Širdies defektai nėščioms moterims

Širdies defektai nėščioms moterims — įgimtos ar įgytos anatominės širdies vožtuvų anomalijos, skyles, intrakardijos septa, aortos ir plaučių arterijos, kurios eiga gali būti sudėtinga nėštumo metu arba pabloginti jos prognozę. Akivaizdus silpnumas, nuovargis, mieguistumas, svoris kojose, dusulys, širdies plakimas, periferinė edema, sausas kosulys. Diagnozuota echokardiografija, EKG, fonokardiografija. Gydymui naudojami antibiotikai, glikozidai, diuretikai, periferinių vazodilatatorių, β-blokatoriai, antitromboziniai vaistai. Operacijos atliekamos išimtiniais atvejais pagal indikacijas.

• Širdies ligos priežastys nėščioms moterims
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Širdies ligos simptomai nėščioms moterims
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Širdies defektų gydymas nėščioms moterims
• Prognozė ir prevencija

Širdies defektai nėščioms moterims

Širdies defektai kenčia nuo 3 iki 4,7% suaugusių moterų. Remiantis stebėjimais akušerijos ir ginekologijos srityje, įgytos anomalijos struktūroje aptinkamos 75-90 m% nėščios moterys, turinčios anatominius širdies defektus, įgimtas — 7-8,5%, po operacijų (mitralinės ar mitralinės aortos commissurotomy, vožtuvo protezavimas) — 1-1,5%. Įgytų defektų struktūrą dominuoja reumatas (85-89%), tarp jų kombinuotas mitralas yra 40-70%, mitralinė stenozė — 20%, mitralinis nepakankamumas — 15%, aortos — 8-10%. Nėščiųjų širdies sutrikimų savalaikio nustatymo svarba, racionalios nėštumo ir pristatymo būdo parinkimas dėl didelės ligos dekompensacijos rizikos nėštumo metu, didelė tikimybė kaip motina, taip ir perinatalinis mirtingumas.

Širdies ligos priežastys nėščioms moterims

Vožtuvo aparato struktūros anomalijos, pertvaros, angos ir išeinantys pagrindiniai laivai paprastai būna ilgai iki nėštumo pradžios. Tačiau hemodinaminiai pokyčiai, būdingas nėštumo laikotarpiui, gali pasireikšti širdies liga arba pabloginti jo klinikinį vaizdą. Dažniausios širdies defektų priežastys, nėščioms moterims, yra:

• Endokardo ir miokardo uždegimas. B 80-85% širdies struktūrų anomalijų atvejai atsiranda dėl reumatinių pažeidimų. Dažniau jie yra kitos kilmės infekcinio endokardito rezultatas, sifilis, specifiniai uždegiminiai difuzinių junginių audinių pokyčiai (sklerodermija, sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidiniu artritu).
• Gimimo defektai. Iki 7,3-8,0% širdies sutrikimai yra diseminogenetiniai arba paveldimi autosominiu recesyviniu būdu, autosominiai dominuojantys tipai. Atviro aortos kanalo požymiai yra dažnesni nėščioms moterims, interatrialinio ir tarpkultūrinio pertvaros defektai, plaučių stenozė, aortos koarktacija, didelių laivų perkėlimas.

Kai kuriems pacientams antrinis funkcinis vožtuvo nepakankamumas pasireiškia širdies ligų fone, kurie yra lydimi skilvelių perkrovos arba pluoštinių žiedų iš vožtuvo konstrukcijų išplėtimo (hipertenzinė liga, simptominė arterinė hipertenzija, išsiplėtusi kardiomiopatija, kardiosklerozė, miokardo infarktas).

