Agranulocitozė

Agranulocitozė – klinikinis ir hematologinis sindromas, kuri yra pagrįsta staigiu neutrofilinių granulocitų sumažėjimu arba nebuvimu tarp periferinio kraujo ląstelių elementų. Agranulocitozė lydi infekcinių procesų raida, gerklės skausmas, opinis stomatitas, pneumonija, hemoraginės apraiškos. Iš komplikacijų dažniau sepsis, hepatitas, mediastinitas, peritonitas. Labai svarbu nustatyti agranulocitozę yra hemogramo tyrimas, kaulų čiulpų punkcija, antineutrofilinių antikūnų nustatymas. Gydymas siekia pašalinti priežastis, sukėlė agranulocitozę, komplikacijų prevencija ir kraujo susidarymo atkūrimas.

• Agranulocitozės klasifikacija
• Agranulocitozės priežastys
• Agranulocitozės simptomai
• Agranulocitozės diagnozė
• Agranulocitozės gydymas ir prevencija

Agranulocitozė

Agranulocitozė – periferinio kraujo modelio pokytis, besivystanti daugeliui nepriklausomų ligų ir pasireiškiančių granulocitų skaičiaus arba išnykimo mažėjimu. Hematologijoje agranulocitozė reiškia, kad granulocitų kiekis kraujyje sumažėja mažiau nei 0,75×109/l arba bendras leukocitų skaičius yra mažesnis nei 1×109/l. Įgimtas agranulocitozė yra labai reta; įgyta būklė diagnozuojama 1 atvejo dažniu 1200 žmonių. Moterys agranulocitozės patiria 2-3 kartus dažniau nei vyrai; paprastai sindromas nustatomas 40 metų amžiaus. Šiuo metu dėl plačiai paplitusio citotoksinio gydymo medicinos praktikoje, taip pat atsiradus daugeliui naujų farmakologinių agentų, labai padidėjo agranulocitozės atvejų dažnis.

Agranulocitozės klasifikacija

Pirmiausia, agranulocitozė yra padalyta į įgimtą ir įgytą. Pastaroji gali būti savarankiška patologinė būklė arba viena iš kito sindromo apraiškų. Svarbiausias patogenezinis faktorius išskiria mielotoksinį poveikį, imunogeninis hapteninis ir autoimuninis agranulocitozė. Taip pat izoliuota idiopatinė (genuin) forma su nežinoma etiologija.

Atsižvelgiant į klinikinės eigos ypatumus, jie skiriasi nuo ūmių ir pasikartojančių (lėtinis) agranulocitozė. Agranulocitozės sunkumas priklauso nuo granulocitų kiekio kraujyje ir gali būti lengvas (granulocitų 1 lygyje,0–0,5×109/l), vidurkis (lygis mažesnis nei 0,5×109/l) ar sunkus (nesant granulocitų kraujyje).

Granulocitų vaidmuo organizme

Granulocitai vadinami leukocitais, citoplazmoje, kurio specifinį dažymą lemia dažymas (granulės). Granulocitai gaminami kaulų čiulpuose, todėl priklauso mieloidinėms ląstelėms. Jie sudaro didžiausią leukocitų grupę. Priklausomai nuo granulių dažymo savybių, šios ląstelės yra suskirstytos į neutrofilus, eozinofilai ir bazofilai – jie skiriasi savo funkcijomis kūne.

Neutrofilinių granulocitų dalis sudaro 50-75 proc% visos baltųjų kraujo kūnelių. Tarp jų skiriasi subrendęs segmentavimas (normalus 45-70%) ir nesubrendę stabligės neutrofilai (Gerai 1-6%). Sąlyga, pasižymi padidėjusiu neutrofilų kiekiu, vadinama neutrofilija; jei sumažėja neutrofilų pasisakymas apie neutropeniją (granulocitopenija), ir, jei nėra – apie agranulocitozę. Kūne neutrofiliniai granulocitai veikia kaip pagrindinis apsauginis veiksnys nuo infekcijų (daugiausia, mikrobų ir grybų). Įvedus infekcinį agentą, neutrofilai migruoja per kapiliarinę sieną ir skleidžia į audinį infekcijos vietoje, fagocytize ir sunaikinti bakterijas su jų fermentais, aktyviai formuojant vietinį uždegiminį atsaką. Dėl agranulocitozės organizmo reakcija į infekcinį patogeną yra neveiksminga, kas gali būti kartu su mirtiniomis sepsinėmis komplikacijomis.

