Žarnyno infarktas

Žarnyno infarktas – žarnyno nekrozė, susijęs su ūmiu kraujo tekėjimo nutraukimu žarnyne dėl jų embolijos ar trombozės. Būdingas žarnyno infarkto požymis yra intensyvus pilvo skausmas, kai paciento tyrimo metu nėra jokių objektyvių duomenų (minkštas pilvas, šiek tiek skausmingas). Siekiant patikslinti diagnozę, atliekamas ultragarsinis skenavimas ir rentgeno spindulių tyrimas, dvipusio skenavimo ir mezenterinių indų angiografija, laparoskopija. Konservatyvus ne okliziacinių žarnyno infarkto formų gydymas yra įmanomas tik pirmosiomis ligos valandomis, vėlyvosios stadijos ir kitos formos reikalauja chirurginio gydymo.

• Žarnyno infarkto priežastys
• Žarnyno infarkto simptomai
• Žarnyno infarkto diagnozė
• Žarnyno infarkto gydymas

Žarnyno infarktas

Žarnyno infarktas – ūminis mezenterinės kraujotakos sutrikimas, po to atsiradęs inkstų nekrozė ir peritonito atsiradimas. Ši patologija yra viena iš pagrindinių chirurginės gastroenterologijos problemų pastaraisiais metais. Dažniausiai embolija, trombozė, aterosklerozė ir ne okliuzinė žarnyno insulto išemija pasireiškia sunkios širdies ligos fone. Dėl pagyvenusių žmonių procento padidėjimo ir širdies ir kraujagyslių patologijos atjauninimo žarnyno infarktas tampa vis dažnesnis (0,63% palyginti su atskirais atvejais praėjusio amžiaus pabaigoje). Vidutinis pacientų amžius su žarnyno infarktu – 70 metų, dominuoja moterys (daugiau nei 60%). Atsižvelgiant į pacientų amžių ir fono ligų mastą, tai yra gana sunku išspręsti chirurginio gydymo problemą.

Kita problema, pakankamai sunku diagnozuoti žarnyno infarktą, ir beveik neįmanoma jį patvirtinti neatlikus angiografijos. Dėl klaidingos diagnozės priešoperacinis paruošimas atidedamas; Per šį laiką žarnyne pasitaiko negrįžtamų pokyčių, sukelia paciento mirtį. Padėtis sustiprėja, kad pastaraisiais metais žarnyno infarktas ženkliai atgaivino (kas dešimtas pacientas yra jaunesnis nei 30 metų), ir radikali žarnyno rezekcija vėlyvoje ligos stadijoje sukelia nuolatinę negalią. Nepaisant žarnyno infarkto diagnostinių ir terapinių priemonių tobulinimo, mirtingumas įvairiomis formomis siekia 50-100%.

Žarnyno infarkto priežastys

Visi priežastiniai veiksniai, žarnyno infarktas, galima suskirstyti į tris grupes: trombozė, embolinis ir neužkimšus. Trombozinio žarnyno infarktas būdingas mezenterinių arterijų trombozei (retesni veneliai) jų proksimalinėse dalyse. Dažniausiai kraujo krešulys yra lokalizuotas viršutinės arterijos žandikaulyje. Aortos visceralinių šakų trombozė gali padidinti kraujo krešėjimą, policitikemija, širdies nepakankamumas, pankreatitas, traumos, navikai, hormoninių kontraceptikų vartojimas.

Emboliniai žarnyno infarkto tipai išsivysto, kai tarpenterinis kraujagysles blokuoja tromboembolija, migruota iš proksimalinės kraujagyslių lovos. Tai dažniausiai atsiranda dėl prieširdžių virpėjimo, parietalinio trombo susidarymas miokardo infarkto fone, aortos aneurizma, ryškūs krešėjimo sutrikimai. Po laivo obstrukcijos, embolija gali pereiti į distalines sekcijas ir laivo šakas, sukelia pertrūkių, migracinė išemija.

Neoksiskulinis žarnyno infarkto vaizdas nėra susijęs su visceralinių kraujagyslių įstrigimu, ir mažėja kraujo tekėjimas per juos. Riboto visceralinio kraujo tekėjimo priežastys gali būti smegenų trombozė, širdies išėjimo sumažėjimas, sunki aritmija, mezenterinis vasospasmas, šokinė hipovolemija, sepsis, dehidratacija.