Patogenezė

Patologinių širdies defektų pasireiškimo nėščioms moterims mechanizmas priklauso nuo konkrečios anomalijos savybių, tačiau nėštumo laikotarpiu atsiranda daug bendrų stresų ir adaptyvių hemodinaminių veiksnių, širdies ir kraujagyslių ligų eigą. 10–32 savaičių kraujo tūris, kraujotakoje, padidėja 30–35%, kartu su padidėjusiu hidrostatiniu kapiliariniu slėgiu padidėja ekstraląstelinio skysčio kiekis 5-6 l. Tuo pačiu metu sustiprinamas kairiojo skilvelio darbas, padidėja šoko ir minutės apimtis 35–50 proc%, padidėjęs sistolinis ir pulsinis slėgis, sumažėjęs diastolinis spaudimas rankoms. Antrojo ir trečiojo trimestro pabaigoje fiziologinė tachikardija atsiranda iki 85-90 širdies plakimo per minutę.

Dėl miokardo apkrovos padidėjimo kairiojo skilvelio masė padidėja 8-10% su širdies ertmių hipertrofija ir dilatacija, fiziologinės aritmijos atsiradimas dėl miokardo sužadinimo ir laidumo sutrikimų. Gydant uteroplacentinę sistemą, padidėja nėščios kraujagyslių sistemos gebėjimas. Auganti gimda išspaudžia vena cava, pakelia diafragmą ir širdį, keičia krūtinės formą ir apriboja plaučių ekskursiją. Tai yra, taip pat didelių kraujagyslių perkėlimas ir daugiau šoninio širdies išdėstymo padidina miokardo apkrovą. Nepakankamas prisitaikymo mechanizmas nėščioms moterims, sergančioms organine širdies liga, pasireiškia kraujotakos sutrikimų atsiradimu ir progresavimu, širdies nepakankamumo atsiradimas. Be to, kai kuriems pacientams reumatinis procesas pasunkėja, stiprinti morfologinius pokyčius širdyje.

Klasifikacija

Priklausomai nuo širdies defektų kilmės, nėščioms moterims, yra įgimtos ir įgytos. Atsižvelgiant į lokalizaciją, yra izoliuota mitralinė, aortos, tricuspidinių anomalijų, plaučių vožtuvo pažeidimas, intrakardijos pertvaros defektai, kombinuotus ir kombinuotus pažeidimus. Patologinių pokyčių pobūdis sukelia stenozę (susiaurėjimas), gedimas (plėtra), nenormalios skylės, laivų perkėlimas.

Didelis prognozuojamų defektų sisteminimo reikšmė turi širdies nepakankamumo sunkumą: su i (paslėpta) jos simptomai pasireiškia tik fizinio krūvio metu, esant IIA, vidutinio sunkumo simptomai pastebimi poilsiui, apsunkina judėjimas, su IIB — vien tik nustatyti reikšmingi hemodinaminiai sutrikimai, už III (distrofinis) būdingi organų apykaitos sutrikimai. Remiantis šiuo kriterijumi, yra keturių komplikacijų rizikos laipsnių nėščioms moterims, kenčia nuo širdies defektų:

• I laipsnis. Nėra rizikos. Nėra širdies nepakankamumo požymių, plaučių arterijos slėgis yra normalus, reumatinis procesas yra neaktyvus. Širdies sekcijos ir miokardo storis nepasikeičia. Sudėtingos nėštumo eigos tikimybė nesiskiria nuo rodiklių visose gyventojų grupėse. Nėštumas nėra kontraindikuotinas.
• II laipsnis. Vidutinai padidėjusi rizika. Pastebimas paslėptas širdies nepakankamumas ir I reumatizmo aktyvumo laipsnis, vidutinio slėgio padidėjimas plaučių arterijų sistemoje. Širdies ruožai šiek tiek ar vidutiniškai sutirštės ir išsiplėtę. Leidžiamas nėštumas, bet paciento būklė gali pablogėti.
• III laipsnis. Didelė akušerijos ir širdies komplikacijų rizika. Nustatytas širdies nepakankamumo IIA straipsnis., reumatizmas II-III aktyvumo laipsnis, plaučių hipertenzija, ritmo sutrikimai. Širdies sekcijos yra hipertrofuotos ir padidintos. Daugumai pacientų patariama nutraukti nėštumą iki 12 savaičių.
• IV laipsnis. Ypač didelė gimdyvių mirtingumo rizika dėl širdies ir akušerijos komplikacijų. Nustatytas širdies nepakankamumas IIB-III., reikšminga plaučių hipertenzija, sunki kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija, cianozė. Nėštumas paprastai nutraukiamas nepriklausomai nuo laiko.

