Graft atmetimas

Graft atmetimas (Burnos) – imunologinis procesas, antikūnų audinys, transplantacijos metu. Lydimas vietinių rinkinių (patinimas, uždegimas) ir paplitusi (apsinuodijimo reiškiniai, temperatūros padidėjimas, silpnumas) apraiškas, kurio sunkumas ir greitis priklauso nuo reakcijos varianto. Diagnozė atliekama tiriant klinikinį vaizdą, transplantuotų audinių histologinis tyrimas, daug laboratorinių ir instrumentinių metodų, priklausomai nuo transplantato tipo. Gydymas yra imunosupresinis gydymas, citotoksinių vaistų vartojimas, kai kurie vaistai yra skirti gyvybei.

• Transplantato atmetimo priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Transplantato atmetimo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Transplantato atmetimo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Graft atmetimas

Imunologinės transplantato atmetimo reakcijos atsiranda naudojant alogeninį (persodinami iš žmogaus į asmenį) arba ksenogeninis (iš gyvūnų į žmones) audiniuose ir organuose. Autografai, pavyzdžiui, odos, persodinami iš klubo į veidą, turi tą pačią antigeninę struktūrą, kaip kiti kūno audiniai, todėl reakcijos nesukelia. Atsisakymas labai retai pasitaiko persodinant avaskulines struktūras – ragenos, kai kurios kremzlės – kadangi šiuo atveju svetimkūniai neturi kontakto su imunokompetentinėmis ląstelėmis. Ši būklė buvo labiausiai paplitusi transplantacijos aušros komplikacija, tačiau pastaraisiais metais vis mažiau paplitęs, nepaisant padidėjusio tokio tipo operacijų skaičiaus. Taip yra dėl to, kad pasiekta pažanga nustatant donoro ir recipiento audinių histocompatibilumą, veiksmingesnių imunosupresinio gydymo metodų kūrimas.

Transplantato atmetimo priežastys

Antigeninis audinių suderinamumas dėl kelių antigenų derinio – visų pirma, pagrindinis histocompatibilumo kompleksas (šeši pagrindiniai antigenai ir nedidelis arba nedidelis skaičius). Be to, kiti baltymų antigenų kompleksai taip pat gali turėti įtakos (AB0, jungiamojo audinio baltymų). Daugeliu atvejų atmetimo reakcija yra panaši į normalų imuninį atsaką, kai jis yra suvartojamas užsienio antigenų arba (kai kuriais atvejais) 2 ir 3 tipų padidėjusio jautrumo reakcijos. Jų vystymosi procese dalyvauja imuniteto mechanizmai. Pacientų patologinių pokyčių dažnis priklauso nuo reakcijos tipo, imuniteto imuniteto veikla, antigeninių audinių skirtumų vertės.

Žaibiškų transplantato atmetimo veislių priežastis yra recipiento jautrumas, dėl to transplantacijos metu vyksta procesai, panašus į netoleravimo reakcijas su imuninių kompleksų susidarymu ir komplemento sistemos aktyvavimu. Dažnesni ūminiai imunologinės reakcijos į persodintus audinius tipai paprastai atsiranda dėl anti-genų GCGS nesuderinamumo, daugiausiai ląstelių imuninis atsakas yra susijęs su patogeneze. Lėtinės ROT formos dėl abiejų ląstelių, taip ir humoralios reakcijos, netinkamas imunosupresinis gydymas dažnai juos sukelia, paskirta po operacijos.

Patogenezė

Transplantato atmetimo reakcijos patogenezės procesai skiriasi įvairiomis šios būklės formomis. Ypatingos ūminės ar užsikimšusios reakcijos atsiranda dėl organizmo jautrumo transplantuoto organo antigenams, todėl teka netoleravimas ar alergijos. Allograftinių audinių sąlytis su recipiento krauju skatina imuninių kompleksų susidarymą, ant vidinio indų paviršiaus. Jie suaktyvina komplemento sistemą, smarkiai pakenkti transplantato kraujagyslių tinklo endometriumui, dėl to, kas yra daugelio mikrotrombų ir kraujagyslių embolizacijos formavimas. Tai sukelia persodinto audinio išemiją, jų patinimas, be gydymo priemonių – nekrozė. Patologinių procesų raida yra tik kelios valandos ar dienos.

