Citomegalovirusinė infekcija nėščioms moterims
Citomegalovirusinė infekcija nėščioms moterims — kliniškai akivaizdi arba latentinė infekcinė liga, sukelia citomegalovirusas, atsirado prieš pastojimą arba nėštumo metu. Parodytas hipertermija, katarriniai simptomai, gimdos kaklelio ir submandibulinio limfadenito, sialoadenitas, bendras apsinuodijimas, balta mėlyna balta, rečiau — hepatomegalia, splenomegalia, generalizuota limfadenopatija. Diagnozuojama naudojant serologinius ir molekulinius laboratorinius metodus. Gydymas atliekamas su specifiniu žmogaus imunoglobulinu, rekombinantinis alfa-2-interferonas, sunkus — sintetiniai nukleozidų analogai.
- CMV priežastys nėščioms moterims
- Patogenezė
- Klasifikacija
- CMVI simptomai nėščioms moterims
- Komplikacijos
- Diagnostika
- CMVI gydymas nėščioms moterims
- Prognozė ir prevencija
Citomegalovirusinė infekcija nėščioms moterims
Citomegalovirusinė infekcija (citomegalia, CMVI) — viena iš labiausiai paplitusių infekcinių ligų, gimdoje, turinčioje įtakos vaisiui ir sukeldama įvairius įgimtus anomalijas. Priklausomai nuo regiono, antikūnai prieš citomegalovirusą aptinkami 40–98 m% reprodukcinio amžiaus pacientams. Citomegalia dažniau pasitaiko mažai socialinio ir ekonominio vystymosi. Rusijoje iki 90 seropozityvių yra CMVI% moterų, infekcija tarp nėščių moterų, vyresnių nei 30 metų, pasiekia 97–98 metų%. Europos šalyse įgimta citomegalija aptinkama 3-5 kartus per 1000 gimimų, kitose valstybėse šis skaičius yra nuo 0,2–2,2%.
CMV priežastys nėščioms moterims
Liga sukelia didelę DNR citomegalovirusą (CMV), priklauso herpeso viruso šeimai. Ekspertai nustato tris patogeno padermes, kiekvienas iš jų gali savarankiškai užkrėsti to paties asmens kūną. Infekcija pasireiškia prieš pradedant gydymą arba nėštumo metu. Virusai gyvybei išlieka moters kūne, paveikti beveik visų rūšių audinius. Kai kurie infekcinių ligų specialistai mano, kad CMV yra oportunistinis mikroorganizmas, kliniškai reikšmingas reaktyvavimas, kuris pastebimas tik esant dideliam imuniteto slopinimui.
Padidėjęs citomegaloviruso patogeniškumas nėštumo laikotarpiu susijęs su fiziologiniu imunosupresija, apsaugoti genetiškai svetimą vaisių nuo atmetimo. Esant estrogenui, progesterono, kortizolis nėštumo metu sumažina absoliutų ir santykinį T-limfocitų skaičių, tiesiogiai susiję su virusų ir pažeistų ląstelių pašalinimu, jų citotoksiškumas mažėja. Dėl to paspartėja citomegaloviruso replikacija, jie sparčiau plinta per visą kūną, o nepakankamai apsaugantys antikūnai peržengia placentos barjerą.
Patogenezė
Citomegalovirusinės infekcijos bruožas yra infekcijos būdų įvairovė. Virusas plinta aerogeniniu, susisiekti, išmatų-burnos, kraujo perpylimas, seksualiai, vertikaliai, įskaitant transplacentą nuo nėščios iki vaisiaus. Dėl palyginti mažo infekcijos virulentiškumo, glaudaus kontakto su infekuotais. CMV sukėlėjas nustatomas beveik visose biologinėse terpėse: seilių, kraujo, šlapimas, plyšimo skystis, alkoholinis gėrimas, pieno, gimdos kaklelio, makšties, šlaplės išskyros, sperma, gleivės iš tiesiosios žarnos, amniono skystis. Prarijus citomegalovirusas yra adsorbuojamas ant ląstelės paviršiaus, įsiskverbti į juos, atlikti visą DNR replikacijos ciklą, po to susidarę virionai išplito į kaimynines ląsteles, kraujas pernešamas per visą kūną. Seilių liaukų ductal epitelis yra jautriausias virionams, pirmasis papūga, kitos egzokrininės liaukos.
