Balkanų endeminė nefropatija

Balkanų endeminė nefropatija — neuždegiminis inkstų parenchimo tubulointerstiticinis pažeidimas žmonėms, gyvenantys endeminiuose Balkanų regionuose. Pasireiškiantis asteno sindromas, nugaros skausmas, šviesus ir varinis odos atspalvis, ksantochromija, bruto hematurija, poliurija, polidipsija. Diagnozuota pagal bendrąjį ir biocheminį kraujo tyrimą, šlapimas, Ultragarsas, MRT, CT, Inkstų MSCT, bendroji ir išmatinė urografija, nefroscintigrafija, histologinis biopsijos tyrimas. Pacientai rekomenduoja simptominį antianemiją, antischeminis, detoksikacija, inkstų pakaitinė terapija, inkstų transplantacija.

• Balkanų endeminės nefropatijos priežastys
• Pathogenesis
• Balkanų endeminės nefropatijos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Balkanų endeminės nefropatijos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Balkanų endeminė nefropatija

Pirmoji Balkanų endeminė nefropatija (Draudimas) buvo apibūdintas kaip Jugoslavijos nefritas 1942 m. 1956 m. Bulgarų ir rumunų kaimų gyventojai pranešė apie panašių klinikinių ligų patologiją inkstuose. Kaip nepriklausomą nosologinį vienetą BEN buvo pripažinta PSO ekspertų 1964 m. Balkanų šalių kaimo vietovių gyventojai pastebėjo daugiausia neuždegiminių tubulointersticizinio nefrito atvejų (Bulgarija, Bosnija ir Hercegovina, Rumunija, Serbija, Slovėnija, Kroatija), įsikūręs Dunojaus intakuose. Švokštelių dažnis siekia 30-33%. Visi endeminiai plotai yra lygumose, kuriuos supa kalvos ar upės, pakaitomis su ne endeminiais regionais. Dauguma pacientų yra 30-60 metų kaimo gyventojai. 40-45 metų moterys kenčia du kartus dažniau nei vyrai, šis skirtumas vėliau yra suderintas. Miesto gyventojai, vaikai ir paaugliai, liga paprastai nenustatyta. Su ankstyvuoju išvykimu imigrantai iš Balkanų šalių retai serga. Imigrantams BEN gali išsivystyti po 15-20 metų gyvenimo protrūkio metu.

Balkanų endeminės nefropatijos priežastys

Ligos etiologija nėra visiškai nustatyta. Specialistai urologijos ir nefrologijos srityje kuria keletą patologijos kilmių teorijų, kurių kiekviena iš dalies patvirtinta statistiniais duomenimis ir stebėjimais. Norint galutinai nustatyti inkstų pažeidimo priežastis Balkanų regiono gyventojams, reikalingi išsamūs tyrimai. Tikėtina, kad gali būti etiologiniai endeminės nefropatijos veiksniai:

• Infekcinės medžiagos. Remiantis virusinių ir prioninių Balkanų tubulointerstiticinės nefropatijos kilmės teorijų autoriais, lėtinis progresuojantis kursas su ilgu asimptominiu laikotarpiu atitinka lėtinės infekcijos požymius. Netiesioginis infekcinio ligos sukėlimo patvirtinimas yra citopatogeninių agentų išskyrimas iš pacientų biologinių substratų ir galimybė infekuoti laboratorinius gyvūnus (jūrų kiaulytės, žiurkės). BEN sukėlėjas dar nėra įsteigtas, tačiau bakterijų vaidmuo kuriant endeminę nefropatijos formą yra visiškai pašalintas.
• Nefrotoksiniai mikotoksinai. Pakankamai įtikinama teorija, pagal kurią endeminė Balkanų nefropatija yra lėtinė ochratoksikozė. Ochratoksinas A laikomas pagrindiniu nefrotoksinu, kuri gamina kai kurie pelėsių grybai ir patenka į žmogaus kūną miltų produktais iš užterštų grūdų. Pagrindiniai argumentai dėl mikotoksinės ligos kilmės — endeminių sričių gyventojų, kurių padidėjusi ochratoksino koncentracija kraujyje, gyventojų identifikavimas ir patologinių pokyčių panašumas su nefrologine patologija gyvūnams, kenčia nuo ochratoksikos.
• Aristolocho rūgštis. Amerikos mokslininkų teorija jungia Balkanų nefropatiją su produktų naudojimu, užterštas lomonosovid kirkazona sėkla. Šiame piktžolėtume, labai paveikė kviečių laukus endeminiuose regionuose, yra aristolochinės rūgšties, kancerogeninis ir nefrotoksiškas. Remiantis teorija, naudojami plėtros duomenys «Kinijos žolelių nefropatija» Belgijos pacientams, kurie priėmė vaistažolių preparatus su crinzone. Teorija nepaaiškina anemijos nebuvimo kituose regionuose, kur šis augalas skleisti.
• Lignitai pliocene. Plioceno lignitų nuosėdos yra daugumoje endeminių sričių — jauniausias rusvųjų anglių rūšis Balkanuose. Juose yra aromatinių aminų, provokuojantis uroepithelio vėžio atsiradimą. Kadangi tokie briketai turi laisvą struktūrą, jie lengvai plaunami vandeniu ir patenka į ūkių ir kaimo gyvenviečių geriančius šulinius. Dažnas kiaušidės ir dubens plokščialąstelinės karcinomos vystymas Balkanų regionuose, kuriuose dažnai pasireiškia nefropatija, netiesiogiai patvirtina bendrą šių ligų etiologiją, tačiau lignitai nėra identifikuojami visose endeminėse srityse.
• Genetinis veiksnys. Kadangi endeminis nefropatijos variantas dažnai turi šeimyninį pobūdį, kai kurie mokslininkai išreiškia idėjas apie paveldimos polinkio vaidmenį. Pasak jų, paveldima mutacija padidina inksto mezenchimo jautrumą nefrotoksinių modifikuojančių veiksnių veikimui. Ne iš lauko, kad BEN yra dissembriogeninių sutrikimų rezultatas, todėl sumažėja nefronų skaičius ir sumažėja inkstų funkcinis rezervas. Argumentas dėl genetinės teorijos buvo pacientų pokyčių nustatymas 3-iose chromosomos.

Aplinkos veiksnių vaidmuo vystant endeminę inkstų patologiją tiriamas atskirai. Dirvožemio pavyzdžiuose, geriamasis vanduo, vietiniai maisto produktai yra nustatomi padidėjusios tam tikrų jonų koncentracijos, turi nefrotoksinį poveikį (vanadis, kadmis, manganas, varis, švinas, chromas ir kt.), kai kurie iš jų dideliuose kiekiuose randami mirusių pacientų biologiniuose audiniuose. Nefropatijos su mineralų disbalansu ir jų pavojingų derinių vystymosi mechanizmas dar nėra nustatytas. Be to, Kai kurie urologai mano, kad EH yra pirminės amiloidozės variantas.

Pathogenesis

Nors Balkanų endeminės tubulointerstiticinės nefropatijos vystymo mechanizmas vis dar aiškinamas, mokslininkai sugebėjo pateikti gana pilną patologinių pokyčių vaizdą, atsiranda inkstuose. Srauto atsiradimo varomoji jėga gali būti mutavusio geno arba DNR modifikacijos išraiška, galinčio sukelti veiksnį ilgalaikio veikimo įtaka (ochratoksinas A, aristolocho rūgštis, virusas, Prionas, aromatiniai aminai ir kiti.). Autoimuniniai mechanizmai gali atlikti svarbų vaidmenį sklerozinių procesų formavime.

Pirmasis nephrons dažniausiai pasireiškia: jų bazinės membranos stora, glomerulinis mesangiumas plečiasi. Tuo pačiu metu proksimalinių kanalėlių epiteliuose atsiranda hidropiniai distrofiniai pokyčiai, kurios vėliau susilpnėjamos storinant, hialinizacija, bazinės membranos išskyrimas. Aktyvus intersticinio jungiamojo audinio augimas lemia ekstraląstelinę ir perivaskulinę sklerozę, dėl inkstų parenchimo išemijos prieš kraujagyslių sienelių fazę, intimos fibrozė ir asimetrinis skausmo susiaurėjimas. Fibrozės procesai, sklerozė, hialinizacijos stroma, Daugumos proksimalinių kanalėlių ir dalies glomerulų atrofija baigiama sunkiu nefrosklerozu, kai inkstų dydis sumažėja per 2,5-4 kartus iki 40-70 g.