Širdies ligos simptomai nėščioms moterims

Klinikiniai požymiai priklauso nuo anatominių defektų tipo, ligos trukmę ir funkcinį miokardo gyvybingumą. Pacientai, turintys širdies defektų, skundžiasi dėl padidėjusio nuovargio, mieguistumas, jausmas silpnas raumenyse, sunkumas kojose. Sunkinant, stebimas dusulys, pertraukas, širdies plakimas. Pacientams, sergantiems sunkiu kraujotakos nepakankamumu, šie simptomai taip pat pastebimi. Galbūt išvaizda yra blyški ar cianozinė oda, kojų patinimas, kulkšnies sąnarius, būgnai, širdies astmos atsiradimas su sausu kosuliu arba nedideliu gleivinės skreplių kiekiu, kartais yra kraujo dryžių.

Komplikacijos

Svarbi motinos mirtingumo priežastis yra širdys, turinčios didelę širdies funkcijos dekompensaciją, kuris gali siekti 150-200 atvejų 100 tūkst. gyvi gimimai, antrasis pagal perinatalinį mirtingumą (12-29%). Pagrindinės akušerinės komplikacijos su širdies struktūros sutrikimais — spontaniški abortai, priešlaikinis gimdymas, ankstyvoji toksikozė, gestozė, HELLP sindromas, diskriminacija ir silpnumas, kraujavimas po gimdymo po gimdymo. Beveik kas penkta nėščia moteris išlaiko amniono skystį.

Kiekvienu antruoju nėštumo atveju (išskyrus pacientus, kuriems yra I laipsnio rizika) pastebimi vėlesnio vystymosi požymiai ir hipoksija, dėl lėtinio placentos nepakankamumo. Moterims, turintys įgimtų širdies sutrikimų, daugiau vaikų gimsta su ta pačia širdies patologija. Kai širdies liga padidina kliniškai reikšmingų aritmijų atsiradimo tikimybę, reikia specialaus gydymo, širdies ir kraujagyslių komplikacijos (tromboembolija, miokardo infarktas, insultas), endokarditas.

Diagnostika

Kadangi įgimtas ir įgytas širdies defektas gali pasireikšti subkliniškai, 27 val% tais atvejais, kai jie pirmą kartą diagnozuojami nėštumo metu. Be tradicinių fizinių tyrimų (mušamieji ir širdies auskultacijos) atliekant diagnozę naudojant šiuolaikinius instrumentinius metodus, leidžia vizualizuoti anatominius defektus ir įvertinti širdies ir kraujagyslių sistemos funkcionalumą. Aptariama, kokia yra informatyviausia širdies ligų diagnozė nėščioms moterims:

• Echokardiografija. Kombinuotas įvairių ultragarsinių metodų naudojimas (vienos dimensijos ir dvimatė echokardiografija), Doplerio nuskaitymas leidžia ištirti vožtuvo aparato būseną, įvertinti širdies sienelių storį ir ertmių tūrį, atlikti fazės analizę ir kontraktilumo įvertinimą. Šiuo metodu taip pat nustatomi didžiųjų laivų defektai (krūtinės aorta ir kt.).
• Elektrokardiografija. EKG naudojamas širdies ritmo dažnumui ir reguliarumui tikrinti, laidumo pokyčiai, nustatyti galimą ūminį ir lėtinį miokardo pažeidimą, apsunkina klinikinį vaizdą ir pablogina nėštumo prognozę su širdies liga. Remiantis indikacijomis, tyrimas papildytas kasdieniniu EKG stebėjimu ir fonokardiografija.

