Analgezinė nefropatija

Analgezinė nefropatija – inkstų pažeidimas tubulointerstitial pobūdžio, dėl ilgalaikio nesteroidinių priešuždegiminių vaistų vartojimo (daugiausia remiantis fenacetinu, mažesniu mastu – ibuprofenas, indometacinas, metamizolas natris, acetilsalicilo rūgštis). Jis pasižymi lėtai progresuojančiu inkstų nepakankamumu, kai žala kyla kitiems organams, šalutinis NVNU poveikis – skrandžio skausmai, silpnumas, galvos svaigimas, skausmai juosmens srityje ir dešiniajame viršutiniame kvadrante. Diagnozė pagrįsta inkstų laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais (šlapimo tyrimai, Ultragarsas, CT). Gydymas sumažėja iki analgetikų ir simptominio gydymo nutraukimo.

• Analgezinės nefropatijos priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Analgezinės nefropatijos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Analgezinės nefropatijos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Analgezinė nefropatija

Analgezinė nefropatija, ar analgezinis intersticinis nefritas (AIN), yra nepageidaujamas anestetikų vartojimo iš uždegiminių vaistų grupės pasekmė. Anksčiau buvo laikoma, kad tik fenacetinas turi tokį rimtą šalutinį poveikį (fenacetino nefropatija), tačiau vėliau jis buvo nustatytas, kad kiti panašios cheminės struktūros analgetikai gali išprovokuoti mažiau aktyvią žalą išmatinei sistemai. Patologijos paplitimas priklauso nuo skausmą malšinančių vaistų populiarumo – tai daugiausia randama Skandinavijos šalyse, Vakarų Europa, JAV, Australija (pastarajame AIN dalis siekia 20% iš visų nefropatijų). Moterys vidutiniškai serga 6-8 kartus dažniau nei vyrai – tai yra dėl to, kad moterys dažniau vartoja analgetikus (menstruacijų metu, migrenos galvos skausmas).

Analgezinės nefropatijos priežastys

Pagrindinė nefropatijos priežastis yra ilgalaikis vaistas, sudėtyje yra nesteroidinių priešuždegiminių vaistų. Pavyzdžiui, fenacetinas įrodytas, kad 1-3 gramų medžiagos per dieną vartojimas 1-3 metus beveik užtikrintų, kad bus pašalinta išmatinė sistema. Yra instrukcijos, kokie sudėtingi vaistai, kurių sudėtyje yra kelių rūšių NSAID arba jų derinys su kofeinu ir kodeinu, gali sukelti net greitesnę inkstų funkcijos sutrikimą. Rekomenduojamos tokios analgetikų veikimo nefrotoksinio poveikio priežastys:

• Tiesioginis nefrotoksinis poveikis. Šie narkotikai keičia metabolinius procesus inkstų smegenų sluoksnio audiniuose ir daro įtaką mikrocirkuliacijos pobūdžiui šiuose organuose. Tai veda prie tam tikrų nefronų atrofijos su kompensacine hipertrofija kitų. Iki šiol tiesioginis NSAID poveikis laikomas pagrindiniu analgezinės nefropatijos vystymo mechanizmu.
• Sisteminis poveikis. Piktnaudžiavimas priešuždegiminiais vaistais sukelia kraujo sistemos sutrikimus (anemija), virškinamojo trakto (skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos), kepenys (analgezinis hepatitas). Šios ligos gali padidinti išsiimančiosios sistemos krūvį ir pagreitinti inkstų patologiją.
• Kiti veiksniai. Nustatyta kitokia nefropatijos pasireiškimo raidos greitis skirtingiems pacientams, vartojantiems panašias NVNU dozes. Be to, kai kurie ekspertai teigia, kad dažniau būklės nustatymas moterims negali būti paaiškintas tik nuolatiniu analgetikų vartojimu, kad kalbama apie seksualinio veiksnio įtaką. Nepaisant panašaus su skausmą malšinančių vaistų vartojimo lygio, Šiaurės rytų Jungtinių Valstijų ir Kanados regionuose AIN yra daug rečiau, lyginant su kitais panašaus gyvenimo lygio regionais.

