Daugialypė sklerozė

Daugialypė sklerozė – neurologinė patologija su progresyviu kursu, sukeltų demielinizacijos būdų, po kurių susidaro sklerozinės plokštelės mielino naikinimo židiniuose. Tarp išsėtinės sklerozės simptomų vyrauja motoriniai sutrikimai, jautrumo sutrikimai, regos neuritas, dubens organų disfunkcija, neuropsichiatriniai pokyčiai. Diagnozę patvirtina smegenų MRI, elektrofiziologiniai tyrimai, neurologiniai ir oftalmologiniai tyrimai. Gliukokortikoidai atlieka daugialypės sklerozės medicininį patogenetinį gydymą, imunomoduliatoriai, imunosupresantai

• Daugialypės sklerozės etiologija ir patogenezė
• Sklerozės klasifikacija
• Klinikinis išsėtinės sklerozės vaizdas
• Sklerozės diagnozė
• Diferencinė diagnostika
• Sklerozės gydymas

Daugialypė sklerozė

Daugialypė sklerozė — lėtinė progresuojanti liga, pasižymi daugeliu pažeidimų centriniame ir mažesniu mastu periferiniame nervų sistemoje. Koncepcija «išsėtinė sklerozė» neurologijoje taip pat atitinka: sklerozė, išsėtinė sklerozė, sklerozė, sklerozuojantis periaksinis encefalomielitas.

Šios ligos debiutas paprastai patenka į jaunimą, aktyvaus amžiaus (20-45 metų); daugeliu atvejų išsėtinė sklerozė išsivysto asmenims, dirba intelektinėje srityje. Daugialypė sklerozė dažnai veikia žmones vidutinio klimato šalyse, kur dažnumas gali siekti 50-100 atvejų 100 tūkst. gyventojų.

Daugialypės sklerozės etiologija ir patogenezė

Sklerozės išsivystymas, su daugiašalėmis ligomis, dėl aplinkos veiksnių sąveikos (geografinis, aplinkosaugos, virusų ir kitų mikroorganizmų) ir genetinis polinkis, kurią įgyvendina poligeninė sistema, imuninio atsako ir metabolizmo savybių nustatymas. Imunopatologinės reakcijos atlieka pagrindinį vaidmenį išsėtinės sklerozės patogenezėje. Vienas iš pirmųjų šio ligos patogenezės įvykių — angiolio aktyvavimas prieš myelino antigenus CD4+ T ląstelės periferijoje (už centrinės nervų sistemos ribų). Šio proceso metu vyksta T-ląstelių receptorių ir antigeno sąveika, II klasės pagrindinė histocompatibilumo kompleksas ant antigenų pateikiančių ląstelių, kurios yra dendritinės ląstelės. Antigenas gali būti nuolatinis infekcinis agentas.

Todėl T-ląstelės dauginasi ir diferencijuojasi į T-pagalbininko 1 tipą, kurie gamina priešuždegiminius citokinus, kuri skatina kitų imuninių ląstelių aktyvavimą. Kitame etape T-pagalbininkų ląstelės migruoja per kraujo-smegenų barjerą. CNS ląstelėse T-ląstelės yra aktyvinamos (microglia, makrofagus). Gydoma uždegiminė reakcija, sukelia padidėjęs uždegiminių citokinų kiekis. Geresnis kraujo ir smegenų barjero pralaidumas. B-ląstelių tolerancija pažeidžiama, kai padidėja antikūnų titrai įvairioms oligodendroglia ir mielino struktūroms. Didėja aktyvių deguonies formų lygis, papildo veiklą. Dėl šių įvykių demyelinizacija išsivysto su nervų skaidulų pažeidimu jau patologinio proceso pradžioje, oligodendrogliocitų mirtis ir apnašų susidarymas.

