Akušerinis sepsis

Akušerinis sepsis – tai yra sisteminė moterų urogenitalinės ir krūties infekcijos komplikacija, nėštumo metu, vaisiaus išsiuntimas ir po gimdymo (po abortų) laikotarpis. Tai pasireiškia sunkia bendrąja būkle, didėjantis silpnumas, karščiavimas, širdies plakimas, dusulys, žemas kraujospūdis. Kaip žlugdo sąmonės debesys, pastebėtas kvėpavimo sunkumas, staigus šlapimo išsiskyrimo sumažėjimas. Diagnozė nustatoma remiantis fizinės apžiūros duomenimis, Ultragarsas, laboratoriniai kraujo tyrimai. Kompleksinis gydymas: chirurginis debridementas, antibiotikų terapija, intensyvi priežiūra.

• Akušerinio sepsio priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Akušerinio sepsio simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Akušerinis sepsis gydymas
• Prognozė ir prevencija

Akušerinis sepsis

Akušerinis sepsis (puerperal karščiavimas) – gyvybei pavojinga būklė, būdinga sutrikusi hemodinamika, metabolizmas, kraujo krešėjimas, daugelio organų nepakankamumas ir atsirandantis dėl užkrečiamo uždegimo genitalijų ir šlapimo organuose, taip pat pieno liaukoje, nėštumo metu, bendriniai ir po gimdymo. Pasenusio sepsio sinonimas «kraujo apsinuodijimas» dabar nesvarbi: infekcinio agento įsiskverbimas į kraują nėra būtina septinio proceso raida – bakterėja užregistruota tik 50 metų% sergantis. Sepsis vystosi vienoje iš 5000 nėščių ir gimdant, kartu su sepsiniu šoku 10 metų% atvejai, ligos dalis gimdyvių mirtingumo struktūroje yra 12%. B 44% nėštumo metu registruojami sepsio atvejai (vienodai paskirstant nėštumo laikotarpius), 10 val% — gimdymo metu, 46 val% — po gimdymo.

Akušerinio sepsio priežastys

Akušerinis sepsis visada yra antrinis, jo šaltinis yra vietinė infekcija. Pagrindiniai žaibinių ir uždegiminių ligų sukėlėjai – oportunistinės floros atstovai (pyogenas streptokokas, Streptococcus B grupė, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, protei, peptokokas, peptostreptokokas, bakteroidas, Candida grybelis), dažniausiai gyvena apatinėje urogenitalinės sferos ir žarnų dalyse ir sukelia patologiją tik kai kurių veiksnių įtaka. Pagrindinės infekcijos priežastys ir šaltiniai yra::

• Chirurgijos ir audinių traumos. Žaizdų paviršius yra infekcijos vartai ir prisideda prie reikšmingo vietos imuniteto sumažėjimo. Gilus procesas gali būti cezario pjūvio rezultatas, ankstyvas amniono skysčio išleidimas (neteisingoje vaisiaus padėtyje, daug kartų), gautas gimdymo spragas ir chirurgines intervencijas į tarpą.
• Terapinės ir diagnostikos manipuliacijos. Priežastis sukelia agentą perduodamas, susiekdamas su platinama priemone, be to, mikrotraumos, gauti tyrimo metu, sukurti palankias sąlygas limfinės ir hematogeninės infekcijos. Rizikos veiksnių grupėje — gimdos kaklelio cerclage, amniocentezė, cordocentesis, šlaplės kateterizavimas, in vitro apvaisinimas, daugybiniai makšties tyrimai darbo metu.
• Fiziologiniai pokyčiai, dėl nėštumo. Auganti gimda išspaudžia ir perkelia aplinkines anatomines struktūras, ir progesteronas sumažina raumenų tonusą. Šie veiksniai veda prie urodinamikos pažeidimo ir sukuria išankstines sąlygas gestaciniam pielonefritui ir urosepsiui.
• Laktozė. Dėl motinos pieno stagnacijos atsiranda aktyvus stafilokokų augimas, sukelia mastitą. Pieno srauto pažeidimas – pagrindinė po gimdymo abscesų ir flegmonė.