Ūminių ir lėtinių ROT tipų pagrindas yra ląstelių imuninio atsako procesai, todėl tokios reakcijos susidaro šiek tiek lėčiau – kelias savaites. Kadangi transplantato audinio ir recipiento antigeninis nesuderinamumas yra tinkamo ar padidinto imuniteto aktyvumo fone, atsiranda užsienio ląstelių atpažinimas makrofagais ir T-limfocitais (pagalbininkai ar induktoriai). Paskutiniai aktyvuoti T-žudikai, kurie išskiria proteolitinius fermentus, alogeninių struktūrų destrukcinės ląstelių membranos. Rezultatas — uždegiminės reakcijos atsiradimas transplantuotame organe, kurio sunkumas priklauso nuo imuninės sistemos aktyvumo lygio. Ilgalaikio proceso metu galima sujungti humoralinius imuniteto faktorius su specifinių antikūnų sinteze, anti-transplantacijos antigenai.

Klasifikacija

Yra keletas reakcijos atmetimo formų, vystymosi greitis ir daugybė klinikinių apraiškų. Šio skirtumo priežastis yra skirtingi MOUTH tipai, turintys skirtingą pasireiškimo tempą, taip pat tam tikrų transplantacijos struktūrų pirminis pažeidimas. Žinant apytikslį tam tikro tipo imuninio atsako susidarymo laiką, specialistas gali nustatyti jo pobūdį ir nustatyti optimalų gydymą. Iš viso yra trys pagrindinės transplantacijos netoleravimo reakcijų klinikinės formos:

• Žaibas arba labai aštri. Įvyksta per pirmąsias minutes ar valandas po «prisijungti» persodinto organo sisteminę kraujotaką, dėl pastarojo organizmo jautrumo transplantacijos antigenams. Jiems būdingi masiniai mikrocirkuliacijos sutrikimai su išeminiais reiškiniais alograftui ir nekrozės vystymuisi, uždegimas yra antrinis.
• Sharp. Registruota per pirmąsias tris savaites po transplantacijos, patogenezė yra pagrįsta ląstelių imuniniu atsaku su donoro ir recipiento nesuderinamumu. Pagrindinis pasireiškimas yra uždegiminių procesų raida transplantuotuose audiniuose, jų sunkumas priklauso nuo imuninės sistemos veiklos.
• Lėtinis. Įvyksta kelis mėnesius po transplantacijos, gali turėti pasikartojančio pobūdžio, labai priklauso nuo imunosupresinio gydymo būdo. Vysto abu ląsteliniai, ir humoraliniai imuninio atsako mechanizmai.

Transplantato atmetimo simptomai

Visi alotransplantato atmetimo pasireiškimai yra suskirstyti į sisteminę, priklausomai nuo proceso patogenezės ir reakcijos į imunitetą, ir vietos, tiesiogiai susijęs su persodintu organu ar audiniu. Tarp bendrų simptomų visada yra temperatūros padidėjimas, šaltkrėtis, karščiavimas yra didesnis ar mažesnis. Įrašomos bendros intoksikacijos apraiškos – galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, kraujo spaudimą. Kūno apsinuodijimo simptomai smarkiai suintensyvėja, kai transplantate atsiranda nekrozė, sunkiais atvejais, esant šiam pagrindui, gali pasireikšti toksigeninis šokas.

