Gimdos fibroma nėštumo metu

Gimdos fibroma nėštumo metu — gerybinis myometriumo tūris, atsiranda iki nėštumo pradžios ir sugebėjo apsunkinti jo eigą. Daugumai pacientų klinikinių simptomų nėra. Didelių neoplazijų atveju ši liga gali pasireikšti pilvo sunkumu apatinėje pilvo dalyje, vidurių užkietėjimas, padidėjęs šlapinimasis ir šlapinimasis, kojų ir genitalijų patinimas. Diagnozuojama gimdos ultragarsu. Konservatyviam miomos mazgų gydymui antispazminiais vaistais, tocolytics, antitrombocitiniai preparatai. Jei yra įrodymų, galima atlikti konservatyvią miomektomiją.

• Gimdos fibroidų priežastys nėštumo metu
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Gimdos fibrozės simptomai nėštumo metu
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Gydymas gimdos fibroma nėštumo metu
• Prognozė ir prevencija

Gimdos fibroma nėštumo metu

Gimdos fibroma nustatoma 0,2-6% nėščia, daugiau nei 2/3 pacientai yra vyresni nei 30 metų, pusė jų turi pirmąjį nėštumą. Pastaraisiais metais buvo pastebėta šios ligos atjaunėjimas, o dažnas 27–29 metų amžiaus pacientų susirgimų dažnis buvo nustatomas. Dauguma jaunų pacientų apsunkino paveldimumą, pagal tyrimų duomenis, jei moteriai diagnozuota vėžio reprodukcinio amžiaus ar premenopauzės fibroma, jos dukra paprastai serga 10-15 metų anksčiau. 10-40% atvejų nėštumo ir gimdymo eiga, kai yra myomatinių mazgų, yra sudėtinga, sunkiausiais atvejais vaisiaus ir gimdos netekimas.

Gimdos fibroidų priežastys nėštumo metu

Specialistai akušerijos ir ginekologijos srityje siūlo keletą teorijų apie myomatinių mazgų formavimąsi, tačiau iki šiol frazių priežastys nėščioms ir nėščioms moterims ir toliau yra aiškios. Pasak daugelio autorių, nepageidaujami veiksniai, lemiantys neoplastinių procesų atsiradimą miometriume, nepriklausomai nuo nėštumo \ t:

• Dorormoniniai sutrikimai. Kiaušidžių liga serga lytinių hormonų disbalansu (lėtinis ooforitas, adnexites, cistos, endometriozė), hipotalaminio ir hipofizės reguliacijos sutrikimai, endokrininė patologija (diabetas, hipotirozė, autoimuninis tiroiditas, antinksčių ligos), antsvoris.
• Postometriniai miometrių pluoštų pokyčiai. Pacientams, ankstesni abortai, diagnostinis curettage, gimdos operacija, kitos invazinės procedūros gali padidinti raumenų ląstelių proliferacinį aktyvumą. Neogenesio procesų dominavimas per apoptozę prisideda prie lygiųjų raumenų mazgų susidarymo (mioma).
• Apkrautas paveldimumas. Įrodytas genetinių mutacijų vaidmuo patologijos vystyme. Chromosomų aberacijos aptinkamos 30-73 m% serga. Myomatosis dažniau aptinkamas su ESR1 genų tašku, ESR2, kai keičiasi estrogenų receptorių jautrumas, ir MED12, kitų genų baltymų reguliatoriaus aktyvumo sintezę.

Papildomas rizikos veiksnys nėščioms moterims yra lytinių hormonų lygio pasikeitimas vietinėje gimdos kraujotakoje, siekiama išlaikyti nėštumą. Remiantis pastabomis, per pirmąsias 8 nėštumo laikotarpio savaites padidėja miometriumo ląstelių hiperplazija ir hipertrofija, kartu su naviko augimu. Vaidmuo gali būti nukrypimų centriniame neurohumorinio reguliavimo lygmenyje, susijusios su psichologine reakcija į nėštumą ir ryškesnėmis nerimą keliančiomis ir įtartinomis moterimis.

