Žarnos fistulė

Žarnos fistulė – nenatūralus ryšys tarp žarnyno vamzdelio ir kitų organų ar odos. Vidinės fistulės dažnai pasirodo ilgą laiką. Išorinė fistula aptiktų burnoje ant odos, per kurią išmatuoja išmatas ir dujas, odos maceravimas aplink fistulę. Taip pat gali būti laipsniškas svorio netekimas, progresuojanti organų nesėkmė. Diagnozė atliekama radiologiniu būdu, endoskopiniai ir laboratoriniai tyrimai, mėginiai su dažais. Konservatyvų gydymą galima naudoti, jei yra vamzdinė fistula, taip pat kaip pasirengimo operacijai kiaušinčio fistulio metu.

• Žarnyno fistulės priežastys
• Žarnyno fistulės klasifikacija
• Žarnyno fistulės simptomai
• Žarnyno fistulės diagnozė
• Žarnyno fistulės gydymas

Žarnos fistulė

Žarnos fistulė – sunki chirurginė patologija, kurio dažnumas nuolat didėja, nes didėja bendras uždegiminių žarnų ligų skaičius, kurie dažniausiai sukelia nenatūralių ryšių formavimąsi. Garbingas įsimenamasis, įsigytos ir dirbtinai sukurtos šios ligos formos (daugiausia dėl enterinės mitybos ar žarnyno dekompresijos). Pirmoji operacija, skirta pašalinti žarnų fistulę, buvo atlikta 1828 m, vėlesniais metais pagerėjo chirurginio gydymo metodas, sukurtos ekstraperitoninės chirurginės gydymo priemonės. Šiandien pabrėžiama, kad žarnos fistuliai yra laiku aptikti ir konservuoti.

Žarnyno fistulės priežastys

Dažniausia fistulės formavimo priežastis yra žarnyno sienelės nekrozė dėl lokalizuoto kraujotakos sutrikimo. Tai gali sukelti uždegimines ligas (ūminis apendicitas, Krono liga, žarnyno divertika, vėžys, aktinomikozė, žarnyno tuberkuliozinis pažeidimas) kraujotakos ir mitybos problemos (įkalinta išvarža, mezenterinės kraujagyslių patologija). Fistulės formavimas dažnai pasireiškia ant prasiskverbiančių ir nelygių pilvo sužalojimų fone. Labai dažnos sėklidės traukimo priežastys (iki 70% visi atvejai) įvairios pooperacinės komplikacijos: interhelf abscesai, peritonitas, žarnyno obstrukcija, žarnos sienos siūlių sutrikimas.

Embriogenezės sutrikimas yra retesnė fistulės formavimo priežastis (neintegruota trynio kanalo, distalinių žarnų sričių atrezija su žarnyno gimdos išvaizda, žarnyno ir anorektinės fistulės). Tai yra gana retas patologija. Karo laikais žarnų fistulės formavimo priežastis dominuoja pilvo organų prasiskverbimo ir šrapnelio žaizdos.

Smegenų tarp žarnų susidarymas, kiti organai ir oda sukelia sunkius organų sutrikimus. Pagrindiniai daugelio organų funkcijos sutrikimų vystymosi patogeneziniai mechanizmai yra susiję su maisto chimo praradimu, maistinių medžiagų absorbcijos sutrikimas, apsinuodijimas dėl uždegimo smegenų rutulio srityje. Pavojingiausias prognostikos planas yra didelis plonosios žarnos fistulas: Per dieną tokiu švilpiančiu kursu gali būti pilamas iki 10 litrų turinio, dėl kurio praranda daug skysčių, virškinimo sultis ir fermentus, elektrolitai ir maistinės medžiagos. Labai sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris, atsiranda hemokoncentracija, hematokritas. Dėl ryškios dehidratacijos sumažėja kraujo tūris, cirkuliuojantis per inkstų vamzdelius, diuresis kenčia. Kompensacinis padidina aldosterono gamybą, kuri skatina intensyvų kalio pašalinimą iš organizmo.