Kita vertus, gleivinius procesus sepsis gali apsunkinti tik tuo atveju, jei imuninis atsakas yra hipo ar hiperaktyvus. Imuninės sistemos funkciniai sutrikimai didina oportunistinių mikroorganizmų aktyvumą ir formuoja patologinę reakciją į žarnų uždegimą. Rizikos veiksniai yra nutukimas, diabetas, anemija, ūmūs ir lėtiniai uždegimai (lytinius ir ekstragenitinius), mitybos trūkumas, amžius virš 35 metų.

Pathogenesis

Didžiulė audinio pažeidimo infekcija lydi nuolatinį ar periodinį uždegiminių atsako mediatorių išsiskyrimą į kraują, kad išeikvojama imuninės sistemos reguliavimo funkcija ir sukelia nekontroliuojamų reakcijų į tolimus organus ir audinius. Dėl to yra pažeistas endotelis, mikrocirkuliacija pablogėja (perfuzija), sumažintas deguonies transportas. Šie pokyčiai lemia sutrikusį homeostazinį reguliavimą, ūminio poliogeninio sutrikimo sindromo atsiradimas (SPON) ir DIC.

Miokardo skilveliai išsiplėsti, širdies išeiga mažėja, sutrinka kraujagyslių tonas. Atelektazės susidaro plaučiuose, ir vystyti kvėpavimo distreso sindromą. Dėl cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimo (Bcc) ir hemostaziniai sutrikimai pablogina inkstų audinio mikrocirkuliaciją ir kraujo tiekimą korticaliniam sluoksniui, o po to — ūminį funkcinį sutrikimą. Kepenose sutrikę medžiagų apykaitos procesai, ir kraujagyslių trūkumas sukelia nekrozinių sričių susidarymą. Hipoperfuzija sukelia neįprastą žarnyno gleivinės pralaidumą, kai toksinai ir mikroorganizmai išsiskiria į limfinę sistemą, dėl išemijos iš virškinamojo trakto sienų susidaro streso opalės. Sąnarių sutrikimai ir smegenų mikrocirkuliacija sukelia neurologinius sutrikimus.

Klasifikacija

Akušerinis sepsis yra klasifikuojamas pagal skirtingus kriterijus: pagal patogeną, dėl metastazės plitimo (septicemija, būdingas tik pagrindinis dėmesys, ir septikopieemija – gleivių ištyrimas kituose audiniuose ir organuose) ar klinikinis kursas. Šiuolaikinėje akušerijoje priimta klasifikacija, atspindintys nuoseklius sisteminio uždegiminio atsako susidarymo etapus:

• Sisteminis uždegiminio atsako sindromas (SSWO). Sepsinio būklės pirmtakas – sisteminė reakcija į bet kokios etiologijos uždegiminį procesą. Įrengta uždegiminės ligos buvimo metu ir remiantis mažiausiai dviem klinikiniais SSRO klinikiniais požymiais: tachikardija, tachypnea ar hiperventiliacija, hipo ar hipertermija, leukocitozė (leukopenija) arba padidėjęs negyvų neutrofilų kiekis. Y 12% Sepsis sergantiems pacientams nėra SSVV simptomų.
• Sepsis. Patologinis sisteminis atsakas į pirminę ar susijusią infekciją. Diagnozė nustatoma esant infekciniam fokusavimui arba remiantis patikrinta bakteremija ir akivaizdžiai išplitusiais dviejų ar daugiau organų funkcinio nepakankamumo požymiais (SPON).
• Septinis šokas. Ekstremalios formos patologinė reakcija. Kartu su išreikšta, nuolatinis, blogai reaguoja į medicininę hipotenzijos ir perfuzijos sutrikimų korekciją.

Akušerinio sepsio simptomai

Po gimdymo sepsis pasireiškia antrą ar trečią dieną po vaisiaus išsiuntimo iš gleivinės, bendros apsinuodijimo simptomai (tachikardija, dusulys, silpnumas, apetito praradimas, kartais vemimas ir viduriavimas) ir temperatūros padidėjimas iki 39-40°C, šaltkrėtis. Hipertermija paprastai yra stabili, tačiau formos su palaipsniu padidėjimu arba dideliu dienos temperatūros svyravimu gali atsirasti retais šaltkrėčių priepuoliais. Yra pilvo skausmas ar pieno liaukos, apibendrintas bėrimas gali būti registruojamas. Simptomų sunkumas ir ligos trukmė skiriasi priklausomai nuo klinikinės eigos formos.

