandžio ir žarnų, erozinis gastritas, stemplės veninių mazgų kepenų cirozės ir t. d. Chirurginės praktikos taip pat dažnai pasitaiko Mallory-Weiss sindromas – stemplės įtrūkimai, dėl piktnaudžiavimo alkoholiu ar vieno sunkaus valgio.
Kita dažna vidaus kraujavimo priežastis — ginekologinės ligos: kiaušidžių plyšimas, negimdinis nėštumas ir kt. Ginekologinėje praktikoje po aborto yra vidinis kraujavimas. Vidaus kraujavimas yra įmanomas ir dėl placentos pateikimo ar priešlaikinio išsiskyrimo, po gimdymo kraujavimas su uždelstu placentos išvažiuojimu, gimdos ir gimdymo kanalo plyšimai.
Simptomai
Bendrieji ankstyvieji vidinio kraujavimo požymiai yra bendras silpnumas, mieguistumas, odos bėrimas ir gleivinės, galvos svaigimas, šaltas prakaitas, troškulys, akių tamsėjimas. Nepamirškite. Kraujo netekimo intensyvumas gali būti vertinamas dėl pulso ir kraujo spaudimo pokyčių, todėl kitais klinikiniais požymiais.
Su mažu kraujo netekimu šiek tiek padidėja pulsas (iki 80 ritmų/min) ir šiek tiek sumažėjęs kraujospūdis, kai kuriais atvejais klinikiniai simptomai gali nebūti.
Apie vidinį kraujavimą vidutiniškai stiprus rodo sistolinio slėgio kritimą iki 90-80 mm. burnas. st. ir padidėjęs širdies ritmas (tachikardija) iki 90-100 smūgių/min. Blyna oda, yra šaltas galas ir šiek tiek padidėjęs kvėpavimas. Galima sausa burna, alpulys, galvos svaigimas, pykinimas, adinamija, stiprus silpnumas, lėta reakcija.
Sunkiais atvejais sistolinio slėgio sumažėjimas iki 80 mm. burnas. st. ir žemiau, padidėjęs širdies susitraukimų dažnis iki 110 ir didesnių ritmų/min. Yra ryškiai padidėjęs ritmo ir kvėpavimo greitis, lipnus šaltas prakaitas, žiovavimas, patologinis mieguistumas, rankos drebėjimas, akių tamsėjimas, abejingumas, apatija, pykinimas ir vėmimas, šlapimo susitraukimai, kentėti troškulį, aklavietė, aštrios odos ir gleivinės spalvos, galūnių cianozė, lūpų ir nasolabial trikampis.
Su masiniu vidiniu kraujavimu slėgis nukrenta iki 60 mm Hg. st., pulso dažnis padidėja iki 140-160 smūgių/min. Būdingas periodiškas kvėpavimas (Cheyne-Stokes), trūksta ar supainioti, gibberis, stiprus blynas, kartais – su melsvai pilka spalva, šaltas prakaitas. Abejingas išvaizdas, akys nuskendo, smailios funkcijos.
Su mirtini kraujo netekimas koma vystosi. Sistolinis slėgis nukrenta iki 60 mm Hg. st. arba nenustatyta. Agoninis kvėpavimas, aštri bradikardija su širdies susitraukimų dažniu 2-10 smūgių/min., traukuliai, mokinio dilatacija, nepageidaujamas išmatų išmatavimas ir šlapimas. Oda yra šalta, sausas, «marmuras». Ateityje kyla agonija ir mirtis.
Tamsaus kraujo pykinimas ir vėmimas («kavos plotai») nurodykite kraujo tekėjimą į skrandžio ar stemplės ertmę. Kepenų išmatos gali atsirasti dėl vidinio kraujavimo viršutiniame virškinimo trakte ar plonojoje žarnoje. Neišsijungęs raudonojo kraujo išleidimas iš išangės parodo hemorojus ar kraujavimas iš apatinių storosios žarnos sričių. Jei kraujas patenka į pilvo ertmę, Aptikta garsų bailumas švelniose vietose perpūtimo metu ir peritoninio dirginimo simptomai palpacijos metu.
Su plaučių kraujavimu, yra kosulys su šviesiu putojančiu krauju, su kraujo kaupimu pleuros ertmėje – stiprus kvėpavimo sutrikimas, sunku kvėpuoti, oro trūkumas. Kraujo srautas iš moterų lytinių organų rodo kraujavimą į gimdą, rečiau – makštis. Hematūrija pasireiškia kraujavimu inkstuose ar šlapimo takuose.
Tačiau, kai kurie simptomai gali nebūti arba būti lengvi, ypač – su šiek tiek ar vidutinio sunkumo vidinio kraujavimo. Dėl to diagnozę sunkiau, o kartais ir dėl priežasčių, kad pacientai kreipiasi į gydytojus jau vėlyvose stadijose, su reikšmingu blogėjimu dėl didelio kraujo netekimo.
Diagnostika
Įtarus vidinį kraujavimą, reikia diagnozuoti diagnozę ir paaiškinti kraujo netekimo priežastis. Atliktas išsamus patikrinimas, įskaitant širdies ritmą ir kraujospūdžio matavimus, krūtinės auslinimas, pilvo ertmių palpacija ir perkusija. Laboratoriniai hematokrito tyrimai atliekami siekiant patvirtinti diagnozę ir įvertinti kraujo netekimo sunkumą, hemoglobino lygis ir raudonųjų kraujo kūnelių skaičius.