Kenkia ir maistingųjų medžiagų absorbcija žarnyne. Kūno energetiniai poreikiai visų pirma yra susiję su glikogeno parduotuvių skilimu kepenyse ir raumenyse, tada kataboliniai procesai aktyvuojami naudojant endogeninius baltymų ir riebalų atsargas. Ląstelių suardymas pernelyg dideliu katabolizmu sukelia kalio kaupimąsi organizme, toksiški medžiagų apykaitos produktai, kuris dar labiau apsunkina inkstų nepakankamumą, nes inkstai yra atsakingi už katabolizmo pašalinimą iš organizmo. Išnykimas ir daugelio organų nepakankamumas, kurie yra 40% atvejai gali sukelti paciento mirtį.

Žemas enterinis, taip pat storosios žarnos fistulas retai sukelia ryškius distrofinius pokyčius organizme. Didžioji dalis maistinių medžiagų ir skysčių absorbuojama viršutinėje plonojoje žarnoje, todėl žarnyno kiekio praradimas virškinamojo vamzdelio distalinių dalių lygyje neduoda didelės dehidracijos, maistinių medžiagų trūkumas ir išeikvojimas. Didžiausia problema su žemu žarnyno fistuliu yra žarnyno pilvo dalies gleivinės atrofija, ateityje padidins pooperacinių komplikacijų dažnumą.

Žarnyno fistulės klasifikacija

Pagal etiologiją išskirti įgimtą ir įgytą žarnyno fistulę. Įgimtos formos yra ne daugiau kaip 2,5% visi atvejai, paprastai siejamas su žarnyno vėžio nepakankamu vystymu arba žarnyno cistos kanalo negrįžtama. Tarp įsigytų žarnų fistulių apie 50% užsiimti po operacijos. Speciali įgytų ligos formų grupė yra dirbtinai uždaromos enteralinio mitybos angos, žarnyno išskyros su peritonitu, žarnyno obstrukcija, žarnų navikai. Galima pasireikšti tiesiog smegenų kurso formavimo priežastimi: destrukcinio uždegiminio susikaupimo pradžia ar progresija; spontaninis pilvo absceso išsiskyrimas; žarnyno kilpos plyšimas, kai bandoma iš naujo išstumti išvaržą; auglio proceso progresavimas su priekinės pilvo sienos daigumu.

Yra keletas šios patologijos morfologinių klasifikacijų. Pagal pranešimo tipą, vidinis, išorinė ir sumaišyta fistula. Viduje žarnos ertmė jungiama su kitais vidiniais organais (įsčiose, šlapimo pūslė, kitas žarnynas), išoriniai atviri odos paviršiui. Mišrios fistulinės eros turi prieigą prie kitų organų, ir ant odos. Taip pat išskirti suformuoti ir neformuotos rūšys. Neformuotos fistulės, atidarytas į pilvo sieną, žaizda arba gleivinė ertmė, taip pat neturint svaiginančio kurso dėl žarnyno gleivinės prieaugio prie odos (lūpų fistulė). Formuojamoms fistulioms būdingas aiškiai apibrėžtas šerdesas, apipavidalintas epiteliu (vamzdinė fistula). Vamzdiniai gali būti įvairių ilgio, plotis ir struktūra juda (tiesi arba susukti), Tačiau, burnos skersmuo visada yra mažesnis, nei kempinė. Fistulas taip pat gali būti vienos ar kelių (vienoje kilpoje, skirtingose ​​kilpose, skirtingose ​​žarnyno dalyse).

Atsižvelgiant į žarnyno turinį, fistulė gali būti užpildyta (visas turinys išpiltas iš žarnų, neįeina į iškrovimo kilpą) ir neišsami (žarnyno turinį iš dalies pašalinti). Pilnas fistulas dažnai būdingas žarnyno spurgų buvimas. Spur gali būti tiesa (pastovus mirtinas žarnyno sienelės išsipūtimas, priešinga fistulė, į žarnyno vamzdžio ertmę su jos liumenų persidengimu) ir klaidinga (žarnos sienelės iškyšulys yra judrus ir nuimamas). Tiesa spuogai dažniausiai sukelia pilną lūpų formos fistulių susidarymą.

