Gimdos kaklelio vėžys nėštumo metu

Gimdos kaklelio vėžys nėštumo metu — piktybinis navikas, iš transformacijos zonos, exocervix, endokervix ir aptikta nėštumo metu. Daugiau nei du trečdaliai atvejų yra simptomai. Kai akivaizdus srautas pasireiškia kraujavimu iš kontaktų, spontaniškas kraujavimas iš makšties, leukorėja, pilvo skausmas, dubens organų disfunkcija. Diagnozuota remiantis ginekologinių tyrimų duomenimis, PCR, citologinė analizė, kolposkopija, histologijos biopsija. Gydymui naudojant organines ir radikalias operacijas, spinduliuotės ir chemoterapijos.

• Gimdos kaklelio vėžio priežastys nėštumo metu
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Gimdos kaklelio vėžio simptomai nėštumo metu
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Gimdos kaklelio vėžio gydymas nėštumo metu
• Prognozė ir prevencija

Gimdos kaklelio vėžys nėštumo metu

Gimdos kaklelio vėžys (Gimdos kaklelio vėžys) — labiausiai paplitusi onkologija, nėščioms moterims. 1-3% sutrikimai diagnozuojami nėštumo laikotarpiu. Priklausomai nuo regiono, ligos paplitimas svyruoja nuo 1,2–10 atvejų 10 000 nėštumų. Nėštumas įvyksta 3,1% pacientams, sergantiems anksčiau diagnozuota gimdos kaklelio vėžiu. Liga dažniau aptinkama lytiniu keliu aktyviai rūkančiomis moterimis, kas intymus gyvenimas iki 16 metų, turėti daugiau nei 2-3 seksualinius partnerius per metus, užkrėstas žmogaus papilomos virusu (HPV, HPV), ir dažnai kitos lyties organų infekcijos (chlamidijos, trichomonozė, sifilis, gonorėja, ureaplasmosis).

Gimdos kaklelio vėžio priežastys nėštumo metu

Daugeliu atvejų piktybinis exo ir endocervix gleivinės degeneracija prasideda ilgai prieš nėštumą. Neoplazija yra susijusi su žmogaus papilomatozės virusais, perduodami per lytinius santykius. DNR papilomatiniai virusai aptinkami 95 metais% pacientams, kuriems diagnozuota gimdos kaklelio vėžys. B 65-75% atvejais provokuojantis veiksnys yra laikomas virusinių agentų 16 ir 18 serotipais, rečiau — HPV 31, 33, 35, kitos didelės ir vidutinės rizikos rūšys. ŽPV infekcija moterų populiacijoje yra 5-20%. Daugeliui pacientų virusas ilgą laiką išlieka be jokių klinikinių požymių.

Veiksniai, skatinti jo patogeniškumą ir onkoproceso pradžią, dar neatskleidė. Nepaisant teorinės galimybės pagreitinti kancerogenezę, atsižvelgiant į fiziologinį imuniteto sumažėjimą nėštumo metu, iki šiol nėra įtikinamų neigiamų nėštumo padarinių piktybinio proceso metu gimdos kaklelyje. Be to, pagal onkologijos srities specialistų pastabas, akušerijos ir ginekologijos, du trečdaliai nėščiųjų patiria priešvėžinių ligų.

Tam tikros aplinkybės skatina gimdos kaklelio vėžio nustatymą nėštumo metu. Pirma, daugelis pacientų, kuriems gresia rizika už nėštumo ribų, retai apsilanko prevencinėse medicinos įstaigose. Registracija antenatalinėje klinikoje, siekiant gauti medicininę priežiūrą ir socialines išmokas, reiškia reguliarią specialisto priežiūrą ir atrankos testus, kurio metu galima nustatyti vėžį. Antra, Iki 20-os nėštumo savaitės dauguma nėščių moterų yra perkeliamos iš transformacijos zonos į išorę ir cilindrinės gimdos kaklelio epitelio sankirta su plokščiu makšties sluoksniu. Dėl to gleivinės kaklo plotas, labiausiai nukentėjo nuo vėžio, Jis gerai matomas ir prieinamas citologiniam patikrinimui, kolposkopija ir kiti tyrimai.