Po limfogeninės ir hematogeninės generalizacijos prasideda neproduktyvios infekcijos fazė (paslėpto vežėjo būsena) ilgą laiką saugant virusinę dalelę užkrėstoje ląstelėje ir perduodant dalinant dukterines ląsteles. Moterims, sergančioms normaliu imunitetu, klinikinis pasireiškimas nepasireiškia, liga nedelsiant priima vežimo pobūdį. Jautriose ląstelėse citomegalovirusas gali išlikti ilgą laiką neaktyvios formos. CMV įsiskverbimas į limfocitus ir mononuklidines ląsteles užtikrina apsaugą nuo antivirusinių antikūnų.
Kai imunitetas krinta nėščioms moterims, galimas citomegalovirusinės infekcijos reaktyvavimas sunaikinus ląstelių branduolius, kurioje virusas išliko, hematogeninė sklaida, liaukų organų pažeidimas, vaskulito vystymasis, specifinių citomegalinių skirtingų audinių ląstelių metamorfozės atsiradimas. Nėštumo metu virusai iš tarpinės erdvės prasiskverbia per placentą ir užkrečia vaisių hematogeniniu būdu. Įdiegta, CMV gali pažeisti trofoblastų membraną.
Klasifikacija
Pagrindinių citomegalovirusinės infekcijos formų sisteminimas nėščioms moterims atliekamas atsižvelgiant į klinikinio vaizdo sunkumą ir patologinio proceso pasireiškimo laiką. Šis požiūris labiausiai pateisinamas galimų ligos komplikacijų prognozavimo ir optimalios taktikos, skirtos nėštumui valdyti, pasirinkimui. Specialistai akušerijos ir ginekologijos srityje, infekcinės ligos išskiria šias infekcijos galimybes:
- Pirminis manifestas CMVI. Blogiausio atvejo patologija. Atsiranda dėl pradinės nėščiosios infekcijos, trūksta specifinio IgG. Ji turi didelę transplacentinio viruso perdavimo tikimybę (iki 30-75%) ir vaisiaus pažeidimas. Nėštumo laikotarpiu nustatyta ne daugiau kaip 4% pacientams. Jei pirmojo trimestro metu yra užsikrėtę ūminiais simptomais, rekomenduojama abortas.
- Vežėjas. Dažniausia citomegalovirusinių ligų forma nėščioms moterims. Moterys yra moterys, kurie, prieš pradedant vartoti, turėjo aktyvią ligos formą, arba infekcija, kurią sukėlė stiprus imunitetas, iškart pateko į neproduktyvią fazę. Imunoglobulinai G, kraujyje, apsaugoti vaisių nuo CMV infekcijos. Išskyrus imunosupresinį poveikį, patologinės nėštumo rizika yra minimali.
- Paslėptos infekcijos reaktyvavimas. Gerokai sumažinus imunitetą citomegaloviruso nešikams, atsiranda būdingas klinikinis vaizdas. Liga tam tikru mastu pablogėjo 40-50 m% seropozityvi. 0,15-0,36% atvejai, kai virusas transplacentiškai perduodamas vaikui. Didžiausia pavojus dėl įgimtų anomalijų pasireiškia 7–12 nėštumo savaičių trukmės citomegalovirusinės ligos paūmėjimu.
CMVI simptomai nėščioms moterims
Su latentiniu vežimu klinikiniai simptomai nėra. 4-5% Nėščioms moterims, sergančioms CMVI, būdinga pirminė ūmaus ar reaktyvioji latentinė infekcija su skrandžio gleivinės išsiskyrimu, temperatūra pakyla iki 38-40° Su, submandibuliarinio padidėjimo ir švelnumo, gimdos kaklelio limfmazgiai, parotidinės liaukos. Paprastai išreiškiamas bendras apsinuodijimas — silpnumas, sklandumas, nuovargis, mieguistumas, galvos skausmas, pykinimas. Balta-mėlyna makšties išsiskyrimas. Žymiai sumažėjus imunitetui lemia kepenų padidėjimas, blužnis su sunkumu, diskomfortas, sprogo dešinėje ir kairėje hipochondrijose, išplėstas limfmazgių padidėjimas. Ūminės fazės trukmė, kaip taisyklė, iki 2-3 savaičių.