Specialių tyrimų metodų pasirinkimas yra pagrįstas tariamą vidaus kraujavimo priežastimi: Dėl virškinamojo trakto ligų gali būti atliekamas skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas, skrandžio jutimas, esophagogastroduodenoscopy, kolonoskopija ir sigmoidoskopija, su plaučių ligomis – bronchoskopija, su šlapimo pūslės nugalėjimu — cistoskopija. Be to, naudojamos radiologinės medžiagos, ultragarsu ir radiologiniais metodais.
Paslėpto vidinio kraujavimo diagnozė, kur kraujas patenka į uždarą ertmę (pilvasis, krūtinė, kaukolės ertmė, perikardas ir t. d.), taip pat remiantis apskaičiuotu kraujo netekimo šaltiniu. Apatinės plaučių kontūro išnykimas ant rentgenografo ir tamsėjimas apatiniuose skyriuose su aiškia horizontalia siena rodo hemotoraksą. Esant abejonėms, atliekama fluoroskopija. Jei yra įtariamas kraujavimas į pilvo ertmę, atliekama laparoskopija, jei įtariama intrakranialinė hematoma – kaukolės radiografija ir echoencefalografija.
Pirmoji pagalba
Būtina kuo greičiau užtikrinti paciento pristatymą specializuotam gydymo skyriui. Pacientui reikia užtikrinti taiką. Įtarus hemotoraksą ar plaučių kraujavimą, pacientui suteikiama pusė sėdimos vietos, kai kraujo netekimas kitose vietose yra ant plokščio paviršiaus. Šaltasis turėtų būti dedamas į numatytą kraujavimo šaltinį (Pavyzdžiui, ledo paketas). Griežtai draudžiama šilti ligos srityje, įdėti klizmą, duokite vidurius ar švirkšti narkotikus, stimuliuoja širdies veiklą!
Specializuota medicinos pagalba
Pacientai yra hospitalizuoti ligoninėje. Atskyrimo parinkimas atliekamas atsižvelgiant į vidinio kraujavimo šaltinį. Traumatologai gydo trauminį hemotoraką, nematomazinis hemotoraksas ir plaučių kraujavimas – krūtinės chirurgai, intrakranijinės hematomos – neurochirurgai, gimdos kraujavimas – ginekologai. Kai bronzos pilvo traumos ir virškinimo trakto kraujavimas yra hospitalizuotos bendrosios chirurgijos skyriuje.
Pagrindiniai uždaviniai šiuo atveju – avarinio stabdymo vidaus kraujavimas, kraujo netekimas ir mikrocirkuliacijos gerinimas. Nuo pat gydymo pradžios tuščio širdies sindromo prevencijai (refleksinis širdies sustojimas dėl BCC tūrio sumažėjimo), cirkuliuojančio skysčio tūrio atstatymas ir hypovolemic šoko prevencija yra srovės perpylimas 5% gliukozės tirpalas, fiziologinis tirpalas, kraujo, plazma ir kraujo pakaitalai.
Kartais vidinis kraujavimas sustabdomas tamponadu arba kraujavimo srities prijaukimu. Tačiau dažniausiai reikia skubios chirurgijos pagal bendrą anesteziją. Su hemoraginio šoko požymiais arba jo atsiradimo grėsme visais etapais (pasiruošimas operacijai, operatyvinė intervencija, laikotarpis po operacijos) atliekamos perpylimo priemonės.
Jei plaučių kraujavimas yra bronchų tamponadas. Su vidutinio ir mažo hemothorax, atliekama pleuros punkcija, su dideliu hemothorax – torakotomija su plaučių žaizdų uždarymu arba kraujagyslių liga, su kraujo nutekėjimu į pilvo ertmę – avarinė laparotomija su kepenų žaizdų uždarymu, blužnis ar kitas pažeistas organas, su intrakranijine hematoma – kraniotomija.
Skrandžio rezekcija atliekama skrandžio opos metu, su dvylikapirštės žarnos opa – indas mirksi kartu su vagotomija. Mallory-Weiss sindromu (kraujavimas iš stemplės įtrūkimų) endoskopinis kraujavimas atliekamas kartu su šalčiu, antacidų receptas, aminokaproinės rūgšties ir kraujo krešėjimo stimuliantų. Jei konservatyvus gydymas yra neveiksmingas, operacija yra parodyta (susiuvami įtrūkimai).
Vidinis kraujavimas dėl negimdinio nėštumo yra skubios operacijos indikacija. Su disfunkciniu gimdos kraujavimu susidaro gimdos ertmės tamponadas, su didžiuliu kraujavimu dėl abortų, gimdymo traumos ir po gimdymo atlikti operaciją.
Infuzijos terapija atliekama kontroliuojant kraujospūdį, širdies išeiga, centrinis veninis spaudimas ir valandinis diurezė. Infuzijos tūris nustatomas pagal kraujo netekimo sunkumą. Naudojami kraujo pakaitalai hemodinaminiam poveikiui: dekstranas, reopoliglyukinas, druskos ir cukraus tirpalai, taip pat kraujo produktai (albuminas, šviežios šaldytos plazmos, raudonųjų kraujo kūnelių masė).
Jei pragaras nesugebės normalizuotis, nepaisant nuolatinio infuzijos terapijos, nutraukus kraujavimą, vartojamas dopaminas, norepinefrinas ar adrenalinas. Pentoksifilinas vartojamas hemoraginio šoko gydymui, dipiridamolis, heparinas ir steroidiniai vaistai. Pašalinus grėsmę gyvybei, rūgščių ir bazių balansas ištaisomas.