Sklerozės klasifikacija

Šiuo metu išsėtinė sklerozė klasifikuojama pagal ligos tipą. Paskirti pagrindinius ir retus ligos variantus. Pirmasis yra: perduodantis srautas, antrinis progresyvus (su arba be paūmėjimo), pirminė progresuojanti.

Dažniausiai pašalinama išsėtinė sklerozė (iki 90% atvejais). Pirmųjų simptomų atsiradimo laikotarpis arba reikšmingas padidėjimas egzistuoja mažiausiai vieną dieną (paūmėjimas) ir jų regresijos laikotarpis (atsisakymas). Pirmasis atsisakymas dažnai būna ilgesnis, palyginti su vėlesniais, Todėl šis laikotarpis laikomas stabilizavimo etapu.

Antrinė progresuojanti išsėtinės sklerozės eiga pasireiškia po remitacijos kursų, kurios trukmė yra individuali kiekvienam pacientui. Atsiranda lėtinio progresavimo stadija, pasunkėjusi ir stabilizavusi. Neurologinio deficito padidėjimas atsirado dėl progresuojančio aksoninio degeneracijos ir smegenų kompensacinių gebėjimų sumažėjimo.

Su pirminiu progresuojančiu išsėtine skleroze (12-15% atvejais) visam ligos laikui nuolat didėja nervų sistemos pažeidimų požymiai, o ne paūmėjimai ir remisijos. Toks ligos eiga yra daugiausia dėl patologinio proceso neurodegeneracinio pobūdžio. Daugialypės sklerozės stuburo forma yra labai reti, galimas debiutas prieš 16 metų arba po 50 metų.

Klinikinis išsėtinės sklerozės vaizdas

Klinikinis išsėtinės sklerozės vaizdas yra labai polimorfinis, ypač ligos debiute, kuris gali būti, ir monosimptominiai. Dažnai liga prasideda nuo kojų silpnumo, mažiau jutimo ir regos sutrikimų. Jutimo sutrikimai pasireiškia tirpumu įvairiose kūno dalyse, parestezijos, radikalaus skausmo, Lermitte simptomas, ir vaizdai — optinis neuritas, turintis pastebimą regėjimo sumažėjimą, kuris vėliau, kaip taisyklė, atkurti. Kai kuriais atvejais išsėtinė sklerozė debiutuoja drebantis važiavimas, galvos svaigimas, vėmimas, nistagmas. Kartais ligos pradžioje dubens organų funkcija gali būti sutrikusi dėl vėlavimų ar dažno noro šlapintis. Dėl ankstyvųjų išsėtinės sklerozės stadijų tipiškas atskirų simptomų atsiradimo fragmentiškumas.

Klinikinėje situacijoje išsivystė išsėtinė sklerozė, dažniausiai pasireiškia įvairaus sunkumo piramidinių pažeidimų simptomai, smegenėlių ir jutimo takai, atskirų chNs ir dubens organų disfunkcija. Atskirų simptomų sunkumas gali kisti ne tik keletą dienų, bet net valandas. Tarp tipinių klinikinių išsėtinės sklerozės apraiškų parezė užima pirmaujančią vietą. Ypač dažnai pastebėtas žemesnis spazinis paraparezis, rečiau — tetraparezė. Spastingumo sunkumas priklauso nuo paciento laikysenos. Taigi, slankioje padėtyje raumenų hipertonija yra mažiau intensyvi, nei vertikalioje padėtyje, ypač pastebimas vaikščiojant.

Ženklai, dėl smegenų ir jos jungčių sugadinimo — dinamiška ir statinė ataksija, dismetrija, asinergija, tyčinis purtymas, megalografija, giedojo kalbą. Su dantų raudonų šerdies takų pralaimėjimu, tyčinis drebulys užima hiperkinezės pobūdį, staiga intensyvėja, nukreipiant srautą, ir sunkiais atvejais tęsiasi iki galvos ir liemens. Dauguma pacientų sukelia lankstumo ir ekstensorių tipų patologinius refleksus, retais atvejais karpių patologiniai refleksai, kojų klonas ir patella. 30 val% atvejai aptikti refleksai žodžiu automatizmas. Dažnai yra CHN patologija optinio neuritio ir internukleáris ophthalmoplegijos pavidalu.