Patogenezė

Nors infekcijos su žmogaus papilomos viruso infekcija tikimybė yra 75%, 90 °% moterų imuninė sistema greitai pašalina patogeną. 10% virusinių dalelių atvejai išlieka bazinėse epitelio ląstelėse ir gali atsigauti. Tik kai kuriems pacientams, kuriems įtakos turi nežinomi veiksniai, ŽPV pradeda progresuoti. Virusai, įterpti į gimdos kaklelio epitelio ląstelių genomą, DNR, kuris sukelia apoptozės ir piktybinės morfologinės transformacijos mechanizmų sutrikimą — nuo lengvos iki vidutinio sunkumo displazijos iki ryškių displastinių pokyčių ir in situ karcinomos. Virusiniai genai E5 ir E6 blokuoja normalų gimdos kaklelio elementų p53 Rb anti-onogenus.

Dėl naviko slopintuvo inaktyvacijos, atsiranda nekontroliuojama naviko ląstelių proliferacija. Be to, baltymų įtakoje, sintezėje, į kurią įtrauktas E6 genas, telomerazė yra aktyvuota, kuris prisideda prie nemirtingų ląstelių klonų atsiradimo ir navikų vystymosi. Tuo pačiu metu dėl ciklino priklausomo kinazės p21 ir p26 baltymo blokavimo, gaminamas E7 genomo, prasideda aktyvus pažeistų ląstelių pasiskirstymas. Vėliau vėžio ląstelės išplito iš gleivinės į kitus gimdos kaklelio audinius, navikas auga į gretimus organus ir metastazuoja.

Klasifikacija

Gimdos kaklelio vėžio formavimas nėštumo metu yra pagrįstas tais pačiais kriterijais, kaip ir nėščioms pacientėms. Atsižvelgiant į paveikto epitelio tipą, navikai gali būti exofitiniai, iš exocervix (nustatyta 53,6% nėščia), endofitinis adenokarcinomatinis, išsilavinusių endocervix ląstelių (diagnozuota 25,7% pacientams). 20,7% gimdos kaklelio neoplazijos atvejai nėštumo metu yra nevienodi. Siekiant sukurti optimalią nėštumo valdymo strategiją, svarbu atsižvelgti į vėžio stadiją:

• 0 etapas. Su precarcinoma (in situ navikai) procesas yra lokalizuotas epitelio sluoksnyje, ląstelių atipija atitinka ribą tarp III laipsnio displazijos ir tikros piktybinės neoplazijos. Nėštumo prognozė yra palankiausia, įmanoma minimaliai invazinė chirurgija.
• Etapas I. Vėžys neviršija kaklo. Auglio dėmesys nustatomas mikroskopiškai (IA, mikroinvazinis vėžys) arba makroskopiškai (IB). Galima tęsti nėštumą ir natūralų gimdymą paciento sutikimu, įgyvendinant konservatyvias ar radikalias intervencijas po gimdymo.
• Etapas II. Karcinoma išplito į gimdos kūną, viršutinė makšties dalis (IIA) ir parametrai (IIB). Proceso metu nedalyvauja dubens sienos ir apatinė makšties trečioji dalis. Jei nėštumo laikotarpis yra ilgesnis nei 20 savaičių, nėštumas gali būti pratęstas ne ilgiau kaip 8 savaites, kol vaisius pasiekia gyvybingumą ir bus baigtas cezario pjūviu.
• Etapas III. Vėžys išplito į apatinę makšties trečiąją dalį (IIIA), ateina į dubens sienas, galimas inkstų blokavimas ir hidronefrozės atsiradimas (IIIB). Gydymą rekomenduojama pradėti kuo greičiau. 1 nėštumo trimestre nėštumas nutraukiamas, 2-3 —atlikti cezario pjūvį su išplėstine gimdos išnykimu.
• Etapas IV. Iš tiesiosios žarnos gleivinės ir šlapimo pūslės dalyvauja vėžio procesas, arba navikas yra daugiau nei dubens (IVA), yra tolimų metastazių (IVB). Kai nėštumas yra retas. Nenaudojamo naviko aptikimas yra pagrindas cezario pjūviui su gyvybingu vaisiu, po kurio seka radioterapija ir chemoterapija.