Vietiniai MOUTH pasireiškimai yra susiję su persodintu organu, todėl skirtingiems pacientams gali skirtis. Simptomai atsiranda transplantuojant visą organą, dėl savo funkcijų pažeidimo – Pavyzdžiui, kardialgija, aritmijos, širdies nepakankamumas širdies transplantacijos metu. Ūmus inkstų nepakankamumas gali būti susijęs su persodinto inkstų atmetimu, kepenų – kepenis. Kai atsiranda odos atvarto persodinimas, atsiranda jo edema, paraudimas iki raudonos spalvos atspalvio, galimą antrinės bakterinės infekcijos prisijungimą. Vietos ir bendrojo atmetimo simptomų laikas priklauso nuo jo formos – fulminantinį tipą pasižymi sunki reakcija per 2-3 valandas po transplantacijos, kadangi ūminės ir lėtinės rūšys gali pasireikšti po kelių savaičių ar net mėnesių.

Komplikacijos

Šoko atsiradimas yra anksčiausia ir sunkiausia transplantuotų audinių atmetimo komplikacija, su imunologiniais procesais arba dėl apsinuodijimo organizmu. Persodinto organo nekrozė ir audinių pažeidimas, kurio darbas yra gyvybiškai svarbus organizmui (Pavyzdžiui, širdis), dažnai mirtinas. ROTH komplikacijos apima kai kuriuos ekspertus ir infekcines ligas, padidėjęs imunosupresinis gydymas. Ilgainiui, dirbtinai sumažinus ląstelių imuniteto aktyvumą, yra onkologinių ligų vystymasis.

Diagnostika

Transplantato atmetimo diagnozės bruožas yra greičiausias jo poreikis, leidžia ne tik pagerinti paciento būklę, bet taip pat išsaugokite persodintą organą. Kai kurie mokslininkai nurodo daugelį imunologinių tyrimų, susijusių su MOUTH diagnoze, atliekamas prieš operaciją donoro atrankos etape – transplantacijos antigenų spektro tipavimas, audinių biologinio suderinamumo nustatymas. Aukštos kokybės šių analizių atlikimas leidžia išvengti supersharpinės reakcijos vystymosi ir žymiai sumažinti kitų atmetimo formų tikimybę. Tarp diagnostikos procedūrų, atliekama po transplantacijos, Labiausiai informatyvūs yra šie:

• Laboratoriniai tyrimai. Atmetimo proceso metu bendrame kraujo tyrime bus nustatyti nespecifinio uždegimo požymiai – limfocitozė, ESR padidėjimas. Imuninės būklės tyrimas leidžia nustatyti imuninius kompleksus, padidėjęs komplemento komponentų lygis (su žaibo formomis), imunoglobulinai. Imunosupresinio gydymo metu gali būti iškreipti tyrimo rezultatai, ką reikia atsižvelgti vertinant juos.
• Instrumentinės studijos. Instrumentiniai diagnostiniai metodai (radiografija, Ultragarsas, USDG, CT, MRT) naudojami vertinant transplantato funkcinį aktyvumą ir struktūrą – inkstai, kepenis, širdis, lengva. Apskritai ROTH pasireiškia organo edema, jo darbo pažeidimas, kraujotakos sutrikimų (išemija, širdies priepuoliai, nekrozė). Lėtinėmis ir pasikartojančiomis reakcijų rūšimis sklerozės vietas galima nustatyti transplantato struktūroje.
• Histologinis tyrimas. Allograft audinių biopsija, jų vėlesnis histologinis ir histocheminis tyrimas yra aukso standartas nustatant ROT. Žaibo tipo reakcijoje biopsijoje aptinkami sugadinti kapiliarai, perivaskulinė edema, išemijos ir audinių nekrozės požymiai, biocheminiai tyrimai nustato imuninį kompleksą endometriumo paviršiuje. Lėtiniu ar ūminiu atmetimo tipu nustatoma transplantato audinio limfocitinė infiltracija, išemija ir sklerozė.

Atmetimo reakcijų diagnozavimo metodai gali skirtis priklausomai nuo konkretaus persodinto organo. Pavyzdžiui, inkstų transplantacija rodo bendrą ir biocheminę šlapimo analizę, USDG ir kiti organo ultragarsiniai tyrimai, atsargiai – ekskrecijos urografija. Širdies persodinimo atveju būtina atlikti elektrokardiografiją, Echokardiografija, koronarinė angiografija.