Skirtingosios sklerozės savitas bruožas yra t. n. sindromas «disociacija», kuris atspindi vieno ar kelių sistemų pažeidimo simptomų neatitikimą. Pavyzdžiui, reikšmingas regos sumažėjimas, nes nėra pamatinio akies pokyčių, kai yra regos neuritis arba. \ t, atvirkščiai, reikšmingų pokyčių, vizualinių laukų pokyčiai ir skotomos buvimas su normaliu regos aštrumu. Kai kuriais atvejais vėlesniais ligos etapais atskleidžiamas periferinės nervų sistemos dalyvavimas radikulopatijos ir polineuropatijos pavidalu. Tarp neuropsichologinių sutrikimų dažniausiai pasireiškia emociniai sutrikimai (euforija, depresinis sindromas), natūra organinė demencija, panašios į neurozę (isteriškos ir histeroforminės reakcijos, asteninis sindromas).

Sklerozės diagnozė

Yra tam tikrų kriterijų, nustatančių išsėtinę sklerozę:

• daugelio centrinės nervų sistemos pažeidimų požymių (daugiausia smegenų ir nugaros smegenų baltos medžiagos)
• laipsniškas įvairių ligos simptomų atsiradimas
• kai kurių simptomų nestabilumas
• liga arba progresuojanti ligos eiga
• papildomų tyrimų duomenų

Laboratoriniai ir instrumentiniai diagnostiniai metodai, naudojami subklininiams pažeidimams nustatyti, taip pat įvertinti patologinio proceso veiklą. Pagrindinis metodas, patvirtinti diagnozę «išsėtinė sklerozė», yra smegenų MRI, kuris atskleidžia siūlomų demielinizacijos židinių buvimą ir topografinį pasiskirstymą. Proceso dalyvavimas atitinkamų afferentinių sistemų subklinikiniame lygmenyje atlieka SSEP tyrimus, VEP ir girdimieji potencialai. Registruoti kliniškai reikšmingą statiką, taip pat klausa ir nistagmas, atlieka stabilizavimą ir audiometriją. Ankstyvosiose išsėtinės sklerozės stadijose nustatyti sutrikimus, būdingas optiniam neuritui, reikia atlikti oftalmologinį tyrimą.

Diferencinė diagnostika

Daugialypė sklerozė pirmiausia turi būti diferencijuota nuo ligų, kartu su daugiafunkciniu centrinės nervų sistemos pažeidimu — kolagenozė ir sisteminis vaskulitas (Sjogreno sindromas ir Beheceto liga, sisteminė raudonoji vilkligė, periarteritas nodosa, Wegenerio granulomatozė) ir infekcinės ligos, turinčios pirminę multisisteminę pažeidimą (ŽIV infekcija, bruceliozė, sifilis). Turėtų prisiminti, kad visoms pirmiau minėtoms ligoms būdingas derinys su kitų organų ir sistemų patologija. Be to, išsėtinėje sklerozėje diferencinė diagnozė atliekama su nervų sistemos ligomis — Vilsono liga, įvairių tipų ataksijos, šeimos spazinis paralyžius, kurios skiriasi nuo išsėtinės sklerozės lėtos progresavimo arba ilgalaikio patologinio proceso stabilizavimo.

Sklerozės gydymas

Pacientams, sergantiems išsėtine skleroze, reikia nuolat stebėti neurologą. Sklerozės gydymo tikslas yra: paūmėjimų sustabdymas ir prevencija, lėtėja patologinio proceso progresavimas.