Balkanų endeminės nefropatijos simptomai

Simptomai auga lėtai, pradiniame nespecifinio etapo etape. Balkanų nefropatijos pacientai paprastai praneša apie silpnumą, nuovargis, apetito praradimas, šiek tiek skausmas juosmens srityje. Vėliau diskomfortas didėja, sunkumo periodai ir nuobodus skausmas apatinėje nugaros dalyje yra pakeisti skausmais. Odos šviesa, kartais vario atspalvį, ant palmių ir pėdų palaipsniui tampa geltonai. Nefropatija progresuoja, atsiranda fizinė netolerancija, troškulys, padidėja diurezė, sausumas ir nepakankamas odos turgorius. Galimas raudonojo kraujo ląstelių paraudimas dėl šlapimo (bruto hematurija). Edemos yra labai reti. 20% sergantiems arterine hipertenzija.

Komplikacijos

Dėl ankstyvo eritropoetino sintezės pažeidimo, endeminė nefropatija vis dar yra iki klinikinių stadijų, komplikuojamų normaliomis ar hipochrominėmis anemijomis, smegenų hipoksija, miokardas, kiti organai ir audiniai. Balkanų regiono gyventojai, kenčia nuo inkstų pažeidimo, 100 kartų dažniau, nei gyventi kitose teritorijose, serga labai diferencijuota pereinamąja ląstelių karcinoma dubens ir šlapimo pūslės. Šis piktybinis navikas aptiktas beveik 40 metų% pacientai su BEN, su 10% pacientai auglio procesas yra dvišalis. Pielonefritas gali atsirasti infekcijos metu. Kai kuriais atvejais vystosi nefrolitiazė. Sunkus inkstų nepakankamumas tampa Balkanų nefropatijos rezultatu, dėl kurio miršta nuo uremijos su toksiniais daug organų sutrikimais.

Diagnostika

Diagnozėje atsižvelgiama į buvimo trukmę endeminėje srityje, klinikinio vaizdo didėjimo dinamika, laboratorinio ir instrumentinio tyrimo duomenys. Diagnostikos paieška siekiama patikrinti ligą, ir dėl vamzdelių aparatų funkcinio gyvybingumo įvertinimo. Balkanų endeminės nefropatijos diagnozė latentinėje ligos stadijoje paprastai yra sudėtinga. Tokiuose pacientuose geografinio kriterijaus reikšmingumas labai padidėja. Labiausiai informatyvūs tyrimo metodai:

• Analizė urinais. Apibūdinama šlapimo kiekio, mažesnio nei 1003, sumažėjimas, tubulinė proteinurija iki 1 g/dieną su iš esmės mažai molekulinio β2-mikroglobulino atpalaidavimu, ir vėlesniuose etapuose — α1-, α2-, β-, γ-globulinai, mikrohematurija. Gliukozė dažnai aptinkama surinkta medžiaga.
• Bendras kraujo tyrimas. Ankstyvas EHD diagnostikos ženklas yra anemija. Pacientams bendras raudonųjų kraujo ląstelių kiekis sumažėja, hemoglobinas, esant hipokrominiam kraujo susidarymo sutrikimui, spalvų indeksas mažėja (Procesorius). Leukocitų skaičius, jų rūšių santykis, ESR paprastai nepasikeičia.
• Biocheminis kraujo tyrimas. Vėlyvoji nefropatijos etape nustatoma glomerulų filtravimo funkcijos nepakankamumas. Kreatinino koncentracija serume padidėja, šlapimo rūgštis, karbamido azotas, makroelementai. Reberg testo patvirtinta pakartotinis balansavimas.
• Nefrologijos kompleksas. Jau ankstyvuoju azoteminiu kasos vėžio etapu padidėja šlapimo aminorūgščių išsiskyrimo lygis, amonio išskyrimas yra sutrikęs, šlapimo rūgštis. Inkstų nepakankamumo raištis keičia kreatinino kiekį kraujyje, karbamidas, kalis, natris, kalcis, fosforas.
• Inkstų ultragarsas. Ehematinis nefropatijos galutinis etapas yra žymesnis: inkstai simetriškai sumažėja, turi vienodą struktūrą, neturi kalcifikacijos. Jei reikia, ultragarsu gali būti papildyta radiografija, CT, MSCT, Inkstų MRT.
• Inkstų biopsijos histologija. Gautoje medžiagoje nustatomi proksimalinių kanalėlių distrofijos ir atrofijos požymiai, intersticinio audinio patinimas ir stromos kapiliarų endotelis, atskiri makrofagai. Vėlesniuose etapuose vyrauja tubulointerstialios sklerozės morfologinė įvaizdis.