Gimdos kaklelio vėžio simptomai nėštumo metu

Priešinvazinės ir minimaliai invazinės neoplazijos formos, nustatyta 70 ° C% nėščia, besimptomis. Moterims, turinčioms ankstyvą invazinio vėžio stadiją (IB, IIA) kraujavimas po makšties, lytinis aktas. Kraujavimas iš pažeistų neoplazijos kraujagyslių pirmąjį trimestrą dažnai klaidingai laikomas pavojingu spontanišku persileidimu, II-III — kaip ankstyvas atsiskyrimas arba placenta previa. Galbūt skaidresnis baltesnis. Kai navikai išsiskiria, išsiskyrimas tampa įžeidžiantis. Nugaros pilvo skausmas, laikomas abortu, retai pasitaiko. Skausmo atsiradimas lumbosakraliniame regione, sėdmenų, užpakalinės šlaunys paprastai rodo dubens pluošto infiltraciją. Kai auglys suspaudžia šlapimtakius, sutrikęs šlapimo srautas, šlapimo pūslės dygimo metu, kraujo atsiradimas šlapime ir išmatose stebimas tiesiosios žarnos, jų išleidimas per makštį.

Komplikacijos

Kai invazinės vėžys padidina spontaniško nėštumo nutraukimo tikimybę persileidimo ar priešlaikinio gimdymo metu. Reikšmingas organo deformacijos, atsiradęs dėl naviko, gali sukelti stichinių-gimdos kaklelio nepakankamumą. Pacientams, kraujavimo neoplazijomis, anemija nėščioms moterims. Perinatalinis mirtingumas padidėja iki 11,5%. Nėštumo užbaigimas natūraliu gimdymu esant dideliam navikui žymiai padidina gimdos kaklelio plyšimo tikimybę, masinis pogimdyminis kraujavimas, hematogeninio vėžio metastazės. Todėl tokiais atvejais rekomenduojama cezario pjūvio.

Diagnostika

Pagrindinės diagnostinės paieškos užduotys — patologinio proceso piktybinių navikų pašalinimas arba patvirtinimas ir tikslus vėžio stadijos nustatymas. Nėštumo laikotarpiu rekomenduojama naudoti tyrimo metodus, nekelia grėsmės vaisiui, kuri apsunkina teisingą diagnozę. Labiausiai informatyvūs yra:

• Patikrinimas ant kėdės. Veidrodžių tyrimas leidžia aptikti makroskopiškai matomus pokyčius exocervix, transformacijos zona, aptikti navikus, išsikiša į makšties ertmę iš gimdos kaklelio kanalo. Galimas kontaktinio kraujavimo neoplazijos nustatymas.
• PCR atranka HPV. Nors infekcija papilomos virusu nenurodo gimdos kaklelio naviko, gauti teigiamą testą padidina nuogumą. PCR diagnostika leidžia nustatyti serologinių sukėlėjų serotipų spektrą, juos įvesti.
• Gimdos kaklelio grandinės citologija. Nėštumo metu medžiaga laikoma atsargiai, išvengti kraujavimo, išsaugokite kamštį, pašalinti vaisiaus membranų pažeidimus. Tyrimo tikslas — nustatyti displaziją, atypia, piktybiniai navikai.
• Išplėstinė kolposkopija. Papildo citologinių tyrimų rezultatus. Paruošta laboratorinių priešvėžinių ar vėžinių ligų požymių, kad būtų galima nustatyti patologinį dėmesį gimdos kaklelio gleivinei, prieš atliekant tikslinę biopsiją ir kontroliuojant medžiagos suvartojimą.
• Biopsijos histologinis tyrimas. Jis naudojamas auglio tipui ir diferenciacijos laipsniui nustatyti. Siekiant sumažinti gimdos kaklelio traumą ir sumažinti kraujavimo tikimybę, nėščios moterys paprastai turi pleišto formos biopsiją. Pasak daugelio akušerių-ginekologų, medžiaga neturėtų būti renkama prieš antrąjį trimestrą.

Įvertinti tiesiosios žarnos būklę, dubens pluoštas, šlapimo pūslė, regioniniai limfmazgiai gali būti rekomenduojami dubens ultragarsu, cistoskopija, sigmoidoskopija, Atskirų organų MRI, Limfmazgių MRI. Jei įtariama metastazių, pageidaujamas metodas yra viso kūno MRI tyrimas. Nėščiosioms gimdos kaklelio vėžiu sergantiems moterims spinduliavimo diagnostikos metodai yra skirti ribotam laikui dėl galimo žalingo poveikio vaisiui. Liga skiriasi nuo erozijos, polipai, kondiloma, cistos, gimdos kaklelio, ectopia, ectropion, displazija, makšties navikai, spontaniškas persileidimas, placenta previa. Pacientą tiria ginekologinis onkologas, liudija — urologas, prokologas.