Patogenezė

Svarbiausias gimdos fibroidų susidarymo ir augimo elementas nėštumo metu yra proliferacijos procesų pažeidimas, apoptozė ir susijusi angiogenezė. Pagal dažniausiai pasitaikančią teoriją, padidėjusi miocitų estrogenų receptorių ekspresija (ER-α ir ER-β) pirmosiomis nėštumo savaitėmis stimuliuoja lygiųjų raumenų ląstelių dauginimąsi, kurie pradeda formuoti mikroskopiškai ir makroskopiškai nustatytus mazgus. Tolesnis naviko augimas yra mažiau priklausomas nuo hormoninės stimuliacijos ir yra reguliuojamas savo autokrinoparacrino mechanizmais. Svarbi fibroidų patogenezė nėščioms moterims ir galimos ligos komplikacijos yra ląstelių hiperplazijos slopinimas ir spartesnis raumenų ląstelių naikinimas jų centrinėje zonoje, nuo 8 nėštumo savaičių. Dėl edemos naviko tūris gali išlikti toks pat, sukelia limfos ir hemodinamikos sutrikimai.

Padedant placentą per didelį intramuralinį neoplazmą, patologiniai procesai nėštumo metu atsiranda ne tik fibroma, bet subplacentinė lova. Pastebėta mažiau spiralinių ir sutrumpintų spiralinių indų, sumažinti anastomozių skaičių, padidėjęs įsišaknijęs fibrinoidas. Villi iš dalies nustoja vystytis, lieka patologiškai nesubrendusios. Kompensacinius mechanizmus atstovauja sustiprinta angiomatozė, padidėjo sincitinių inkstų skaičius. Galimos trombozės ir placentinės lovos infarktas, placentos hipoplazija su placentos nepakankamumu. Myometriumo sluoksnio retinimas tarp decidualo membranos ir centripetiniu būdu augančios miomos padidina tikrosios chorioninės villios augimo į gimdos sienelę tikimybę.

Klasifikacija

Nėštumo metu gimdos fibromų formos paprastai susisteminamos, atsižvelgiant į mazgo lokalizaciją, įdėkite jį į raumenų sluoksnį, smegenų ir poodinių navikų pagrindo ypatumai, neoplazijų skaičius ir dydis. Šiuos veiksnius labiausiai veikia nėštumo raida ir komplikacijų rizika. Pagal vietą, palyginti su miometriumu, akušeriai-ginekologai išskiria šių tipų myomas:

• Submucous. Myomatinis mazgas yra po endometriumu ir auga į gimdos ertmę. Kai submucous myomas dažnai pažeidžia placentacijos procesus. Dideli navikai daro spaudimą vaisiui ir jo membranoms, gali sukelti abortą ir vaiko skeleto deformaciją.
• Intramuralis. Neoplazmas susidaro raumenų sluoksnio vidurinėje dalyje. Poveikis nėštumui paprastai būna didelis. Pagrindinės komplikacijos siejamos su patologiniais pokyčiais subplacentinėje vietoje, placentą, rečiau — su neoplazijos spaudimu augančiam vaisiui.
• Poveikis. Vėžys išsivysto iš myometriumo išorės, jo augimas nukreiptas į pilvo ertmę. Retai pasireiškia nėštumas. Fibroidų poslinkis, ant kojų, padidina naviko apsigimimų riziką ir vėlesnę nekrozę. Dideli neoplazijos išspausti gretimus organus.

5% fibroidų atvejai lokalizuojami gimdos kaklelyje, dėl to nėščioms moterims atsiranda gimdos kaklelio nepakankamumas. Klinikiniu požiūriu reikšmingas yra myomų pasiskirstymas į vieną ir daugelį, mažas ir didelis (nuo 5 cm), ant stiebo ar plataus pagrindo. Sunkesnė prognozė pastebima moterims, turinčioms keletą mazgų, dideli navikai ar kojų navikai. Plati submucous fibroids bazė pablogina nėštumo eigą tik tada, kai placenta yra virš jos. Neoplazijų pasiskirstymas histologinėje leiomyomų struktūroje, fibroma, Fibromos prognostinė vertė nėštumo metu paprastai neturi.

Gimdos fibrozės simptomai nėštumo metu

Nesant komplikacijų, nėščių moterų liga, ypač pradiniuose etapuose, Asimptominis ir atsitiktinai aptinkamas įprastinio ultragarso patikros metu. Jei sergate dideliais fibroma, galite jausti diskomfortą, slėgis, gravitacijos apatinė pilvo dalis, neatitikimas pilvo perimetras. Šlapimo dažnis, vidurių užkietėjimas ar dažnesnis noras išmatuoti, kojų patinimas, išorės genitalijos, hemorojus, sukeltas pūkų subterosumo spaudimas, tiesiosios žarnos ir pagrindinės venos, dauguma pacientų yra susiję su nėštumo ar nėštumo liga (venų varikozė, vulvaro venų varikozės).