Išskirtinė urografija gali būti atliekama norint įvertinti inkstų filtravimo savybes, nefroscintigrafija. Endeminė Balkanų nefropatija skiriasi nuo lėtinio glomerulonefrito, pyelonefritas, analgezijos vaistų nefropatija, cistinozė, apsinuodijimo gyvsidabriu inksikacine nefropatija, švino druskos, kadmis. Pagal urologo ar nefrologo parodymus traukia paciento onkologas, toksikologas, terapeutas.

Balkanų endeminės nefropatijos gydymas

Etiotropinis šios ligos gydymas nėra siūlomas. Medicinos taktika siekiant ištaisyti simptomus, nefroprotection, sumažėjimas BEN progresavimo. Norint sumažinti inkstų naštą, rekomenduojama atsisakyti sunkaus fizinio darbo, pakankamai poilsio, riboti druskos suvartojimą, baltyminiai maisto produktai, vandenyse (atsižvelgiant į Balkanų nefropatijos etapą). Atsižvelgiant į klinikinių simptomų sunkumą ir komplikacijų buvimą, atliekamas simptominis gydymas, įskaitant:

• Antianeminiai vaistai. Geležį galima naudoti kraujo susidarymui skatinti, folio rūgštis, eritropoetinas, anaboliniai steroidai. Pacientams, sergantiems sunkia anemija, kartais skiriama eritrocitų masė.
• Antikoaguliantai ir antitrombocitai. Reologinių kraujo ir inkstų kraujo tekėjimo savybių gerinimas gali sumažinti išemiją ir šiek tiek sulėtinti fibrozę. Galutinėse stadijose šios grupės vaistai nėra naudojami dėl padidėjusio kraujavimo.
• Detoksikacija. Pradiniame etape naudojami enterozorbentai, antiazoteminiai fitopreparatai. Kai inkstų nepakankamumas padidėja, pacientai perkeliami į pakaitinę terapiją (hemodializė, peritoninė dializė, hemofiltracija ir kt.).
• Inkstų transplantacija. Organų transplantacija — radikalus Balkanų nefropatijos gydymas galutinėse stadijose. Remiantis pastabų rezultatais, transplantuoto inksto ligos pasikartojimo atvejų nėra.

Prognozė ir prevencija

Patologiniai procesai inkstuose, atsiranda dėl endeminės nefropatijos, negrįžtamas ir nesant medicininės priežiūros sukelia mirtį per 5-10 metų nuo klinikinių ligos simptomų atsiradimo. Maždaug pusė pacientų miršta per pirmuosius 2 metus po PEM diagnozavimo. Dėl neaiškios etiopatogenezės prevencija yra sunki. Galimos priemonės, užkirsti kelią uropatologijos plėtrai, Siūloma kuo anksčiau persikelti gyventojus iš endeminių židinių į kitas teritorijas, šeimos narių santuokos glaudžiai susijusioms šalims, kuriems diagnozuota Balkanų nefropatija. Aplinkos gerinimas gali teigiamai paveikti: aukštos kokybės vandens filtravimas, kovoti su lomonosovy kirkazonu, grybelinės infekcijos grūdams, maisto teršalų monitoringas naudojant ochratoksiną A. Antrinė profilaktika skirta patikrinti urologinį rizikos grupių kontingentų monitoringą.