Iš šių trijų grupių veiksniai dažnai derinami. Liga gali atsirasti kompensuojant, subkompensacija ir kraujo tėkmės dekompensacija. Be to, yra trys iš eilės žarnyno infarkto stadijos: išemija, širdies priepuolis ir peritonitas. Pirmajame etape pokyčiai žarnyne vis dar grįžtami, ir klinikinės apraiškos dažniausiai yra susijusios su refleksinėmis kūno reakcijomis. Infarkto stadijoje atsiranda žarnyno nekrozė, destruktyvūs pokyčiai tęsiasi net po kraujo tekėjimo atstatymo. Apsauginės zarnos sienos savybės silpnėja, bakterijos pradeda prasiskverbti per visus sluoksnius į pilvo ertmę. Peritonito stadijoje atsiranda žarnyno sienos audinių išsiplėtimas, hemoraginis prakaitavimas ir sunkus pilvaplėvės uždegimas.

Žarnyno infarkto simptomai

Pirmasis žarnyno infarkto stadija – ischeminis – paprastai trunka ne daugiau kaip šešias valandas. Per šį laikotarpį pacientas susirūpinęs dėl sunkių pilvo skausmų, iš pradžių sutrinka, tada nuolatinis. Skausmo lokalizacija priklauso nuo, kuri žarnyno dalis yra paveikta: mažosios žarnos išemijos metu skausmas bambos srityje, ascending ir cecum – dešinėje pilvoje, skersai ir žemyn – kairėje pusėje. Skausmas yra labai stiprus, Tačiau tai neatitinka objektyvių duomenų, gautų atliekant paciento tyrimą. Palpacijoje pilvas yra minkštas, šiek tiek skausmingas. Dėl žarnyno infarkto būdingas ūmus skausmo atsiradimas, tačiau palaipsniui, kartais dviejų etapų ligos pradžia. Be pilvo skausmo, pacientas gali skundžiasi dėl pykinimo, vėmimas, viduriavimas. Pilvo skausmas pradiniame etape atskleidžia padidėjusį peristaltiką, kuris palaipsniui mažėja per kelias valandas.

Infarkto ir peritonito stadijose paciento būklė laipsniškai pablogėja. Blyna oda, sausas. Skausmas palaipsniui nyksta, ir visiškai išnyksta žarnyno sienelės nekrozė, kuris yra blogas prognostikos ženklas. Liežuvis sausas, su prisilietimu. Pilvo skausmas, bet nuo žarnyno infarkto būdingas vėlyvasis pilvo ertmės simptomų atsiradimas, skrandis lieka minkštas ilgą laiką. Pathognomonic simptomas Kadyan-Mondor: Palpacija pilvo ertmėje nustatoma cilindrine tankiu elastiniu formavimu, neapsvarstomas ir skausmingas — padidėjęs žarnynas ir židinio nuotėkis. Su auscultation pilvo ertmių tamponito srityse (skambėjimo garsas per overdone žarnyno kilpos) pakaitomis su nuobodu garsu (per nektrotines kilpas). Exudate į pilvo ertmę (ascitas) gali susidaryti per kelias valandas nuo ligos atsiradimo.

Jei liga progresuoja, apsinuodijimo ir dehidratacijos simptomai didėja, pacientas tampa abejingas, apatiškas. Net jei pradėsite padėti pacientui šiame etape, būklė gali palaipsniui pablogėti, yra koma, prasideda kramtymas. Šiuo ligos etapu mirtingumas pasiekia beveik 100%.

Žarnyno infarkto diagnozė

Nedidelė ikimokyklinio amžiaus gydytojų informuotumas apie žarnyno infarktą žymiai apsunkina šios ligos diagnozavimą. Taip pat vėlyvas šios patologijos nustatymas prisideda prie ligoninės įrangos su diagnostine įranga trūkumo (angiografas, KT skaitytuvas). Tačiau galima įtarti žarnyno infarktą kitų tyrimų metodų pagalba. Šios ligos pilvo organų ultragarsas atskleidė sustorėjusią žarnyno sienelę, laisvo skysčio buvimas pilvo ertmėje. Dvipusis ultragarso ultragarsinis skaitymas yra vienintelis patikimas ultragarsinis metodas diagnozuojant mezenterinių kraujagyslių trombozę.

Vėlesnių stadijų informatyvios pilvo organų rentgenografija, kai matosi Kloybero dubenys, žarnos arkos. Kontrastingas rentgeno tyrimas nerekomenduojamas, nes jame nėra jokių vertingų diagnozės duomenų, bet žymiai vėluoja diagnozės stadija. Multislice spiralinė kompiuterinė tomografija pilvo organuose leidžia tiksliau ištirti žarnyno kilpas (leidžia aptikti dujas židinio ir žarnyno sienose), ir MNR, esančių mezenterinių indų – įvertinti kraujagyslių lovos būklę, nustatyti kraujo krešulius ir embolus.