Komplikacijos

Sunkios ligos eigos tikimybė didėja, jei yra mazgai, didesni nei 5-7 cm, jų lokalizacija kakle, piliakalnis, apatinės kūno gimdos, daugybinė myomatosis, Placentos išdėstymas neoplazmos projekcijoje. B 42-58% Myoma atvejų grėsmė yra spontaniškas ankstyvas persileidimas, priešlaikinio gimdymo rizika siekia 12-25 metų%. Tokios akušerinės komplikacijos gali pasireikšti, kaip placentos nepakankamumas su vėlesniu vaisiaus vystymusi, nedidelė placentos vieta, jo ankstyvas atsiskyrimas įprastos lokalizacijos metu, sulaikymas ar sėklidžių audinio tvirtas prieaugis.

Gimdos ertmės deformacija naviko prisideda prie vaisiaus skeleto sistemos anomalijų susidarymo ir neteisingo jo pateikimo. Kai kurioms nėščioms moterims poodinės neoplazija neleidžia vaikui eiti per gimimo kanalą. Gydant pacientus, sergančius myomas, dažniau pasireiškia darbo jėgos silpnumas, diskriminuojamas darbas, galimi gimdos ir gimdos kaklelio plyšimai, kraujavimas, gimdos pogimdyminė subinvoliucija. Esant miomams, dvigubai negyvagimių. Pagrindinės nėštumo metu atsirandančios myomatozės komplikacijos yra mazgų nekrozė, pasukti kojas. Piktybinių navikų neoplazijos rizika nėštumo laikotarpiu yra minimali.

Diagnostika

Pagrindinis uždavinys diagnozuoti fibroidus nėščioms moterims yra įvertinti veiksnius, gali apsunkinti nėštumą ir gimdymą, — mazgų skaičius ir dydis, jų lokalizacija ir vieta placentos atžvilgiu. Kai kurie tradiciniai gimdos fibromų diagnozavimo būdai nėštumo metu yra riboti. Ginekologinio tyrimo metu galima nustatyti gimdos dydžio neatitikimą nėštumo metu, jaučiasi dideli smarkūs navikai jo priekinėje sienoje. Gimdos angiografija, Dėl galimo žalingo poveikio vaisiui nerekomenduojama atlikti dubens organų CT ir kitų rentgeno tyrimų. Hidrosonografija ir histeroskopija yra griežtai draudžiama. Paprastai naudojami duomenys apie miomą nėščiosiose:

• Gimdos ultragarsas. Myomatiniai mazgai yra suapvalintų heterogeninių formavimosi formų, turinčių aiškius tolygius kontūrus. Mažai diferencijuotų lygiųjų raumenų ląstelių paplitimas yra neoplazija, daugelio jungiamojo audinio pluoštų buvimas rodo hiperhogeniškumą. Šis metodas leidžia aiškiai nustatyti naviko dydį, mazgų skaičius ir jų vieta.
• USDG gimdos kraujagyslės. Doplerio tyrimo pranašumas yra galimybė ištirti, kaip myomatinės neoplazijos kraujo aprūpinimo savybės, taip ir uteroplacentinis kraujo tekėjimas. Kadangi placentos vieta navikoje padidina jo vystymosi sutrikimų riziką, kraujo tiekimo vertinimas užtikrina laiku nustatytą transplacentinių pokyčių nustatymą.

Gimdos MRT atliekamas pagal indikacijas sunkiais diagnostikos atvejais ne anksčiau kaip 4 mėnesius. Diferencinė fibroidų diagnostika, atliekama su adenomyoze, vėžys ir gimdos sarkoma, endometriumo polipai, kiaušidžių navikai, retroperitoniniai navikai, trofoblastinė liga. Prireikus paskiriamas nėščias urologas, onkologas, chirurgas.

