Ascitas
Ascitas – antrinė valstybė, būdingas eksudato arba transudato kaupimasis laisvojoje pilvo ertmėje. Klinikoje ascitas pasireiškia pilvo tūrio padidėjimu, pagal svorį, skausmo jausmas ir pilvo skausmas, dusulys. Diagnozė ascitų apima ultragarsą, CT, USDG, diagnostinė laparoskopija su ascitito skysčių tyrimu. Dėl patogenezinio ascito gydymo visada būtina nustatyti priežastį, sukelia skysčio kaupimąsi; simptominės priemonės, susijusios su ascitu, yra diuretikų paskyrimas, skysčio pašalinimas iš pilvo ertmės.
Ascitas
Gastroenterologijos metu gali lydėti ascitas ar pilvo ertmė, ginekologija, onkologija, urologija, kardiologija, endokrinologija, reumatologija, limfologija. Periferinio skysčio kaupimasis ascituose yra padidėjęs intraabdominalinis slėgis, stumti diafragmos kupolą į krūtinės ertmę. Tai žymiai riboja kvėpavimo ekskreciją plaučiuose, širdies veikla yra sutrikusi, kraujotaka ir pilvo organų funkcionavimu. Dideliame ascitų lydere gali būti didelių baltymų nuostolių ir elektrolitų sutrikimų. Tokiu būdu, kvėpavimo takų ir širdies nepakankamumas gali išsivystyti su ascitu, ryškūs metaboliniai sutrikimai, kuris blogina pagrindinės ligos progresą.
Ascitų priežastys
Įprastas serozinis pilvo ertmės dangalas – peritonas gamina nedidelį kiekį skysčių, būtinas laisvam žarnyno kilpos judėjimui ir organų klijavimui. Šis eksudatas yra paimtas pačiame pilvaplėvyje. Daugelyje ligų yra sekretoriumi, sutrinka pilvo ertmės rezorbcinės ir barjero funkcijos, dėl kurio atsiranda ascitas.
Naujagimių ascitų dažnai pasitaiko su hemolizine vaisiaus liga; mažiems vaikams – su prasta mityba, eksudatyvinė enteropatija, įgimtas nefrozinis sindromas. Ascitų vystymasis gali lydėti įvairius pilvaplėvės pažaidus: difuzinis peritonitas nespecifinis, tuberkuliozė, grybelis, parazitinė etiologija; pilvaplėviška mezotelioma, pseudomiksomas, peritoninis karcinomas dėl skrandžio vėžio, gaubtinės žarnos vėžys, krūties vėžys, kiaušidžių vėžys, endometriumo vėžys.
Ascitas gali tarnauti kaip polielerosito pasireiškimas (vienalaikis perikarditas, pleuros ir pilvo ertmės dumblai), kuris atsiranda reumatui, sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, uremija, taip pat Meigso sindromas (apima kiaušidžių fibroidus, ascitas ir hidrotoraksas).
Dažnos ascito priežastys yra ligos, tęsiant portalinę hipertenziją – padidėjęs spaudimas kepenų portalų sistemoje (portalo veną ir jos intakus). Portalinė hipertenzija ir ascitas gali išsivystyti dėl cirozės, sarkoidozė, hepatoszė, alkoholinis hepatitas; kepenų venų trombozė, sukelia kepenų vėžys, hipernefroma, kraujo sutrikimai, dažnas tromboflebitas ir t. d.; stenozė (trombozė) portalinė arba prasta vena cava; veninis užgulimas su dešiniojo skilvelio sutrikimu.
Baltymų trūkumas sukelia ascito vystymąsi, inkstų liga (nefrozinis sindromas, lėtinis glomerulonefritas), širdies nepakankamumas, myxedema, virškinimo trakto ligos (pankreatitas, Krono liga, lėtinis viduriavimas), limfostas, susijusi su krūtinės limfinės kanalo suspaudimu, Limfoangiectasia ir obstrukcija limfos nutekėjimo iš pilvo ertmės.
Tokiu būdu, Ascito patogenezė gali būti pagrįsta sudėtingu uždegiminiu kompleksu, hemodinamika, hidrostatinis, vandens elektrolitas, medžiagų apykaitos sutrikimai, todėl intersticinis skystis prakaituoja ir kaupiasi pilvo ertmėje.
Ascito simptomai
Priklausomai nuo priežasčių, ascitas gali vystytis staiga arba pamažu, auga per kelis mėnesius. Paprastai pacientas atkreipia dėmesį į drabužių dydžio keitimą ir negalėjimą pritvirtinti diržo, svorio padidėjimas.