Pagal išleidimo pobūdį išskiriama išmatinė žarnų fistulė, gleivinės, žarnos ir kartu. Klasifikavimas taip pat atsižvelgia į komplikacijų buvimą: vietinis (uždegimas, dermatitas, žarnyno atsiradimas), bendras (išsekimas, depresija).

Žarnyno fistulės simptomai

Žarnyno fistulių klinikiniai požymiai daugiausia priklauso nuo jų lokalizacijos, morfologinės savybės, atsiradimo laikas. Suformuotos fistulės yra labiau palankios, paprastai nėra kartu su sunkiais bendraisiais simptomais. Neformuotos fistulės, net mažas, atsiranda dėl apsinuodijimo dėl uždegiminio proceso fistulinio kurso burnoje fono.

Vidinė žarnų fistulė ilgai negali pasireikšti. Esant žarnyno gimdymui, Virškinimo trakto fistulė dažniausiai žymima išmatomis iš makšties, šlapimo priemaiša šlapinantis, dubens uždegiminė liga. Didelę enterokolikinę fistulę lydi gana ryški klinika: patvarus viduriavimas, palaipsniui, bet didelis svorio kritimas.

Išorinės fistulės taip pat turi savo klinikines savybes, dėl lokalizacijos. Didelis enterinės išorinės fistulės būdingas odos trūkumas, per kurią geltona laisvai išlaisvinta, žarnyno putų turinys, turintis maisto chyme, skrandžio ir poodinių sultys, tulžis. Makeravimas sparčiai vystosi aplink smegenis, dermatitas. Sunkios žarnos fistulės skysčio reikšmingos nuostoliai, sukelti laipsnišką bendrosios būklės dekompensaciją ir daugelio organų nepakankamumo vystymąsi. Svorio kritimas gali siekti 50%, Palaipsniui atsiranda sunkios išsekimo klinika, depresija. Žemas gaubtinės žarnos fistulas praeina lengviau, jie neturi didelių skysčių nuostolių. Atsižvelgiant į tai, kad storosios žarnos ekspresai jau yra suformuoti, sunkus odos mecažavimas ir dermatitas taip pat neįvyks.

Dažniausios žarnos fistulės komplikacijos yra išeikvojimas, vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, sepsis, dermatitas, kraujavimas, žarnyno gleivinės prolapsas smegenų žievėje.

Žarnyno fistulės diagnozė

Gastroenterologo ir chirurgo konsultacijos reikalingos vizualiam patikrinimui, piršto tyrimas fistulous kurso. Klinikinio tyrimo metu nustatomas smegenų žarnos buvimas, jo morfologines savybes. Tinkamai atliktas smegenų ruožo tyrimas leis jums priskirti būtinus tyrimus diagnozei patvirtinti. Norint išaiškinti fistulės vietą, gali prireikti ištirti bilirubino buvimą, tulžies rūgštys, kasos fermentai. Pavyzdžiai su dažais taip pat turi didelę klinikinę reikšmę. Įtarus smulkios žarnos fistulę, metileno mėlyna skiriama gerti, esant storosios žarnos fistuliui – vartojamas kaip klizma. Priklausomai nuo dažymo atsiradimo iš sūkuriuojančio kurso metu ir tikslios fistulės lokalizacijos.

Įvertinti vidaus organų būklę, jų santykiui su fistuliu praeiti gali reikėti ultragarsu pilvo organų, multislice spiralinė kompiuterinė tomografija pilvo organuose, bendroji pilvo rentgenograma. Taip pat plačiai naudojami rentgeno kontrasto metodai: bariato pratekėjimo rentgenograma plonojoje žarnoje, irrigoskopija, fistulografija (kontrastingumo įvedimas į fistulinį praėjimą).