Komplikacijos
Sudėtinga nėštumas dažniausiai pasireiškia ūmaus ar pakartotinio infekcijos metu. Tokie pacientai dažniau turi spontaniškų abortų, susijusios su sunkiu embrionu ir fetopatija, priešlaikinis gimdymas, dėl gimdos hipertoniškumo, užšaldytas nėštumas, negyvagimystė. Dėl trofoblastų membranos pažeidimo CMVI gali apsunkinti placentos padidėjimas, placentos audinių hipertrofija ir ankstyvas senėjimas, placentos nepakankamumas, gimdos hipoksija ir vėlesnis vaisiaus vystymasis. Priešlaikinis placentos nutraukimas galimas darbo metu, masinis kraujo netekimas dėl atoninio kraujavimo. Po gimdymo yra latentinis endometritas. Dysmenorėjos tikimybė ateityje didės.
Esant ūminiam pirminiam citomegalovirusui, labai padidėja vaisiaus transplacentinės infekcijos ir polihidramido vystymosi rizika. Kūdikiai dažnai gimsta per anksti, su mažu mažu kūnu. Ypač pavojingas yra CMV infekcija pirmojo trimestro metu, dažnai sukelia mikrocefaliją, chorioretinitas, neurosensorinis klausos praradimas, kitos vystymosi anomalijos. Įgimta citomegalia po gimdos infekcijos gali būti simptominė, pasireiškia kaip sunkios manifestų formos arba pavojus atskiriems organams (hepatomegalia, ilgai gelta, čiulpimo ir rijimo sutrikimai, nuolatinis raumenų tono sumažėjimas, drebulys, anemija, trombocitopenija, protinio ir motorinio vystymosi vėlavimai, pneumonija, miokarditas, pankreatitas, kolitas, jade). Nuotolinis CMV poveikis vaikams yra aklumas, kurtumas, kalbos sutrikimai, pasireiškia 2–5 gyvenimo metais.
Nėščios moterys, turinčios reikšmingą CMVI imunosupresiją, yra sunkesnės, ekstrageniškos komplikacijos aptinkamos dažniau. Citomegalovirusiniai plaučių pažeidimai laikomi nepalankiomis ligos formomis (intersticinė pneumonija), smegenys (meningitas, encefalitas), periferinė nervų sistema (mielitas, poliradikulonuritis), širdis (miokarditas, perikarditas), kraujo formavimas (trombocitopenija, hemolizinė anemija). Tiesioginė grėsmė nėščios moters gyvenimui vyksta sparčiai apibendrinant infekciją sepsis, infekcinis toksinis šokas, DIC sindromas.
Diagnostika
Sunku laiku nustatyti CMVI yra susijęs su daugelio nėščių moterų simptomų nebuvimu ir klinikinio vaizdo polimorfizmu pasireiškimo metu. Atsižvelgiant į padidėjusį perinatalinės infekcijos, kurią sukelia citomegalovirusinė infekcija, riziką, kaip TORCH komplekso analizės rekomenduojama analizė. Pagrindiniai diagnostikos metodai yra laboratoriniai tyrimai, leidžiantis patikrinti infekcinį agentą, nustatyti serologinius žymenis ir nustatyti proceso skubumą. Tokius tyrimus sudaro ir įtariamo citomegalia pacientų tyrimo planas, kaip:
- Fermento imunologinis tyrimas. ELISA yra patikimiausias ir informatyviausias būdas citomegalovirusinės ligos diagnozavimui. Aktyvios infekcijos buvimas patvirtina IgM aptikimą ir daugiau kaip 4 kartus padidina IgG titrą. Imunoglobulinų G avidiškumas liudija infekcijos amžių (rodiklis