Dėl žaibo akušerinio sepsio simptomai dažniausiai būna dienos metu, esant ūmiam formavimui, klinikinė įvyksta per keletą dienų. Subaktyviose formose ženklai yra mažiau išreikšti, procesas vyksta per kelias savaites. Chroniosepsis pasižymi lengvais pokyčiais (subfebrilo būklė, prakaitavimas, galvos skausmas ir galvos svaigimas, mieguistumas, viduriavimas) ir daug mėnesių. Pakartotinė forma yra atleidimų serija (remisijos laikotarpiai be pastebimų apraiškų) ir paūmėjimai (periodai su ryškiais simptomais) ir būdinga septikopiemei, kai pablogėja dėl pakartotinių antrinių opų formavimo epizodų.

Jei nėra gydymo, padidėja kūno apsinuodijimas ir išsivysto sunki forma su šoko sindromu. Pradžioje («šiltas») fazė progresuoja silpnumą, pasireiškia svaigimas. Kartu temperatūra nukrenta į normalias arba subfebrilo vertes, padidėja tachikardija. Gleivinės ir nagų lovos įgauna melsvą atspalvį, oda yra hiperemija. Yra susijaudinimas, sąmonė gali būti aiški ar supainioti, psichozės yra dažnos, haliucinacijos. Vidutinė pradinio etapo trukmė yra 5-8 valandos, rečiau – iki dviejų dienų. Graučio neigiamos infekcijos atveju šis etapas gali trukti keletą minučių.

Vėlyvas («šalta») etapas yra pažymėtas padidėjusiu ar sumažėjusiu širdies plakimu, kai pereinama prie bradikardijos, temperatūros kritimas žemiau normos, sunkus kvėpavimas. Nerimas ir susijaudinimas didėja, tada duoda kelią adinamijai, protas yra paslėptas. Oda gauna žemišką atspalvį, padengtas lipniu šaltu praku, kojose atsiranda ciano-marmuro raštas, ypač ryškus kelio srityje. Vystosi oligurija, kartais atsiranda gelta.

Anaerobinis sepsis yra ypač sunkus, kai yra specifinių simptomų, susijusi su gimdos gangrena. Liga yra greita arba ūmine, kartu su intensyvaus sunkiai sutrikusio pilvo skausmo, šerpelis ir padidėjęs skausmas gimdos apčiuopimo metu, makšties išleidimas iš dujų ir nešvarus skystis su oro burbuliukais, bronzos spalvos oda, rudas šlapimas. Septinto šoko reiškiniai atsiranda pačioje ligos pradžioje.

Komplikacijos

Pacientams, išgyveno ūminiu laikotarpiu, gali sunkiai vystytis, dažnai mirtina komplikacija – superinfekcija. Sunkus paciento gyvenimo ar mirties kokybės pablogėjimas dažnai sukelia kitus sepsio pasekmes: negrįžtamas inkstų organų pasikeitimas, susijęs su išemija ar žarnos metastazėmis, kepenys, plaučiai, širdis, smegenys, perforacija ir kraujavimas iš virškinimo trakto opų, arterinė tromboembolija ir flebotrombozė. Sepsis nėščioms moterims gali sukelti priešlaikinį darbą, vaisiaus mirtis, gimdyvo encefalopatija ir smegenų paralyžius.

Diagnostika

Ginekologas-ginekologas dalyvauja diagnozuojant akušerinį sepsį, terapeutas, reanimacija, mikrobiologas, sudėtingos formos reikalauja nefrologo dalyvavimo, kardiologas, neurologas, hepatologas. Ginekologinio tyrimo metu ir apskritai tyrinėjant, ar yra žvalus uždegimas dubens organuose ar pieno liaukoje, taip pat SSVO požymiai gali būti įtariamas sepsinis būklė. Atlikti šie tyrimai:

• Patogeno nustatymas. Kultūrinė kraujo ir makšties tepinėlių analizė gali nustatyti infekcinį agentą ir pasirinkti veiksmingą infekcijos gydymo vaistą. Bakterija patvirtina septinį procesą. Jei nėra bakteremijos, atliekamas procalcitonino tyrimas siekiant atskirti vietines ir apibendrintas infekcijas.
• Instrumentiniai tyrimai. Mielių ir inkstų ultragarsas patvirtina (atskleidžia) pirminio gleivinės dėmesio esant šlapimo organuose. Pilvo ultragarsas, krūtinės rentgeno spinduliai, Echokardiografija gali aptikti antrinius abscesus kepenyse, plaučiai, širdis.
• Klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai. Pilnas kraujo tyrimas atskleidžia leukocitozę, leukopenija, leukocitų perėjimas į kairę – vertybes, netiesiogiai patvirtina sepsinį būklę. Šie biocheminiai tyrimai rodo vandens ir elektrolitų pusiausvyros bei inkstų funkcijos pažeidimus, kepenys. Kraujo dujų analizė atskleidžia KHS pažeidimus ir kvėpavimo nepakankamumą. Pagal koagulogramos rezultatus nustatomi kraujo krešėjimo sutrikimai. Plazmos laktatų tyrimas gali nustatyti audinių hipoperfuziją ir įvertinti smūgio sunkumą. Imunograma rodo imuninės sistemos sutrikimą.

Akušerinis sepsis turi būti atskirtas nuo gesozės, amniozine embolija ir plaučių arterijos tromboembolija, ūminės infekcijos (sunkus gripas, bruceliozė, Typhus, maliarija, miliarinė tuberkuliozė), ūminis pankreatitas, leukemija, limfogranulomatozė. Dėl diferencinės diagnozės gali prireikti konsultacijos širdies chirurgas, infekcinių ligų specialistas, fizioterapeutas, hematologas.

Akušerinis sepsis gydymas

Gydymo veikla atliekama ginekologijos ar stebėjimo ginekologijos skyriuje, sergantiems sunkiu sepsiu, perkelti į intensyviosios terapijos skyrių ir intensyvią priežiūrą. Kompleksinis gydymas, apima chirurginius ir konservatyvius metodus ir siekiama kovoti su infekcija ir koreguoti gyvybines funkcijas:

• Infuzijos terapija. Gydymas apima homeostazinių sutrikimų korekciją (hipotenzija, koagulopatija, rūgštinių bazių ir vandens druskos ir medžiagų apykaitos sutrikimai, BPK trūkumas), audinių perfuzijos atstatymas, detoksikacija. Šiems tikslams įeina fiziologiniai ir koloidiniai tirpalai, albuminas, krioplastė, inotropai ir vazopresorija.
• Antibakterinis gydymas. Tikslas — sunaikinti infekcinį agentą, siekiant užblokuoti uždegiminį kaskadą. Pradinis gydymas apima intraveninį plazmos spektro derinio įvedimą. Po patogenų išskyrimo jie pradeda etiotropinį antibiotikų terapiją.
• Chirurginis gydymas. Giliųjų kampų pašalinimas padidina intensyviosios terapijos veiksmingumą ir pagerina prognozę. Gydymas apima pirminių ir antrinių židinių reabilitaciją – atidaryti ir ištuštinti abscesus, curettage, vakuuminė aspiracija arba gimdos pašalinimas (histerektomija).

Jei reikia, atliekamas dirbtinis kvėpavimas, enteralinis mityba pacientui. Papildomi intensyviosios terapijos metodai apima kortikosteroidų vartojimą, chirurginio detoksikacijos atlikimas (plazmos mainai, hemosorbcija, hemofiltracija) po chirurginio nurimo gydymo, imunoterapija.

Prognozė ir prevencija

Ankstyvosiose stadijose, kai nėra išsivysčiusių SPON ženklų, stabili hipotenzija ir DIC, palanki prognozė. Su septinio šoko atsiradimu mirtingumas gali siekti 65% (vidutiniškai – 45%). Prevencinės priemonės yra laiku gydyti uždegimines ligas (kaip planavimo etape, todėl nėštumo metu), anti-bendruomenės intervencijos (gimdos ir makšties manipuliacijos, nusikalstamas abortas, namo gimimas), racionalus profilaktinis antibiotikų terapija chirurginėms intervencijoms, gera mityba, gliukozės kiekio kraujyje stabilizavimas cukriniu diabetu.