Tracheoesofaginė fistulė
Tracheoesofaginė fistulė – patologinė fistulė, jungiantis kvėpavimo gerklės lumenį su stemplė. Gali būti nenormalus vystymasis arba patologija. Tracheoesofaginė fistulė pasireiškia kosuliu valgymo metu, kartu su uždusimu, cianozė, skrepliai su maistu. Aspiracijos pneumonija dažnai išsivysto. Patvirtinanti diagnozė atliekama naudojant endoskopinius metodus (esofagoskopija, tracheobronchoskopija), stemplės rentgeno spinduliai. Išskirtinis gydymas – tracheoesofaginės fistulės uždarymas, dažnai kartu su tracheoplastija, apykaitinė trachėjos rezekcija, esofagoplastika.
- Tracheoesofaginės fistulės klasifikacija
- Tracheoesofaginės fistulės priežastys
- Tracheoesofaginės fistulės simptomai
- Tracheoesofaginės fistulės diagnostika
- Tracheoesofaginės fistulės gydymas
Tracheoesofaginė fistulė
Tracheoesofaginė fistulė (tracheoesofaginė fistulė) – įgytas ar įgytas defektas, palaikyti anomalinį ryšį tarp trachėjos ir stemplės. Įgimtas tracheoesofaginis fistulas diagnozuotas 1 iš 3000 naujagimių. Izoliuotos fistulės neviršija 3-4% visi stemplės sutrikimai; dažniausiai jie yra VII gimdos kaklelio — I krūtinės slankstelių lygmenyje. Daugeliu atvejų įgimtos fistulės lydi stemplės atresija. Įgytos patologijos dažnumas nėra patikimai nustatytas, tačiau mokslininkai pažymi, kad iatrogeniniai tracheoesofaginiai pranešimai pasireiškia 0,5-3% pacientams ir dažnai kartu su trachėjos cikatricine stenoze. Tracheoesofaginių fistulių prevencijos ir gydymo problema yra svarbi pediatrijoje, Anesteziologija ir gaivinimas, krūtinės operacija.
Tracheoesofaginės fistulės klasifikacija
Tracheoesophageal fistulės gali būti įgimtos arba įgytos gyvenime. Yra 5 tipų įgimtos tracheoesofaginės fistulės, žymimas romėnų ženklais:
I tipas – abu stemplės atresio galai yra akli, proksimalus stemplės galas viršutinėje dalyje bendrauja su trachėja;
II tipas – palaikomas stemplės tęstinumas, tačiau tarp nugaros trachėjos sienos ir priešais yra ištisinis ryšysjam stemplė. Padaro apie 5% visų tracheoesophageal fistulių atvejų;
IIIA tipas — abu stemplės atresio galai yra akli, proksimalus stemplės galas su apačioje esančia trachėja bendrauja;
IIIB tipas – proksimalinės stemplės atresija; distalinis stemplės galas yra prijungtas prie kvėpavimo vamzdelio apatinėje dalyje. Padaro daugumą įgimtų tracheoesofaginių fistulių atvejų;
IIIC tipas — proksimalinės stemplės atresija; abu stemplės galus (proksimalinis ir distalinis) prisijungti prie trachėjos įvairiais lygiais.
Įgytų tracheoesofaginių fistulių etiologija gali būti pooperacinė, po uždegimo, posttraumatinis, po intubacijos, navikas. Priklausomai nuo jų egzistavimo sąlygų, jie skirstomi į aštrius (iki 1 mėnesio) ir lėtinis (per 1 mėnesį). Atsižvelgiant į baisaus kurso ilgį, trumpos fistulės yra izoliuotos (1 cm). Tracheoesofaginio defekto ilgis išskiria mažą fistulę (1-3 cm) ir milžiniškas (>3 cm); per pranešimo plotį — siauras (iki 1 cm) ir platus (daugiau kaip 1 cm).
Pagal prieinamumą/vožtuvo mechanizmo nebuvimas tracheoesophageal fistula yra padalintas į vožtuvą ir valveles. Su vienu defektu jie sako apie izoliuotą fistulę, kartu su kitais trachėjos ar stemplės patologiniais procesais – apie bendrą. Tracheoesofaginės fistulės klinikinė eiga gali būti nesudėtinga, sklandžiai arba sudėtinga įvairiomis sąlygomis (aspiracijos pneumonija, mitybos trūkumas ir kacheksija, plaučių bakterinis naikinimas, pneumogeninis sepsis ir t. d.).