Tiksliausias tyrimo metodas — tarpieninės kraujagyslių angiografija. Šis tyrimas rekomenduojamas dviem projekcijomis – tiesus ir šonus. Ši technika leidžia apskaičiuoti tikslią patologinio proceso lokalizaciją, nustatyti paveiktus visceralinių kraujagyslių šakas, nustatyti chirurginės intervencijos taktiką ir apimtį. Padeda diagnozuoti ir nustatyti medicininę taktiką bei konsultacijas su endoskopistu. Diagnostikos laparoskopija suteikia galimybę vizualiai įvertinti žarnyno kilpos būklę, nustatyti kai kuriuos patologomoninius požymius žarnyno infarktui. Tai apima žarnyno sienos spalvos pasikeitimą, nėra marginalių laivų spragų, kraujagyslių modelio pokytis (išilginis, o ne skersinis). Šių žymenų identifikavimas leidžia nustatyti skubios operacijos indikacijas, net jei neįmanoma atlikti angiografijos. Kontraindikacijos dėl laparoskopijos yra: pažymėtas purškimas, plataus laparotomijos istorija, labai rimta paciento būklė.

Specifiniai laboratoriniai žarnyno infarkto požymiai, ypač ankstyvosiose ligos stadijose, neegzistuoja. Apskritai, progresavus liga, kraujo kaupimas didėja, leucoformula poslinkis į kairę. Žiurkių slapto kraujo tyrimas taip pat tampa teigiamas žarnyno nekrozės stadijoje. Kai kurie autoriai nurodo, kad padidėja kraujo laktatas kaip specifinis žarnyno infarkto požymis.

Žarnyno infarkto gydymas

Tikslas gydyti žarnyno infarktą – pašalinti visus šios ligos patogenezinius ryšius. Vienas iš esminių smegenų kraujagyslių trombozės gydymo principų – ankstyvas fibrinolizės pradžia. Tačiau patogenezinio gydymo pradžia priešpensijos stadijoje yra tik teoriškai įmanomas, nes ši diagnozė beveik niekada nebuvo padaryta, kol pacientas nebus hospitalizuotas. Iškart po hospitalizacijos pradėkite korekcijos patologiją, kuris sukėlė žarnyno infarktą, kartu su infuzijos terapija. Kristalloidų ir koloidinių tirpalų infuzija sukurta siekiant kompensuoti trūkstamą cirkuliuojančio kraujo tūrį, atkurti išeminės žarnos zonų perfuziją. Kardiotropinės terapijos pradžia, būtina atsisakyti naudoti vazopresorą, nes jie sukelia žarnų vozospasmą ir sustiprina išemiją. Neokalcinės išemijos atveju smegenų kraujotaką pagerina antispazminių ligų gydymas.

Konservatyvi terapija yra pagrįsta tik tuo atveju, jei pacientui nėra peritonito požymių. Didžiausias veiksmingumas pasiekiamas gydymo metu, prasidėjo per pirmąsias dvi ar tris valandas nuo simptomų atsiradimo. Kuo ilgiau konservatyvus gydymo laikotarpis truks, tuo mažesnė tikimybė gauti palankų rezultatą, Todėl ne chirurginio gydymo etapas turėtų būti kuo trumpesnis. Jei nėra greito efekto, atliekama skubi operacija. Tas pats pasakytina ir apie priešoperacinį paruošimą – nei trumpesnis, tuo didesnės atsigavimo galimybės.

Esant žarnyno infarktui, kraujagyslinės lovos operacijos yra laikomos radikaliomis (jei yra įrodymų — kartu su žarnyno rezekcija). Išskirtinė nekrozinės žarnos kilpos rezekcija be trombų pašalinimo iš indo nepašalina pagrindinio žarnyno infekcijos patogenezinio mechanizmo, tai reiškia – nepagerina paciento būklės. Jei chirurginis gydymas atliekamas daugiau nei 24 valandas nuo ligos pradžios, laparotomija 95 m% atvejai rodo tik negrįžtamus pokyčius daugelyje žarnų. Šios situacijos paveiktos žarnos radikali rezekcija neužkerta kelio paciento mirčiai.

Jei atlikta plataus žarnyno rezekcija, pooperaciniu laikotarpiu pacientui gali tekti kreiptis į gastroenterologą, kad nustatytų enteralinės ir parenteralinės mitybos taktiką. Kartais šiems pacientams reikia visą ar dalinę parenteralinę mitybą, naudojant intravenines angliavandenių injekcijas, baltymų ir riebalų frakcijos.

Žarnyno infarkto prognozė ir prevencija

Žarnyno infarkto prognozė yra nepalanki, nes ši liga retai diagnozuojama laiku, o vėlesniuose etapuose chirurginis gydymas dažnai yra neveiksmingas. Žarnyno infarkto prevencija yra laiku gydyti ligas, dėl kurių jis susidaro (aortos ir mitralinio širdies defektai, aritmija, aterosklerozė, trombofilija).