Agranulocitozės priežastys

Mielotoksinis agranulocitozė atsiranda dėl mielopozezės progenitinių ląstelių gamybos kaulų čiulpuose. Kartu kraujyje sumažėja limfocitų kiekis, retikulocitas, trombocitų skaičius. Toks agranulocitozės tipas gali išsivystyti veikiant jonizuojančiąja spinduliuote, citostatikai ir kiti farmakologiniai preparatai (chloramfenikolis, streptomicinas, gentamicinas, penicilinas, kolchicinas, aminazina) ir kiti.

Imuninis agranulocitozė yra susijusi su antikūnų susidarymu organizme, kurių veiksmai yra prieš savo leukocitus. Hapteno imuninės agranulocitozės pasireiškimas sukelia sulfonamidų naudojimą, NSAID gautas pirazolonas (amidopirinas, analgin, aspirinas, butadione), vaistų nuo tuberkuliozės gydymui, diabetas, helmintozė, kurie veikia kaip haptenai. Jie gali sudaryti sudėtingus junginius su kraujo baltymu arba leukocitų membranomis, tapti antigenais, prieš kurią organizmas pradeda gaminti antikūnus. Pastarosios yra fiksuojamos baltųjų kraujo kūnelių paviršiuje, dėl jų pasmerkimo.

Autoimuninio agranulocitozės pagrindas yra imuninės sistemos patologinė reakcija, kartu su antineutrofilinių antikūnų susidarymu. Toks agranulocitozės tipas pasireiškia autoimuniniu tiroiditu, reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė ir kiti kolagenoze. Agranulocitozė, kai kuriose užkrečiamosiose ligose (gripas, infekcinė mononukleozė, maliarija, geltona karštinė, vidurių užkietėjimas, virusinis hepatitas, poliomielitas ir kt.) taip pat turi imuninį pobūdį. Sunki neutropenija gali sukelti lėtinę limfocitinę leukemiją, aplazinė anemija, Felty sindromas, taip pat srautas lygiagrečiai su trombocitopenija ar hemolizine anemija. Įgimtas agranulocitozė yra genetinių sutrikimų pasekmė.

Patologinės reakcijos, lydimas agranulocitozės, daugeliu atvejų vyksta opos-nekrozės odos pokyčiai, burnos gleivinė ir ryklė, rečiau — jungiančioji ertmė, gerklų, skrandis. Žarnyno gleivinėje gali atsirasti nekrolti opūs, sukelia žarnyno sienos perforaciją, žarnyno kraujavimas; šlapimo pūslės ir makšties sienoje. Mikroskopija nekrozės sričių rodo, kad nėra neutrofilinių granulocitų.

Agranulocitozės simptomai

Imuninės agranuliocitozės klinika paprastai būna labai stiprus, skirtingai nei mielotoksiniai ir autoimuniniai variantai, kur pasireiškia patologiniai simptomai ir laipsniškai progresuoja. Ankstyvieji agranulocitozės pasireiškimai yra karščiavimas (39-40°Su), stiprus silpnumas, blynas, prakaitavimas, artralgija. Pasižymi burnos ir ryklės gleivinės nekroziniais procesais (gingivitas, stomatitas, faringitas, gerklės skausmas), liežuvio nekrozė, minkšta ir kieta gale. Šie pokyčiai lydi seilėjimu, gerklės skausmas, disfagija, kramtomosios raumenų spazmas. Pažymėtas regioninis limfadenitas, vidutinio sunkumo kepenų ir blužnies padidėjimas.