Tracheoesofaginės fistulės priežastys
Įgimtos tracheoesofaginės fistulės susidaro 4-6 savaičių embriogenezės metu, o pirminis žarnynas ir kvėpavimo vamzdis atskirti. Gimimo metu vaikai, kurių anomalija yra, paprastai yra mažiau nei 2500 g.
Įgytų tracheoesofaginių fistulių kilmės pobūdis gali skirtis. Dažniausiai onkologai turi susidoroti su tokia patologija, ir pačios fistulės yra pažengusios stemplės arba trachėjos vėžio rezultatas, limfoma, Hodžkino liga. Antra labiausiai paplitusi traumų priežastis yra virškinimo ir kvėpavimo vamzdžiai (įskaitant jų iatrogeninį pažeidimą), gaunama esofagoskopijos metu, stemplė, stemplės arba trachėjos perforacija su svetimkūniais, dėl stemplės cheminių nudegimų, su uždaromis ir įsiskverbiančiomis kaklo ir krūtinės žaizdomis. Dėl chirurginės intervencijos šioje srityje galima atsitiktinai sugadinti trachėją ir stemplę.
Anesteziologijos ir atgaivinimo praktikoje buvo stebimi tracheostomijos ar intubacijos mėgintuvėlių susidarymo atvejai, sukelia tracheoesofaginės fistulės susidarymą. Tarp retų priežasčių yra stemplės divertikulio perforacija į trachėją. Tracheoesophageal fistula gali būti nespecifinės bakterinės infekcijos komplikacija (empyema pleura, plaučių abscesas, drėkinamasis mediastinitas) arba specifiniai uždegiminiai procesai (intrathoracinė limfinė tuberkuliozė, sifilis, aktinomikozė).
Tracheoesofaginės fistulės simptomai
Klinikinis vaizdas, jo sunkumas ir savybės priklauso nuo įvykio laiko, dydžių, patinka, tracheoesofaginės fistulės kryptis. Dauguma kūdikių su šia anomalija gimsta per anksti, ir terminas naujagimiams turi gimdos mitybos požymių. Nėštumo metu nėščios moterys turi aukštą vandens lygį.
Per kelias valandas po gimimo atsiranda įgimtų tracheoofaginio stemplės atresijos požymių. Kosulys, astmos priepuoliai, pilvo pūtimas. Diagnozė tampa akivaizdi pirmojo šėrimo metu. Kiekvieną pieno ar vandens gurkšnį lydi kosulys, putojančio gleivių išsiskyrimas iš vaiko nosies ir burnos. Kvėpavimas yra sunkus, atsiranda ūminė cianozė ir aritmija, plaučiuose girdimi gausūs, dideli, burbuliukai. Ankstyvas aspiracijos pneumonija ir plaučių atelazė. Vaiko būklė palaipsniui blogėja.
Šie požymiai yra ryškiausi plačiai ir trumpai tracheoesofaginei fistulei. Esant siaurai ir ilgai truputį, anomalija ilgą laiką dažnai nepripažįstama. Kartais užspringimas ir silpnas kosulys atsiranda šėrimo metu, tačiau, keičiant maitinimo laikyseną, kūdikis išlaiko bouts, Todėl tėvai šiam faktui neprieštarauja. Tokie vaikai kenčia nuo dažnos pneumonijos.
40% naujagimiams, turintiems tracheoesofaginės fistulės, atsiradusių įgimtų širdies defektų, nenormalus žarnyno ir šlapimo takų vystymasis. Literatūroje aprašomas sindromas VATER, įskaitant stuburo anomalijas (stuburo slanksteliai), išangės atresija, tracheoesofaginė fistulė, radialinė hipoplazija ir inkstų displazija.
Įgyta tracheoesofaginė fistula pasireiškia kosuliu, uždusimas, cianozė, susiję su valgymu. Kosulio paslaptyje galite rasti maisto gabalėlių. Vartojant vožtuvo tracheoesofaginę fistulę, kosulys gali nebūti. Pacientai dažnai turi krūtinės ir epigastrinių skausmų, hemoptysis, vėmimas krauju, dusulys, fonavimo pažeidimas, svorio netekimas. Visais atvejais tracheoesophageal fistulę lydi periodinis temperatūros pakilimas, pasikartojančių plaučių infekcijų.