Sergant išsėtine skleroze paūmėjimui, plaučių terapija su metilprednizolonu dažniausiai vartojama 4-7 dienas. Esant mažam šio pulsinio gydymo veiksmingumui, po jo užbaigimo metilprednizolonas skiriamas per burną kas antrą dieną, laipsniškai mažinant dozę per mėnesį. Prieš pradedant gydymą būtina atmesti kontraindikacijas vartojant gliukokortikoidus, ir gydymo procese papildoma terapija (kalio preparatai, gastroprotektoriai). Esant paūmėjimui, galima plazmaferezė (nuo 3 iki 5 sesijų) po to, kai įvedamas metilprednizolonas.

Svarbiausia išsėtinės sklerozės patogenetinės terapijos kryptis yra ligos eigos moduliavimas siekiant išvengti paūmėjimo, stabilizuoti paciento būklę ir, jei įmanoma, užkirsti kelią remituojančios ligos transformacijai į progresyvią. Daugialypės sklerozės patogenetinio gydymo komponentai — imunosupresantai ir imunomoduliatoriai — turėti vieną pavadinimą «PITRS» (narkotikų, sklerozės keitimui). naudoti imunomoduliatorius, interferono beta (interferonas beta-1a n/į ir į/m įvado) ir Glatiramero acetatas. Šie vaistai imuninę pusiausvyrą keičia priešuždegiminio atsako kryptimi.

Antrosios eilės vaistai — imunosupresantai — blokuoti daugelį imuninių reakcijų ir užkirsti kelią limfocitų įsiskverbimui per kraujo smegenų barjerą. Imunomoduliatorių klinikinis veiksmingumas vertinamas bent kartą per 3 mėnesius. Rodomas metinis MRT. Naudojant beta interferoną reikia reguliariai atlikti kraujo tyrimus (trombocitai, baltųjų kraujo kūnelių) ir funkciniai kepenų tyrimai (ALT, AST, bilirubino). Iš imunosupresantų grupės, be natalizumabo ir mitoksantrono, kai kuriais atvejais naudokite ciklosporiną, azatioprino.

Simptominės terapijos tikslas yra sustabdyti ir sumažinti pagrindines išsėtinės sklerozės apraiškas. Antidepresantai naudojami lėtiniam nuovargiui sumažinti (fluoksetino), amantadinas ir priemonės, stimuliuoja centrinę nervų sistemą. Neįrankūs beta adrenoblokatoriai naudojami posturiniam tremorui (propranololis) ir barbitūratai (fenobarbitalis, primidonas), su tyčiniu drebuliu — karbamazepinas, klonazepamo, su ramybės drebuliu — levodopos preparatai. Jei norite sumažinti paraksizminius simptomus, naudokite karbamazepiną ar kitus antikonvulsantus ir barbitūratus.

Depresija gerai reaguoja į gydymą amitriptilinu (triciklinis antidepresantas). Tačiau reikia prisiminti, kad amitriptilinas gali šlapintis. Iš dalies išsėtinės sklerozės dubens sutrikimai dėl šlapinimosi pobūdžio pasikeitimo. Inkontinencijos atveju naudojami antikolinerginiai vaistai, kalcio kanalo antagonistai. Jei pažeidžiami šlapimo pūslės raumenų relaksantai, ištuštėja, šlapimo pūslės detrusoriaus kontraktinio aktyvumo stimuliatoriai, cholinerginis ir periodinis kateterizavimas.

Sklerozės prognozė ir prevencija

Sklerozės atveju, prognozė ateityje yra palanki. Mirties galimybę galima sumažinti, tinkamai gydant pagrindinę ligą ir laiku atgaivinant (įskaitant ventiliatorių). Natūrali išsėtinės sklerozės eiga reiškia pacientų negalią per pirmuosius 8–10 metų ligos metus.

Šiuo metu nėra išsėtinės sklerozės pirminės prevencijos metodų. Pagrindinė antrinės išsėtinės sklerozės prevencijos sudedamoji dalis yra ilgalaikė imunomoduliacinė terapija.