Dėl galimo žalingo poveikio vaisiui nėščios moterys, turinčios anatominių širdies defektų, nerekomenduoja rentgeno spindulių ir MRT. Išimties tvarka, ruošiantis širdies trikdžiams, leidžiama skambinti širdies ertmėse. Siekiant įvertinti elektrolitų pusiausvyros ir koaguliacijos sistemos būklę, parodoma kalio ir natrio koncentracija serume, koagulograma. Anemijos atveju atliekama diferencinė diagnozė su funkcine širdies dūžtimi, kraujagyslių distonija, Vainikinių arterijų liga su aneurizmos raida, hipertenzija nėščioms moterims, miokarditas, toksinė kardiomiopatija, miokardiodistrofija, kardiomegalija. Be nėštumo ir ginekologo, kineologas yra susijęs su nėščia moterimi. Jei reikia, pacientą tiria širdies chirurgas, reumatologas, infekcinių ligų specialistas, neuropatologas, hematologas.

Širdies defektų gydymas nėščioms moterims

Dėl širdies defektų yra trys kritiniai nėštumo laikotarpiai, kurio metu rekomenduojama planuojama hospitalizacija. Per 10-12 savaičių galimas reumatizmo pasunkėjimas dėl fiziologinio imuniteto sumažėjimo ir kortikosteroidų sekrecijos sumažėjimo. Būtent šiuo metu priimamas sprendimas dėl nėštumo pratęsimo galimybės. 26–32 savaites paciento širdies ir kraujagyslių sistema patiria didžiausią stresą, kuri reikalauja papildomos korekcijos terapijos. Prieš 2-3 savaites prieš gimimą širdies nepakankamumas gali išsivystyti arba pablogėti esant perkrovos hemodinaminiams faktoriams, kuri turėtų būti atsižvelgiama pasirenkant pristatymo būdą.

Pagrindinės terapinės užduotys yra akušerinių komplikacijų prevencija, reumatizmu sergančių pacientų paūmėjimų ir recidyvų mažinimas, ritmo ir laidumo sutrikimų prevencija. Daugumai nėščių, turinčių širdies defektų, gydymui yra tinkamas gydymas, įskaitant širdies nepakankamumo pacientus. Farmakoterapijos vaistus atrenka kardiologas individualiai. Paprastai moterims skiriamos nėščios moterys:

• Antibakterinė terapija. 10-14 dienų trukmės pusiau sintetinių penicilinų prevenciniai kursai skirti moterims, sergančioms reumatiniais defektais nuo I ir II rizikos grupių. Antibiotikai naudojami pagal indikacijas, atsižvelgiant į reumatinio proceso aktyvumą ir, jei reikia, papildyti gliukokortikoidais.
• Tiazidiniai ir kilpiniai diuretikai. Suteikti cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimą, esant nepakankamam skilvelių aktyvumui. Kai kairiojo skilvelio nepakankamumo lėšos derinamos su narkotikais, sumažina kraujo tekėjimą į širdies kameras, ir periferinių vazodilatatorių.
• Širdies glikozidai. Jei nėra plaučių hipertenzijos, tokie vaistai palaiko širdies išsiskyrimą ir pakankamą įvairių organų ir sistemų perfuziją, įskaitant placentą. Naudojant glikozidus taip pat galima sustabdyti tachisistolinį prieširdžių virpėjimą.
• Nitratai. Dėl kraujo nusėdimo didžiojo kraujo apytakos rato venos, ši vaistų grupė sumažina širdies pakrovimą, kuris leidžia sumažinti veninio plaučių hipertenzijos požymius ir kraujo stagnaciją mažame apskritime. Nitratų naudojimo trūkumas yra galimas širdies galios sumažėjimas.
• β-blokatoriai. Paruošimas, mažinant miokardo susitraukimų stiprumą, rekomenduojama nėščioms moterims, turinčioms sinusų tachikardiją, kai padidėja kairiojo kairiojo ertmės ertmės slėgis, kraujotakos pulmoninėje aplinkoje yra kraujo stagnacija. Galima naudoti tachisistoliniam prieširdžių virpėjimui.
• Antikoaguliantai. Atsižvelgiant į nėštumo trukmę ir tromboelastogramos rezultatus, širdies defektų turinčioms moterims skiriami mažos molekulinės masės heparinai, antitrombocitiniai preparatai kartu su periferiniais vazodilatatoriais, gerinti kapiliarų kraujotaką. Darbo metu nutraukiamas heparino vartojimas.