Klinikiniai ascito požymiai būdingi skrandžio smegenų pojūčiams, pagal svorį, pilvo skausmai, meteorizmas, rėmuo ir raugėjimas, pykinimas. Kai skysčių kiekis padidėja, pilvas padidėja, blakstienėlė. Stovėdamas pilvas atrodo pasipiktinęs, ir įpjauti padėtis tampa suplakta, išsikišusios šonuose («varlė pilvas»). Su dideliu pilvo ertmę išgėrus, pasirodo dusulys, kojų patinimas, sunkus judėjimas, ypač kūno posūkiais ir posūkiais. Labai padidėjęs intrakastinis ascito slėgis gali sukelti bambos ar šlaunikaulio išvaržą, varikocele, hemorojus, tiesiosios žarnos prolapsas.
Ascitas dėl tuberkuliozės peritonito, kurį sukelia antrosios pilvaproto infekcija dėl lytinių organų tuberkuliozės ar žarnyno tuberkuliozės. Dėl tuberkuliozės etiologijos ascito taip pat būdingas svorio kritimas, karščiavimas, bendrojo apsinuodijimo reiškiniai. Pilvo ertmėje, išskyrus ascitinio skysčio, išsiplėtę limfmazgiai palei žarnyno židinį. Exudate, gautas iš tuberkuliozinio ascito, turi tankį >1016, baltymų kiekis 40-60 g/l, teigiama reakcija, nuosėdos, susideda iš limfocitų, raudonųjų kraujo kūnelių, endotelio ląstelės, yra mikobakterijos tuberkuliozė.
Ascitas, kartu su pilvaplėvės karcinoma, eina su keliais padidintais limfmazgiais, kurie yra apčiuopiami per priekinę pilvo sienelę. Pagrindiniai skundai dėl šios ascito formos priklauso nuo pirminio naviko lokalizacijos. Peritoninis efuzija beveik visada yra hemoraginis pobūdis, nuosėdose randama netipinių ląstelių.
Pacientams, sergantiems Meigso sindromu, nustatomas kiaušidžių fibromas (kartais piktybiniai kiaušidžių navikai), ascitas ir hidrotoraksas. Apibūdinamas pilvo skausmas, stiprus kvėpavimo sutrikimas. Dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas, ascitas teka, pasireiškė akrocianozė, kojų ir kojų patinimas, hepatomegalija, skausmas dešinėje pusrutulyje, hidrotoraksas. Inkstų nepakankamumo metu ascitas yra susijęs su difuzine odos ir poodinio audinio patinecija – Anasarka.
Ascitas, besivystanti prieš porceliano venos trombozę, yra nuolatinis, kartu su sunkiu skausmu, splenomegalija, maža hepatomegalija. Dėl kraujagyslių uždegimo vystymosi didžiulis kraujavimas dažnai būna dėl hemoroidų ar stemplės venų varikozės. Anemija nustatoma periferiniame kraujyje, leukopenija, trombocitopenija.
Ascitas, kartu su intrahepatine portaline hipertenzija, tęsia raumenų distrofiją, vidutinė hepatomegalija. Apie pilvo odą aiškiai matoma venų tinklo plėtra formoje «medūzos galvutės». Posthepininėje porto hipertenzijoje nuolatinis ascitas yra derinamas su gelta, sunki hepatomegalija, pykinimas ir vėmimas.
Ascitas su baltymų trūkumu, kaip taisyklė, mažas; Pažymėta periferinė edema, pleuros ertmė. Poliserozė reumatinių ligų atveju rodo specifinius odos simptomus, ascitas, skysčio buvimas perikardo ir pleuros ertmėje, glomerulopatija, artralgija. Dėl limfinio drenažo pažeidimų (chylous ascitas) pilvas auga greitai. Ascitiškas skystis yra pieno spalvos, pastovus nuoseklumas; laboratoriniame tyrime nustato riebalus ir lipidus. Skysčio kiekis pilvo ertmėje su ascitu gali siekti 5-10, ir kartais 20 litrų.
Ascitų diagnozė
Pirmiausia, būtina pašalinti kitas galimas pilvo padidėjimo priežastis – nutukimas, kiaušidžių cista, nėštumas, pilvo navikai ir t. d. Kad diagnozuotų ascitą ir jo priežastis, atliekamos perkusijos ir pilvo plonėjimas, Pilvo ultragarsas, USDG venų ir limfinių kraujagyslių, Pilvo ertmės MSCT, kepenų scintigrafija, diagnostinė laparoskopija, ascitito skysčių bandymas.
