Girke liga

Girke liga – paveldima patologija, kurį sukelia kepenų fermentų trūkumas, transformuojant gliukozės-6-fosfatą į gliukozę. Tai pasireiškia sutrikus angliavandenių ir lipidų metabolizmui, pasižymi hipoglikemija, kaupimasis kepenyse ir inksto glikogeno. Simptomai yra silpnumas, galvos skausmas, traukuliai, pykinimas, vėmimas, arterinė hipotenzija, dusulys, karščiavimas, sumažėjęs kraujo krešėjimas. Diagnozė atliekama laboratoriniais metodais, apima biocheminį kraujo tyrimą, provokuojantys testai, kepenų biopsija ir citologija. Gydymas yra pagrįstas dietos terapija, užtikrinant gliukozės kiekį kraujyje per parą.

• Girko ligos priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Girke ligos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Girko ligos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Girke liga

Girke liga turi keletą sinonimų pavadinimų: I tipo glikogenozė, gliukozės-6-fosfatazės trūkumas, defektas gliukozės-6-fosfato translokazės. Eponinis pavadinimas yra susijęs su Vokietijos gydytojo Edgaro von Geerke vardu, tyrimai, kurie 1929 m. leido atrasti I tipo glikogeno sintezę. Jis išsamiai apibūdino biocheminius pokyčius ir klinikinį glikogenozės I vaizdą. Fermentinis defektas buvo atrastas 1952 m. Sindromo paplitimas yra nedidelis ‒ 1:200 tūkst. Naujagimių. Šiuo atveju liga yra labiausiai paplitusi tarp glikogenozės. Dažnis yra vienodas tarp vyrų ir moterų, diagnozė nustatoma 1 metų amžiaus, kaip taisyklė, iki 3-5 mėnesių.

Girko ligos priežastys

Liga priklauso paveldimos metabolinės patologijos, iš kartos į kartą perduodama autosomaliniu recesiniu mechanizmu. Ligos priežastis – genų mutacijos, kad koduoja kepenų fermentą, sukelia glikogeno konversiją į laisvą gliukozę. Kai pakeičiamas G6PC genas, gliukozės-6-fosfatazės gamyba sumažėja, keičiant geno SLC37A4 struktūrą – gliukozės-6-fosfato translokazės sintezė.

Siekiant glikogeniškumo vystymosi būtina, kad vaikas gavo mutavusį geną iš motinos ir iš tėvo. Patologija išsivysto esant pervažiamiems recesyviniams genams, ir jei yra tik vienas defektuotas genas, kūdikis būna sveikas, bet yra ligos nešėja ir gali perduoti ją savo būsimiems vaikams. Tokiu būdu, naujagimio ligos tikimybė, abu tėvai – mutacijos vežėjai, yra 25%.

Pathogenesis

Girke liga kepenų ląstelės nesugeba gaminti fermentų, glicogenolizės kondicionavimo procesai (glikogeno skilimas į gliukozę) ir gliukoneogenezę (gliukozės susidarymas iš ne angliavandenių junginių). Maisto gliukozės pavertimas glikogenu, taip pat jo nuosėdos kepenyse ir kituose audiniuose lieka nepakitę. Glikogenas kaupiasi, bet nešvaistoma pagal kūno poreikius, kepenys padidėja. Tarp valgio pasireiškia hipoglikemija dėl nesugebėjimo naudoti energijos atsargų.

Ilgalaikė hipoglikemija sukelia nuolatinę, pagausėjusią gliukagono gamybą, kuri yra glikogenolizės stimuliatorius. Šį procesą nutraukia fermentų stygius, realizuojami tik pradiniai etapai, ir hipoglikemija išlieka. Ląstelės padidina gliukozės-6-fosfato kiekį – tarpinio produkto glikogenolizė. Dėl atsiliepimų glikogenas lieka inkstuose ir kepenyse, tai pasireiškia struktūriniais organų pokyčiais ir jų dydžio padidėjimu. Susiformuoja inkstų ir kepenų sutrikimai. Pieno rūgšties koncentracija kraujyje padidėja, pasireiškia acidozė.

Klasifikacija

Remiantis šio kurso prigimtimi, Girke liga yra ūmi ir lėtinė. Ūminė forma dažnai vystosi per pirmuosius vaiko gyvenimo metus, pasireiškę sunkūs simptomai: vemti, raumenų mėšlungis, seklus kvėpavimas, kuris lydimas oro trūkumo jausmas. Lėtinė forma pasižymi laipsnišku inkstų ir kepenų nepakankamumu, augimo sulėtėjimas, brendimo vėlavimas. Remiantis pirminiu fermentų defektu, išskiriami du glikogenozės tipai:

• Įveskite Ia. Šiame įgyvendinimo variante gliukozės fosfatazės gamyba yra sutrikusi . Ji plinta švelnesne forma, negu glikogenozė ib. Yra 80% ligos atvejai.
• Įveskite Ib. Nustatytas fosfato translokazės trūkumas. Neutropenija vystosi, padidėja infekcinių komplikacijų rizika.