Gimdos kaklelio vėžio gydymas nėštumo metu

Medicinos taktikos pasirinkimas priklauso nuo nėštumo amžiaus, etapo neoplastinis procesas, paciento reprodukciniai planai. Nėštumo išsaugojimas, nepriklausomai nuo vėžio nustatymo laikotarpio, yra galimas tik su 0 ir IA stadijų navikais (su stromos invazija iki 3 mm). Su IA stadijos navikais su stromos invazija 3–5 mm gylyje, I ir II stadijos neoplazijos pirmojo trimestro metu nurodomas abortas, nuo 13 iki 20 savaičių — atlikti radikalų operaciją, po 20 savaičių — nėštumo pailgėjimas iki 28-32 savaičių su būklės stebėjimu, operacinis pristatymas ir tuo pačiu metu radikali histerektomija. Moteris, nusprendė tęsti nėštumą, kartu su ginekologiniu tyrimu.

III-IV stadijos vėžys bet kuriuo metu rodo nėštumo nutraukimą. Iki 20-osios savaitės skiriama išorinė spindulinė terapija, provokuoja spontanišką persileidimą 4000 cGy doze. Po 20 savaičių periodo cezario pjūvio ir subtotalo gimdos rezekcija atliekama nepriklausomai nuo vaisiaus gyvybingumo. Pagrindinės gimdos vėžio procedūros nėščioms moterims yra tos pačios, ne tik nėštumo laikotarpiu:

• Organų taupymo operacijos. Parodyta jauniems pacientams, sergantiems in situ karcinoma ir IA stadijos vėžiu (įsiskverbiant į stromą ne giliau kaip 3 mm), išsaugoti vaisingumą. Konizavimas atliekamas po 4-8 savaičių po medicininio aborto arba 7-9 savaitės po vaginalinio ar pilvo tiekimo.
• Paprasta histerektomija. Gimdos pašalinimas, išsaugant priedus, rekomenduojamus moterims, turinčioms priešinvazinį ir minimaliai invazinį vėžį, kurie neturi reprodukcinių planų. Operacija atliekama kaip nepriklausoma intervencija pirmuoju trimestru ir tuo pačiu metu su cezario pjūviu, kai nusprendžiama išgyventi nėštumą.
• Radikali histerektomija su ilealine limfadenektomija. Tai yra vėžio IB-II stadijų pasirinkimo operacija. Pirmajame trimestre, įskaitant, abortas, antrąjį ir trečiąjį kartą atliekami kartu su chirurginiu pristatymu. Po 2-3 savaičių moteriai rekomenduojama naudoti adjuvantinę spinduliuotę.
• Kombinuota chemoradiacijos terapija. Jis vartojamas piktybiniame naviko III-IV stadijos stadijoje. Išorinė ekspozicija leidžia ne tik paveikti naviko procesą, bet ir nutraukti nėštumą iki 20 savaitės. Chemoterapija ir radijo metodai nenaudojami sprendžiant moterį vaisiui išsaugoti.

Prognozė ir prevencija

Diagnozuojant nėščią gimdos kaklelio vėžį, prognozė visada yra rimta. Geriausi rezultatai pasiekiami naudojant neinvazines neoplazijas. Penkerių metų išgyvenamumas pacientams, sergantiems I stadijos vėžiu, nustatyti nėštumo metu, nesiskiria nuo nėščių moterų ir pasiekia 88%%. II etapo navikas 5 metus išgyvena iki 54 metų% vėžiu sergantiems pacientams (60-75% moterims, kurioms gimdos kaklelis diagnozuotas ne nėštumo metu), III etape — iki 30-45%. Su invaziniais navikais gydymo atidėjimas dėl noro išsaugoti nėštumą pablogina išlikimo prognozę iki 5 metų% už kiekvieną ilgą nėštumo mėnesį.

Po organų taupymo operacijų vėžys atsinaujina 3,9% pacientams, atsiranda naujas nėštumas 20 val,0-48,4%. Tolimas konisijos poveikis yra gimdos kaklelio nepakankamumas, nevaisingumas, stačiakampio formos formavimas, šlaplės ir vesicovaginalinės fistulės. Prevencija apima seksualinę higieną, naudojant barjerinių kontracepcijos metodus, nepriimtino sekso atmetimas, reguliariai stebėti ŽPV užsikrėtusius pacientus, laiku gydyti priešvėžines ligas.