EGD atlikimui būtina konsultuotis su endoskopistu, fibrocolonoskopija. Naudodamas šiuos tyrimo metodus, gydytojas gauna galimybę ištirti fistulės vidinę burną, įvertinti žarnyno gleivinės būklę, atskleisti tikrą ar klaidingą stimulą.

Žarnyno fistulės gydymas

Pacientai, kuriems yra padidėjęs enterinės skilvelių skaičius, gydomi intensyviosios terapijos skyriuose ir operacijose; Gastroenterologijos skyriuje arba ambulatoriškai gydomi pacientai, kuriems yra storosios žarnos fistuliai be stipraus simptomų. Žarnyno fistulių gydymas visada prasideda konservatyviomis priemonėmis. Skystas deficitas yra papildomas, jonų elektrolitų būklės normalizavimas. Jei smailaus praeigos srityje yra gleivinė žaizda, pūlinys, sunkus dermatitas – vykdomas infekcijos šaltinio likvidavimas, kartu su detoksikacine terapija.

Vietinė terapija apima patvarumus su hipertoniniais ir fermentais, antiseptiniai tepalai ir pastos. Oda yra apsaugota nuo žarnyno traktuojant visus galimus metodus. Fizinė atranka — sukurti odos ir skysčio turinio žarnyne barjerą, naudojant pastas, klijai (BF1, Bf2), polimero plėvelės ir tt. Biocheminis metodas – fistulio burną uždedant servetėlėmis, suplakta kiaušinių baltos spalvos, pienas, pieno rūgštis. Mechaninei apsaugai naudojant įvairius aspiratorius ir obturatorius, trukdo žarnyno turinio išleidimui. Skrandžio ir kasos sojų neutralizavimui naudojami histamino blokatoriai, proteolitiniai fermentai.

Konservatyviojo gydymo laikotarpiu būtina nustatyti pilną ir įvairų enteralą, ir, jei reikia, parenterali mityba. Konservatyvios priemonės gali sukelti vamzdinių fistulių susidarymą per vieną ar du mėnesius. Pūslelinė fistula reikalauja chirurginio gydymo, Tačiau išvardytos ne chirurginio gydymo sritys yra naudojamos kaip pasirengimas operacijai. Be to, operacija parodyta su vamzdinėmis fistulėmis, jei konservatyvios priemonės nesukėlė spontaniško sūkurio kurso uždarymo. Tai gali pasireikšti, jei yra užsikimšęs žarnų vamzdis, esantis distališkai nuo fistulės; jei fistulės susidarymo priežastis buvo svetima įstaiga; labai aukštų fistulių susidarymo su dideliu išleidimo kiekiu; kartu su uždegiminė žarnyno liga; kai vėžys yra aptiktas skilimo etape.

Chirurginis gydymas reikalauja atsargumo, ilgas priešoperacinis paruošimas. Išimtys yra didelė enterokinė fistulė su daugybe organų gedimų susidarymo – jei įmanoma, mokymas neturėtų užtrukti ilgiau nei kelias valandas. Operacijos metu nustatoma tiksli fistulės vieta, jo išskyrimas kartu su paveikta žarnyno dalis, tarptestatinė anastomozė. Kai kurių tipų fistulių atveju galima jų ekstraperitoninį uždarymą.

Žarnyno fistulės prognozė ir prevencija

Mirtingumas po chirurginio žarnyno fistulės gydymo siekia 2-10% (priklausomai nuo fistulės tipo ir paciento būklės prieš operaciją). Dažniausios tokių pacientų mirties priežastys – sepsis ir inkstų nepakankamumas. Su savalaikiu fistulingo kurso nustatymu gali būti spontaniškas uždarymas konservatyvios terapijos fone 40% atvejai. Žarnyno fistulės susidarymo prevencija yra fono ligų aptikimas ir gydymas laiku, todėl formuojasi šlepetės.