Tracheoesofaginės fistulės diagnostika
Jei įtariama tracheoesofaginė fistulė, pacientui reikia konsultuotis su krūtinės chirurgu, gastroenterologas, vaikų chirurgas, endoskopas, radiologas. Pradiniame etape naudojamas stemplės su gumos kateteriu jutimas: jei kateteris skatina stemplės aklo galo atsparumą, ir įvedus į kateterio skystį, dažytos metileno mėlyna, ji kosulys per burną ar nosį, Apskaičiuota, kad tracheoesofaginės fistulės tikimybė yra labai didelė.
Radiologija apima plautų ir rentgenogramą, stemplė, Krūtinės MSCT. Kontrastinis stemplės tyrimas atliktas labai atidžiai, naudojant vandenyje tirpias ar riebias medžiagas, kurie yra įvedami per zondą (šiais atvejais bario sulfato naudojimas yra nepriimtinas). Tracheoesofaginei fistulei reikia atidžiai diferencijuoti diagnozę su izoliuota atresija ir stemplės stenoze, gastroezofaginio refliukso, achalasia cardia, įvairios kilmės disfagija.
Pagrindinė yra endoskopinė tracheoesofaginės fistulės diagnostika. Siekiant geriau apžvelgti patologinę fistulę ir gauti maksimalią informaciją apie jos savybes, atliekama esofagoskopija ir tracheobronchoskopija. Esant kritinei trachėjos stenozei, diagnostinė tracheoskopija gali būti transformuota į medicininę procedūrą endoskopiniu trachėjos liumenos atkūrimu arba stenotinio regiono stentavimu.
Tracheoesofaginės fistulės gydymas
Tracheoesofaginių fistulių gydymas atliekamas chirurginiu būdu, konservatyvi terapija yra mažai perspektyvi ir naudojama tik pasirengimo operacijai stadijoje. Norint pašalinti sukauptą sekreciją, į aklųjų stemplės galą įterpiamas kateteris, reabilitacijos bronchoskopija. Gydant aspiracinę pneumoniją, skiriamas deguonies gydymas, antibakterinis ir infuzinis gydymas, UHF ant krūtinės. Siekiant išvengti maisto patekimo į tracheobronchinį medį, burnos maitinimas visiškai sustoja, atliko gastrostomiją, maistinę paramą, vitaminų terapija.
Tracheoesofaginės fistulės radikalios chirurginės pašalinimo galimybės gali skirtis. Paprastai operacija atliekama iš gimdos kaklelio arba užpakalinės šoninės torakomijos. Ilgas nelyginis kursas yra izoliuotas ir kirsti tarp dviejų viršutinių ligatų. Stemplės ir trachėjos sienų defektai susiuvami povandeniniais siūlais. Su trumpu ir plačiu fistuliu trachėja nukirsta nuo stemplės, po to abiem defektams taikomas nepertraukiamas dviejų eilių siūlas. Defektui uždaryti gali būti naudojamas automatinis audinys (epiplonas arba skrandžio siena)
Tokiais atvejais, kai tracheoesofaginė fistulė derinama su trachėjos stenoze ar stemplės atresija, fistulė atjungiama su vienos pakopos apvalia rezekcija arba trachėjos plastiku ir/arba vienos pakopos stemplės plastikas. Jei tarp stemplės proksimalinių ir distalinių segmentų yra didelė diastazė, neleisti įvesti anastomozės «„end-to-end“», viršutinė stemplė pašalinama aplink kaklą, fistulė yra padalinta ir operacija baigiasi. Sąveikiu laikotarpiu pacientas maitinamas per gastrostominį mėgintuvėlį. Antrajame etape stemplės plastinė chirurgija yra sukurta skrandžio ar žarnyno persodinimo būdu. Kai tracheoesofaginė fistulė, sukelia vėžį, apsiriboja paliatyvia gastrostomija.
Po operacijos tęsiamas aktyvus anti-pneumoninis gydymas. Pirmą dieną teikiama parenterinė mityba, tada – maitinimas per zondą, kuri paliekama 7-10 dienų. Pooperacinių komplikacijų metu stenozė yra stemplės anastomozių srityje, kuriems taikoma bugie, ir fistulių pasikartojimas, reikalauja pakartotinio operacijos. Mirtingumas chirurginiame tracheoesofaginės fistulės gydyme yra 10-15% ir prijungtas, daugiausia, paciento pradinę rimtą būklę. Tuo pat metu, atsisakius operacijos, mirtingumas padidėja iki 80-90%.