Transplantato atmetimo gydymas

ROT gydymas yra sumažinti imuninio atsako aktyvumą, Vis dar vyksta efektyviausių metodų kūrimas. Bendradarbiaujant su transplantologu, imunologas rengia terapijos schemą. Perspektyvi technika yra imunologinės tolerancijos alograftų antigenams plėtra, tačiau jos mechanizmai yra gana sudėtingi ir nėra gerai suprantami. Todėl vienintelis atmetimo gydymo ir prevencijos būdas yra nespecifinis imunosupresinis gydymas, kelios narkotikų grupės:

• Steroidiniai vaistai. Į šią grupę įeina prednizonas ir jo dariniai, deksametazono ir kitų vaistų. Jie mažina limfocitų proliferacijos greitį, yra daugelio uždegimo veiksnių antagonistai, veiksmingai sumažinti imuninio atsako sunkumą. Kai kuriais atvejais šių vaistų vartojimas po transplantacijos yra nustatytas gyvenimui.
• Azoto bazių analogai. Šie vaistai gali būti įtraukti į nukleino rūgščių sintezės procesą ir slopinti jį tam tikru etapu, imuninių ląstelių susidarymo greičio mažinimas ir atmetimo procesų sunkumas. Siekiant jų išvengti, jie naudojami netrukus po organų transplantacijos.
• Alkilinimo medžiagos. Narkotikų grupė, gali prisijungti prie ląstelių DNR ir blokuoti jų pasiskirstymą. Dėl greito ir patikimo citotoksinio poveikio vaistai vartojami ūminėms šios būklės formoms.
• Folio antagonistai. Vitaminas B9 dalyvauja kai kurių azoto bazių ir limfocitų proliferacijos sintezėje, jo antagonistai sulėtina imuninio atsako vystymąsi POT. Lėtinės reakcijos formos naudojamos kaip sudėtinės terapijos dalis.
• Antibiotikai. Individualūs vaistai šioje grupėje (ciklosporinas, chloramfenikolis) blokuoti RNR sintezę, stabdymo, kaip ląstelės, ir humoraliniai imuniniai atsakai. Kartais vartojamas po transplantacijos, kad būtų išvengta atmetimo.

Taip pat gali būti nustatytos kitos indikacijos paciento būklės gerinimui – detoksikacijos vaistai, diuretikai, širdies stimuliatoriai, priešuždegiminiai ir antipiretiniai vaistai. Sunkios komplikacijos (šokas, ūminis širdies ar inkstų nepakankamumas) reikia atgaivinti, hemodializė. Norint prisijungti prie infekcijos imunosupresijos fone, reikia laiku paskirti antibiotikus, priešgrybelinis arba antivirusinis (atsižvelgiant į patogeno pobūdį) lėšų.

Prognozė ir prevencija

Žaibo tipų transplantato atmetimo reakcijos prognozė yra beveik 100% atvejai yra nepalankūs – reikalingos transplantuotos organų pašalinimo operacijos, naujo donoro atrankos ir pakartotinio transplantacijos. Tuo pačiu metu, ROTH rizika antrinėje transplantacijoje kelis kartus padidėja. Nedelsiant inicijuotas imunosupresija ūminiuose ar lėtiniuose būklės variantuose dažnai išsaugo allograftą, tačiau padidina infekcinių komplikacijų ir būsimos vėžio tikimybės riziką. Veiksminga atmetimo prevencija yra kruopštus transplantacijos donoro pasirinkimas, visų galimų antigenų sistemų suderinamumo patikrinimas – ypač SSGC, turi būti suderinami su mažiausiai 4 iš 6 pagrindinių alelių. Aiškiai sumažėja tikimybė, kad atsiras tiesioginio kraujo santykio tarp donoro ir recipiento patologija.