Jei yra įrodymų, atliekamos minimalios invazinės operacijos (endoraskulinio baliono aortos stenozės išplitimas ir pan.) ir uždaroji mitralinė komisija. Atviros chirurginės intervencijos vožtuvų protezavimui su natūralaus kraujo cirkuliacijos dezaktyvavimu atliekamos tik tada, kai gresia pavojus moters gyvybei ir neįmanoma koreguoti anomalijos.

Sergant širdies liga, dienos metu rekomenduojama užprogramuoti makšties pristatymą, įvedus hormonų-energijos kompleksą nenormalaus darbo ir maksimalios progresuojančios anestezijos prevencijai, naudojant kaukės anesteziją ir epidurinę analgeziją. Amniotomija naudojama atsargiam pagreičiui. Uterotoninis receptas yra priimtinas gimimo metu, antispazminiai vaistai, antihypoksiniai vaistai. Tremties bandymai yra išjungti su aukštu reumatu, sujungti ir sujungti blogis, stenozė, kraujotakos sutrikimai.

Nustatant aktyvų reumatinį procesą, kraujotakos sutrikimų požymiai, vėlyvosios gestozės vystymąsi, placentos nepakankamumas su lėtine hipoksija arba vėlesnis vaisiaus vystymosi įvykis atliekamas per 34–37 savaites. Absoliučios cezario pjūvio indikacijos yra terapiškai atsparus progresuojantis širdies nepakankamumas, III reumatinės širdies ligos aktyvumo laipsnis, aortos aneurizma, aortos koarktacija su sunkia hipertenzija, pilnas atrioventrikulinio laidumo pažeidimas, dirbtinio širdies stimuliatoriaus naudojimas, pakitęs septinio endokardito kursas, defektai su apkrova daugiausia kairėje širdyje, gimdymo patologija (dideli vaisiai, siauras dubens, neteisinga vaiko padėtis).

Prognozė ir prevencija

Nėštumo ir gimdymo su širdies defektais rezultatas priklauso nuo anatominio defekto tipo, kraujotakos sutrikimų, reumatizmas (su reumatinės kilmės anomalijomis). Absoliučios kontraindikacijos vaiko vežimui yra kombinuotos ir kombinuotos defektų rūšys, vieno skilvelio, aortos koarktacija, sunki aortos stenozė, anatominių anomalijų ir bakterinės endokardito derinys, tachirarmija, plaučių hipertenzija 2-3 laipsniai, Eysenmenger sindromas, Marfano sindromas su aortos šaknų skersmens padidėjimu virš 4,5 cm, ankstesnė po gimdymo kardiomiopatija. Prognozė taip pat pablogėja, kai ryškėja susiaurėjimo laipsniai (gedimas) širdies vožtuvai ir didėjantis nėštumo amžius – po 30 metų padidėja kraujotakos nepakankamumo tikimybė.

Kitais atvejais, planuojant nėštumą, būtina atsižvelgti į kardiologo rekomendacijas, pregravid stadijoje, kiek įmanoma, kompensuoti defektą ir reumatinę karštligę, pagal indikacijas atlikite operaciją, kad defektas būtų ištaisytas prieš pradedant. Nėščioms moterims pasireiškia ankstyvoji gimdymo klinikoje registracija, suvartojamų maisto produktų su pakankamu baltymų kiekiu, mikroelementai ir vitaminai, apriboti skysčio ir druskos kiekį. Rekomenduojama dozė, darbo ir poilsio normalizavimas, profilaktinis augalinių vaistų, turinčių raminamąjį poveikį, naudojimas.