Gydymas gimdos fibroma nėštumo metu

Pagrindinė medicininė užduotis lydinti nėščią moterį su miozės mazgu yra nėštumo pailgėjimas iki saugaus gimdymo. Narkotikų gydymo fibromačių schema nėštumo metu apima vaistus, mažina miometriumo toną, pagerinti kraujo tekėjimą gimdos sienoje ir netiesiogiai — placentos komplekse:

• Antispasmodikai. Rekomenduojami papaverino dariniai su ryškiu miotropiniu poveikiu ir vidutinio sunkumo vazodilatatoriaus poveikiu. Šios grupės vaistai slopindami fosfodiesterazę ir cAMP ląstelių kaupimą slopina kalcio jonų patekimą į miocitus, sumažinti lygiųjų raumenų skaidulų tonusą ir kontraktinį aktyvumą.
• β2 simpatomimetikai. Selektyvūs adrenostimuluojantys vaistai turi ryškų tocolytic poveikį, gera atsipalaiduoti miometriumas, nedarant įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai ir nesumažinant kraujo apytakos. Aktyvuojant adenilato ciklazę ir didinant cAMP lygį, sumažėja ląstelėje esanti kalcio koncentracija ir miocitų kontraktilumas.
• Antiplateletas. Antitrombozinį poveikį sukeliančių vaistų skyrimo tikslingumas priklauso nuo poreikio užkirsti kelią trombozinei fibroidų nekrozei. Dėl prostaglandinų antitrombocitų savybių didėjimo ir fosfodiesterazės aktyvumo slopinimo vaistai užkerta kelią trombocitų agregacijai ir skatina vidutinio sunkumo periferinę vazodilataciją.

Chirurginis gydymas (konservatyvi miomektomija) nėštumo metu atliekami išimtiniais atvejais netipiški (gimdos kaklelio, piliakalnis) lygiųjų raumenų mazgų vietą, dideli ir milžiniški vienas ar keli augliai, trukdo normaliam vaiko vystymuisi, piktybinis mitybos sutrikimas ir jo sunaikinimo požymiai.

Planuojama miomektomija atliekama per 16-19 nėštumo savaites, kai fiziologinė progesterono apsauga yra maksimali. Kadangi yra didelė persileidimo rizika, fibroidų pašalinimas po 22 savaičių nerekomenduojamas. Kai dėl sveikatos priežasčių skubiai atliekamas kojų sukimas ir naviko operacijos nekrozė. Ypač retai, kai spontaniškas abortas prasideda nuo masinio kraujavimo ir techninio neįmanomumo, nes kaklo-gimdos kaklelio lokalizacija yra gimdos kaklelio, gimda išnyksta vaisiaus kiaušiniu.

Daugumai nėščiųjų, kuriems yra fibroma, rekomenduojama natūrali gimdymo trukmė sutrumpinus išsiuntimo laikotarpį. Pasirinkimas pasirenkant cezario pjūvį yra daugybinė myomatozė su didelėmis neoplazijomis, ypač kai jie yra apatinėje dalyje. Avarinis operacinis pristatymas atliekamas pagal akušerines indikacijas kliniškai siaurame dubenyje, terapiškai atsparus darbo jėgos silpnumas, įstrižai ar skersinei vaisiaus padėčiai, virkštelės kilpos, pavojus gimdos plyšimui. Kai kuriais atvejais išplėstinė intervencija atliekama su miomektomija arba gimdos pašalinimu.

Prognozė ir prevencija

Nuo 60 iki 90% nėštumas su gimdos mioma atsiranda be komplikacijų. B 49-60% atvejais smulkieji mazgai beveik nekinta, 22-32% padidėja naviko tūris 12-25%, 8-27% nėščioms moterims neoplazmas trečiajame trimestre sumažėja 5–10 metų%. Kai kuriems pacientams iki 5 cm pločio fibrozės yra visiškai absorbuojamos po gimdymo. Esant fibroids moteris, kuri planuoja nėštumą, būtina atlikti konservatyvų gydymo kursą, siekiant sumažinti mazgų dydį arba pašalinti juos chirurginiu būdu, jei yra atitinkamų indikacijų. Siekiant užkirsti kelią komplikacijoms, rekomenduojama anksti registruotis priešgimdyminėje klinikoje, akušerio-ginekologo dinamiškas stebėjimas su planuojamais ir neplanuotais ultragarsu, siekiant įvertinti naviko ir vaisiaus būklę.