Pirmenybinis požiūris, kad analgezinė nefropatija yra daugiafaktorinė būklė, kurių vystymuisi pagrindinis yra NSAID vartojimas, bet toli nuo vienintelio vaidmens. Kiek žmogaus amžius nežinomas, kitų vaistų vartojimas, klimato ir geografiniai veiksniai. Tačiau dauguma mokslininkų neabejoja, kad šios aplinkybės gali žymiai pakeisti vystymosi trukmę ir simptomų sunkumą su AIN.

Pathogenesis

Labiausiai ištirtas fenacetino ir panašių vaistų tiesioginio nefrotoksinio poveikio patogenezė. Būdamas fermento ciklooksigenazės-2 inhibitorius (COX-2), jis keičia medžiagų apykaitos procesus vamzdinių epitelio ląstelėse ir intersticinį inkstų audinį, dėl kurio sumažėja prostaglandinų ir daugelio kitų biologiškai aktyvių medžiagų susidarymas. Acetilsalicilo rūgštis kompleksinių anestetikų ir antipyretikų sudėtyje gali pagreitinti skausmą sukeliančią nefropatiją. Taip yra dėl jo gebėjimo atskleisti oksidacinio fosforilinimo procesus kanalų ląstelių mitochondrijose, o tai apsunkina patologiją ir energijos trūkumą.

Prostaglandinų kiekio sumažėjimas intersticinių audiniuose sukelia išeminius reiškinius – nepakankamas kraujo aprūpinimas inkstų smegenų giliais sluoksniais. Papilėjimų nekrozė ir kalcifikacija įvyksta su Henlio kilpų epitelio mirtimi ir dezinfekavimu. Galiausiai tai lemia atskirų nefronų ir jų glomerulų hialinozės mirtį. Išvardytus procesus dar labiau apsunkina sistemos veiksnių įtaka – anemija, virškinamojo trakto sutrikimas, kepenys, medžiagų apykaitos sutrikimas. Nefropatijos vystymosi trukmė priklauso nuo daugybės aplinkybių – NSAID dozės, geriamojo režimo, maisto pobūdis ir daugybė kitų.

Klasifikacija

Pagal šią savybę negalima atskirti analgezinės nefropatijos, kaip naudojant bet kokį konkretų vaistą. Šiuolaikinė klasifikacija pagrįsta klinikiniais patologinės būklės etapais, nes ji turi laipsnišką pobūdį (toliau vartojant priešuždegiminius vaistus). Kiekvieno etapo trukmė skiriasi skirtingais pacientais, priklauso nuo analgetiko agento tipo ir dozės, susijusių ligų ir kitų veiksnių. Daugeliu atvejų AIN apibrėžiami šie žingsniai:

1. Kompensavimo etapas. Tęsiasi nuo NSAID vartojimo pradžios iki pirmųjų laboratorinių inkstų pažeidimo požymių. Per šį laikotarpį žala nephrons yra visiškai kompensuojama, nėra jokių nefrotoksinio poveikio požymių, etapo trukmė svyruoja nuo kelių mėnesių iki 2-3 metų. Kai kurie mokslininkai neigia poreikį pabrėžti šį patologijos etapą.
2. Inksto pažeidimo stadija. Būdingi pirmieji šlapimo pokyčiai, nustatoma laboratoriniais tyrimais. Yra keletas mėnesių ar metų nuo analgetikų vartojimo pradžios, nepastebėta jokių subjektyvių simptomų ar skundų iš išskyros sistemos. Kiti piktnaudžiavimo skausmo požymiai dažnai registruojami: anemija, skrandžio skausmas, dvylikapirštės žarnos opos, ankstyvas aterosklerozė.
3. Inkstų nepakankamumo stadija. Kartoja per 7-15 metų nuo įprastų nesteroidinių analgetikų pradžios. Lėtiniu inkstų nepakankamumu būdingi apraiškos: odos blyškumas, silpnumas, diurezės sutrikimai (nocturia, oligurija), galvos skausmas. Analgezinei nefropatijai būdinga lėta CRF progresija, todėl šio etapo trukmė gali būti daug metų.
4. Staiga papildoma infekcija. Susidaro kartu su bakterine šlapimo takų ir inkstų infekcija, atsiradusiu dėl lėtinio inkstų nepakankamumo. Klinikiškai būdingas didelis karščiavimas, nugaros skausmas, rudas šlapimas. Infekcija yra pasikartojanti, Po 2-3 metų po pirmojo išpuolio nustatomas bendras inkstų nepakankamumas.