Dėl mielotoksinio agranulocitozės būdingas vidutinio stiprumo hemoraginio sindromo pasireiškimas, pasireiškiantis kraujavimo dantenomis, kraujavimas iš nosies, mėlynės ir hematomos, hematurija. Su žarnyno nugalėjimu išsivysto nekrotinė enteropatija, pasireiškimas yra pilvo skausmas, viduriavimas, pilvo sustorėjimas. Sunkios formos komplikacijos, tokios kaip žarnyno perforacija, yra įmanomos, peritonitas.

Agranulocitozė pacientams gali sukelti hemoraginę pneumoniją, komplikuotas abscesų ir plaučių gangrenos. Tuo pačiu metu fiziniai ir radiologiniai duomenys yra labai menki. Tarp dažniausių komplikacijų yra minkšto gomurio perforacija, sepsis, mediastinitas, ūminis hepatitas.

Agranulocitozės diagnozė

Galima rizika agranulocitozės vystymuisi yra pacientų grupė, patyrė rimtą infekcinę ligą, spinduliuotės priėmimo, citotoksinis ar kitas vaistų terapija, kenčia nuo kolagenozės. Iš klinikinių duomenų diagnostinė vertė yra hipertermijos derinys, matomų gleivinės nekroziniai pažeidimai ir hemoraginės apraiškos.

Svarbiausia agranulocitozei patvirtinti yra bendras kraujo tyrimas ir kaulų čiulpų punkcija. Periferinio kraujo vaizdas būdingas leukopenija (1-2×109/l), granulocitopenija (mažiau nei 0,75×109/l) arba agranulocitozė, vidutinė anemija, su sunkiais laipsniais – trombocitopenija. Mielogramos tyrime atskleidėme mielokarocitų skaičiaus sumažėjimą, ląstelių brendimo skaičiaus sumažėjimas ir sutrikimas, daug plazmos ląstelių ir megakariocitų. Siekiant patvirtinti autoimuninę agranulocitozės prigimtį, nustatomi antineutrofiliniai antikūnai.

Nustatyta, kad visi agranulocitozės pacientai turi krūtinės rentgeno spindį, kartotiniai sterilumo tyrimai, biocheminis kraujo tyrimas, Konsultacijos su stomatologu ir otolaringologu. Aktyvaus leukemijos metu būtina diferenciuoti agranulocitozę, hipoplastinė anemija. Taip pat būtina panaikinti ŽIV statusą.

Agranulocitozės gydymas ir prevencija

Pacientai, kuriems nustatytas agranulocitozė, turi būti hospitalizuoti hematologijos skyriuje. Pacientai yra dedami į aseptines sąlygas izoliatoriuje, kur vyksta reguliarus kvarco gydymas, tik apsilankymas, medicinos personalas dirba tik dangteliuose, kaukės ir batų dangteliai. Šiomis priemonėmis siekiama užkirsti kelią infekcinėms komplikacijoms. Esant nekrozinės enteropatijos vystymuisi, pacientas perduodamas į parenteralinę mitybą. Pacientams, kuriems yra agranulocitozė, reikia atidžiai gerti burną (dažni rankų plovimo antiseptiniai tirpalai, gleivinės tepimas).

Agranulocitozės gydymas prasideda etiologinio faktoriaus pašalinimu (atšaukti mielotoksinius vaistus ir chemikalus ir t. d.). Nesugeriantys antibiotikai skirti žarnos infekcijai išvengti, priešgrybeliniai vaistai. Parodytas intraveninis imunoglobulino ir antistafilokokinės plazmos administravimas, leukocitų masės perpylimas, su hemoraginiu sindromu — trombocitų masė. Dėl agranulocitozės imuninės ir autoimuninės prigimties gliukortikoidai yra skiriami didelėmis dozėmis. Esant CIC ir antikūnams kraujo plazmaferezėje. Atliekant kompleksinį agranulocitozės gydymą, naudojami leukopoezės stimuliatoriai.

Agranulocitozės prevencija, daugiausia, susideda iš kruopščios hematologinės kontrolės, atliekamos gydant mielotoksinius vaistus, pakartotinių vaistų netaikymas, anksčiau pacientui sukėlė imuninio agranuliocitozės fenomeną. Pasireiškus sunkioms septinėms komplikacijoms, pastebima nepalanki prognozė, hapteninio agranulocitozo pakartotinis vystymasis