Pilvo plyšimas su ascitu būdingas nuobodu garsu, nuokrypis nuo drumstumo ir kūno padėties pokyčiai. Palmės įdėjimas į pilvo sienelę leidžia jums pajusti smūgius (svyravimo simptomas) paliesdami pirštus priešingoje pilvo sienelėje. Panoraminė pilvo ertmės rentgenograma leidžia nustatyti ascitą, kurio laisvojo skysčio tūris yra didesnis nei 0,5 l.
Koagulogramos bandymas atliekamas laboratoriniais ascito tyrimais, biocheminiai kepenų mėginiai, IgA lygiai, IgM, IgG, šlapimo tyrimas. Pacientams, turintiems portalinę hipertenziją, endoskopija yra skirta stemplės ar skrandžio varikozės venų aptikimui. Fluoroskopija krūtinės gali aptikti skysčio pleuros ertmėje, aukštas diafragmos apačios, plaučių kvėpavimo ekskrecijos apribojimas.
Atliekant ultragarsinį pilvo organų tyrimą ascituose, tiriami matmenys, kepenų ir blužnies audinių būklė, auglio procesai ir pilvaplėvės pažeidimai. Doplerio sonografija leidžia įvertinti kraujo tekėjimą portalo sistemos induose. Kepenų absorbcinės-išskirtinės funkcijos nustatymas atliekamas hepatoscintigrafijos būdu, jo dydis ir struktūra, Cirozinių pokyčių sunkumo vertinimas. Siekiant įvertinti splenoportalios lovos būklę, atliekama selektyvioji angiografija – portografija (splenoportografija).
Visi pacientai su ascitu, pasirodė pirmą kartą, diagnostinis laparocentesas atliekamas ascitinės skysčių apibūdinimui ir tyrimams: tankio nustatymas, ląstelių sudėtis, baltymų ir bakteriologinių sėklų kiekiai. Jei sunku diferencijuoti ascitą, yra nurodyta diagnostinė laparoskopija arba laparotomija su tiksline peritonine biopsija.
Ascitu gydymas
Patogenezinis ascito gydymas turi pašalinti jo vystymosi priežastį, t. e. pirminė patologija. Kad sumažintų ascitų apraiškas, reikia skirti druskos dietą, skysčio ribojimas, diuretikai (spironolaktonas, furosemidas pagal kalio preparatus), Vandens ir elektrolitų metabolizmo sutrikimų korekcija ir portalinės hipertenzijos mažinimas, naudojant angiotenzino II receptorių antagonistus ir AKF inhibitorius. Tuo pat metu rodo hepatoprotektorių vartojimą, baltymų narkotikų įvedimas į veną (gimtoji plazma, albumino tirpalas).
Dėl ascito, atsparus nuolatiniam vaistų vartojimui, kreiptis į pilvo paracentesą (laparocentesis) – skysčio pašalinimas iš pilvo ertmės. Dėl dingimo pavojaus rekomenduojama evakuoti ne daugiau kaip 4-6 litrus ascitito skysčio per punkciją. Dažni recidyvai sukelia prasiskverbimą į pilvą, sukibimas ir padidėjusi vėlesnių laparocentesinių seansų komplikacijų tikimybė. Todėl, esant dideliam ascitui ilgalaikiam skysčio evakavimui, įterpiamas nuolatinis pilvaplėvės kateteris.
Į intervencijas, sudaromos sąlygos tiesioginiam pilvaplėvės skysčio nutekėjimui, apima peritoneoveninį šuntą ir pilvo sienų dalinę depresiją. Netiesiogiai ascitų intervencijos apima operaciją, sumažinti spaudimą portalo sistemoje. Tai apima intervencijas, įvedant įvairias «portocaval» anastomozes (Portokvalio aplinkkelis, transjugulinis intrahepatinis porosistinis manevravimas, apetito kraujo tėkmės mažinimas), limfoveninė fistula. Kai kuriais atvejais splenektomija atliekama ugniai atspariam ascitui. Atspariam ascitui gali būti nurodyta kepenų transplantacija.
Prognozė ascitams
Ascito buvimas žymiai pablogina pagrindinės ligos eigą ir blogina jo prognozę. Pačios ascito komplikacijos gali būti savaiminis bakterinis peritonitas, kepenų encefalopatija, hepatoreninis sindromas, kraujavimas.
Pacientams, sergantiems ascitu, neigiami prognostikos faktoriai yra amžius nuo 60 metų, hipotenzija (žemiau 80 mm Hg. st), inkstų nepakankamumas, hepatoceliulinė karcinoma, diabetas, cirozė, kepenų ląstelių nepakankamumas ir kt. Dvejų metų išgyvenimas ascitams yra apie 50%.