Girke ligos simptomai

Šios ligos simptomai dažniausiai pasireiškia per 3-4 mėnesius gyvenimo, rečiau – nuo naujagimio. Labiausiai ryškios laktatacidozės ir hipoglikemijos pasireiškimai: vangūs vaikai, mieguistas, blogos čiulptuos krūtinės ar nipelio buteliai, dažnai verkia, ilgai neužmirškite. Nerimas miegas, dažnai pabudus, dienos ir nakties režimas nenustatytas, sumažėjęs kraujospūdis. Nepageidaujamas raumenų traukimas gali atsirasti, pėdos, šimtmečius. Iki 3 mėnesių išsivysto spazmai. Visi šie simptomai yra labiau pastebimi vaikams, buteliukai ir šeriami «valandą», ne pagal pareikalavimą. Dažnai maitinant, gliukozė patenka į kūną beveik nuolat, hipoglikemija silpna.

Pakeiskite vaiko išvaizdą: veidas tampa «lėlė», suapvalintas, skruostai ir pilvas padidėjo, galūnės gana plonas. Vystantis vyresniam laikui nustatomas trumpas aukštis, bloga fizinė raida, vėlyvas brendimas. Riebalinis audinys yra paskirstomas specialiu būdu: plonos rankos ir kojos, atrodo dar subtilus nuo didelio veido ir liemens fone. Dideli pilvo dydžiai yra susiję su poodinių riebalų kaupimu, taigi su patologine kepenų plėtra.

Susidaro ksantomos – židininiai riebaliniai navikai po oda, alkūnės, ratas, klubus, sėdmenis. Pasirodo dusulys, temperatūra dažnai išlieka subfebrilo verčių lygiu 37-37,5˚C. Sumažėjęs trombocitų aktyvumas pasireiškia kraujavimu iš nosies, mėlynės. Kai kuriems vaikams retkarčiais būna viduriavimas. Ilgalaikio sunkios ligos metu išsivysto inkstų funkcijos nepakankamumas.

Komplikacijos

Nepakankamas gydymas, nesugebėjimas laikytis gydytojo nurodymų; sunkios hipoglikemijos priepuoliai neigiamai veikia aukštesnę centrinės nervų sistemos dalį, sukelti oligofreniją. Kai kuriems pacientams yra sunkus kepenų pažeidimas: adenomos išsivysto iki 20-30 metų amžiaus, gali paversti piktybine navika – karcinoma. Kiti galimi Girke ligos komplikacijos yra hiperuriceminė podagra, pankreatitas, lėtinis inkstų nepakankamumas, amiloidozė, Fanconi-Bickel sindromas, hipokalcemija, distalinės kanalo acidozė.

Diagnostika

Liga diagnozuojama pirmuosius mėnesius po gimdymo. Pediatrai tiria vaikus, endokrinologai, genetikos gydytojai. Įtariama Gyrke liga pasireiškia su būdingais klinikiniais požymiais, kraujo tyrimo rezultatų nustatymas padidina lipidų junginių ir laktato koncentraciją. Patvirtinti tariamą diagnozę, skirtingų tipų glikogenozės diferencijavimas, sifilio išskyrimas, toksoplazmozė, citomegalija, kepenų navikai ir steatozė:

• Biocheminis kraujo tyrimas. 1 tipo glikogenozės atveju gliukozės kiekis po 4 valandų alkio yra ne didesnis kaip 2,2 mmol/l, po 5-7 valandų be maisto – mažesnis nei 1,10 mmol/l. Nustatyta padidėjusi pieno ir šlapimo rūgščių koncentracija, trigliceridai, cholesterolis, fermentai AsAT ir ALAT. Didelio riebalų kiekio kiekis serumas yra drumstas, pieniškas.
• Laboratoriniai provokaciniai testai. Siekiant diferencijuoti įvairių rūšių glikogenogenus ir nustatyti fermentų defektus, matuojamas metabolitų ir hormonų kiekis tuščiame skrandyje, tada po angliavandenių apkrovos. Pirmosios rūšies glikogenozei būdinga, kad laktozės kiekis sumažėja po gliukozės pakrovimo, kreivė turi diabetinę formą – didelis cukraus didžiausias kiekis ir lėtas nuosmukis.
• Gliukagono testas. Gliukagonas skiriamas į raumenis arba į veną po 4-6 valandų alkio laikotarpio, reguliariai stebėti laktato ir gliukozės kiekį. Su Girke liga gliukagonas nedidina gliukozės koncentracijos arba šiek tiek padidina, didelis laktozės kiekis toliau didėja.
• Kepenų biopsijos medžiagos tyrimas. Siekiant tiksliai diagnozuoti fermento defektą, tiriamos visos ir sunaikintos kepenų mikrosomos, nustatoma pagal gliukozės-6-fosfatazės aktyvumą. Difuzinis glikogeniškumo ženklo Ia žymėjimas yra fermento aktyvumo sumažėjimas bet kurio tipo mikrosomose 10%. Esant ligai Ib, jis veikia pažeistas mikroskopas, ir apskritai nėra arba yra mažai funkcionalus. Taip pat atskleidė didelį glikogeno kiekį su standartine molekulinės struktūros dalimi.

Girko ligos gydymas

Terapija siekiama kompensuoti hipoglikemiją, antrinių medžiagų apykaitos sutrikimų pašalinimas. Su ankstyvuoju gydymu – naujagimių ir kūdikystės laikotarpiais – dietos terapija dažnai yra pakankama. Augdamas vaiku, padidėja hiperurikemija ir hiperlipoproteinemija, inkstų funkcija blogėja, kepenys, kuri reikalauja vaistų, ir kartais – chirurginė intervencija. Visą terapinių intervencijų spektrą sudaro::

1. Dietos terapija. Kompensuoti fermentų sistemos nesugebėjimą atpalaiduoti gliukozę, naudojama dietinė sistema, kuris užtikrina gliukozės vartojimo tęstinumą 24 valandas. Medicinos praktikoje naudojami du metodai, leidžiantis visą kūną aprūpinti angliavandeniais:

• Probe gliukozės injekcija. Maistingieji skysčiai įleidžiami nazogastriniu būdu, rečiau – per gastrostomą. Procedūros režimas pasirinktas atskirai. Daugumoje vaikų reikia įtaisyti zondą naktį, nes tai leidžia netrukdyti miego.
• Kukurūzų krakmolo valgymas. Linksmi vaikai duoda didelį angliavandenių maistą. Plačiai naudojamas reguliarus šėrimas žaliu kukurūzų krakmolu. Gliukozė palaipsniui išsiskiria iš jos, per kelias valandas, dėl kurio palaikoma normoglicemija.

2. Vaistų metabolinių sutrikimų korekcija. Iki pilnametystės, norint normalizuoti šlapimo rūgšties ir lipidų kiekį, reikalingos papildomos priemonės (dietos terapija nepakanka). Nustatyta, kad hiperurikemija yra ksalino oksidazės inhibitorius, alopurinolis, su hiperlipidemija – fibratai, statinai. Kai pasireiškia pirmieji sutrikusios inkstų funkcijos požymiai, vartojami AKF inhibitoriai, citratai.

3. Neutropenijos gydymas. Su glikogenozės potipio Ib vystymu, kartu su granulocitų skaičiaus sumažėjimu, parodyta kolonijas stimuliuojančių faktorių įvedimas: granulocitų ir granulocitų makrofagų. Jie neleidžia vystytis neutropenijai ir mažina jos sunkumą, todėl sumažėja infekcinių ligų paplitimas.

4. Kepenų navikų gydymas. Perkaninė etanolio injekcija atliekama pacientams, turintiems didelę kepenų adenomą (Chie). Dėl piktybinių navikų yra galimos ortotopinės kepenų transplantacijos.

Prognozė ir prevencija

Pacientai, negavęs tinkamo gydymo, miršta naujagimio laikotarpiu, kūdikystėje ar ankstyvoje vaikystėje nuo sunkios hipoglikemijos ir acidozės. Su tinkama terapija, liga sėkmingai kompensuojama, su amžiumi, sumažėja hipoglikemijos sunkumas. Suaugusiesiems padidėja kito fermento aktyvumas, prisidedant prie gliukozės susidarymo – amilas-1,6-gliukozidazė. Dėl to gliukozės gamybos ir naudojimo greitis tampa labiau subalansuotas. Prevencinės priemonės turėtų būti atliekamos planuojant ir pradiniame nėštumo etape. Rizikos poroms reikia genetinio konsultavimo, kad apskaičiuotų ligos tikimybę. Prenatalinė diagnozė atskleidžia patologiją vaisiui.