Yra nesutarimų dėl paskutinio mokslinės bendruomenės patologijos etapo – kai kurie mano, kad papildoma infekcija yra natūralus ir beveik neišvengiamas AIN vystymosi rezultatas, o kiti tai laiko nefropatijos komplikacija. Šiuo metu nėra patikimų ir visuotinai pripažintų įrodymų, kad pirmosios ar antrosios nuomonės rėmėjai yra teisūs.

Analgezinės nefropatijos simptomai

Ilgą laiką klinikinės apraiškos nėra – Inkstų pažeidimo stadijoje pokyčiai nustatomi tik laboratoriniu šlapimo tyrimu. Šiuo etapu piktnaudžiaujant NSAID piktybiniai simptomai yra labiau orientaciniai: pilvo skausmas, silpnumas, blyški oda ir širdies plakimas dėl anemijos. Faktiniai inkstų patologijos požymiai pradeda pasirodyti gedimo pradžioje – diurezės sutrikimai (poliurija, nocturia), raumenų silpnumas ar mėšlungis, sukelia elektrolitų trikdžiai. Simptomai pažengiami, Galutinėse stadijose vystosi metabolinė acidozė ir osteodystrofija.

Trečdalyje pacientų, nefropatijos pasireiškimas yra susijęs su staigiu temperatūros pakilimu, matomo kraujo atsiradimas šlapime (bruto hematurija), hipertenzinės krizės, inkstų skausmas ir trumpalaikio ūminio inkstų nepakankamumo požymiai. Inkstų funkcijos sutrikimas yra susijęs su sąnarių uždegimu dėl šlapimo rūgšties kristalų nuosėdų – mažos pirštų ir rankų sąnarys yra deformuotos, tapti skausminga, oda per juos sumažėja. Antrinė infekcija dažnai stebima, atsiranda pyelonefritas, cistitas ir kiti šlapimo takų pažeidimai. Patologija susilpnėja dėl padidėjusio urotizmo atsiradimo dėl hiperuremijos.

Komplikacijos

Labiausiai paplitusios analgezinės nefropatijos komplikacija yra bakterinė infekcija su sunkiu karščiu, hematurija, pyelonefritas. Kai kurie tyrėjai mano, kad šis procesas yra vienas iš ligos rezultatų. Kitas rimtas tolimas patologijos pasekmės yra pereinamosios inkstų dubens raumens karcinoma – rizika susirgti vėžiu žmonėms, kaltininkai, 20 kartų didesnis, nei gyventojų. Atsižvelgiant į nekontroliuojamą NVNU vartojimą, gali būti sunkių skrandžio opų formavimas, dvylikapirštės žarnos opa su kraujavimu. Poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai, nes skausmas gali sukelti aterosklerozę, ir nefropatija sukelia kraujo spaudimo padidėjimą. Tai padidins širdies priepuolių ir insulto riziką ateityje.

Diagnostika

Analgezinės nefropatijos buvimas įmanomas tik glaudžiai bendradarbiaujant nefrologui ir pacientui – pastarasis turi sąžiningai informuoti specialistą apie priežastis, vartojimo laikas ir apytikslis vaistų nuo uždegimo vartojimo dozavimas. Siekiant įvertinti inkstų pažeidimo mastą, taip pat naudojami keli laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimo metodai, kitų pažeidimų buvimas ar nebuvimas, sukelia NVNU. Diagnostikos algoritmas apima šiuos veiksmus:

• Paciento sveikatos istorija. Ypatingas dėmesys skiriamas suvartojamų analgetinių vaistų kiekiui ir jų naudojimo priežastis. Galite įtarti patologiją daugelį metų sistemingai vartojamų NVNU.
• Laboratoriniai tyrimai. Bendra šlapimo analizė latentinėje stadijoje atskleidžia mikrohematuriją, abakteriška leukociturija ir nepilnametis (iki 1 g/diena) šlapimo baltymų išskyrimas – pastarasis padidėjimas yra blogas prognozes. Kraujo tyrimas aptinka anemiją, be to, jo laipsnis viršija inkstų pažeidimo lygį, kuris būdingas šiai nefropatijai.
• Funkciniai testai. Ankstyvas funkcinis patologijos ženklas yra šlapimo tankio ir diurezės pokyčių sumažėjimas – hyposthenurija ir nocturia. Reberg testas rodo glomerulų filtracijos greitį, sumažinimo laipsnis priklauso nuo inkstų audinio pažeidimo sunkumo.
• Ultragarsas. Dėl pažeidimų arba nepakankamumo inkstų ultragarsu pastebimas organo dydžio sumažėjimas ir smegenų sluoksnio storėjimas, kalcifiedi nipeliai yra nustatomi dubens. Doplerografija (USDG inkstų indai) patvirtina sumažėjusį kraujo tėkmės aktyvumą. Galutiniame dubens arba šlapalo ertmėse gali būti nustatomi konkretumai.
• Rentgeno spindulių kontrasto tyrimai. Urografija aptinka išmatų sistemos filtravimo pajėgumų sumažėjimą, taurės deformacija, žiedo formos šešėliai dubens (nekroziniai speneliai, apsuptas kontrasto). Būtina atsargiai skirti analgezinės nefropatijos išmatinei urografijai, atsižvelgiant į inkstų funkcionalumą ir jų žalos laipsnį.

Diferencinė diagnozė yra atliekama su kitais nefropatijos tipais. Ilgalaikis, ilgalaikis piktnaudžiavimas NVNU bus lemiamas veiksnys analgezijos formos naudai.

Analgezinės nefropatijos gydymas

Gydymas yra visiškas bet kokių nesteroidinių priešuždegiminių vaistų panaikinimas – pradiniame inksto pažeidimo etape tai gali pakakti, kad būtų atstatyta išmatinė sistema. Esant sutrikusių sutrikimų, atliekamas simptominis gydymas, dažniausiai sudaryta iš šių komponentų:

• Hipertenzijos šalinimas. Sumažinti kraujospūdį, naudojant AKF inhibitorius, beta blokatoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai 2.
• Anemijos pasireiškimų pašalinimas. Šios patologijos anemija turi geležies trūkumą, Todėl norint atkurti normalų kraujo vaizdą, jie naudoja geležies preparatus ir mineralinius vitaminus.
• Elektrolito balanso koregavimas. Elektrolitų praradimas šlapime labai apsunkina nefropatijos eigą. Infuzijos terapija naudojama jonų balansui ištaisyti, po kurio rekomenduojama išlaikyti optimalų vandens režimą.
• Valiutų produktų išvedimas. Pažengusiose ligos stadijose, kuriant CRF, siekiant sumažinti inkstų naštą, parodyta hemodializė.

Remiantis indikacijomis, jie gydo kitų organų ligas, dėl ilgalaikio sistemingo NVNU vartojimo – skrandis, širdis, kepenys. Gydymo taktika nustatoma remiantis nustatytais patologiniais pokyčiais.

Prognozė ir prevencija

Aptikus analgetikinę nefropatiją asimptominio laikotarpio stadijoje, patologijos prognozė yra tikrai palanki – paprastas priešuždegiminių vaistų panaikinimas pakaks pagerinti inkstų būklę. Jei pasireiškia lėtinės inkstų ligos požymiai ar papildoma infekcija, prognozė yra šiek tiek blogesnė, tačiau, tinkamai sukonstruota terapija ir teisinga korekcija, paciento išgyvenimas yra labai didelis. Po diagnozės reguliariai reikia tikrinti nefrologą ilgalaikių komplikacijų atsiradimui – daugiausia inkstų vėžys. Ankstyvas piktybinio proceso nustatymas užtikrina didesnį gydymo efektyvumą.