Inkstų transplantato atmetimas

Inkstų transplantato atmetimas — imuninis atsakas į donoro inkstų svetimus antigenus. Ūminio gripo sindromo metu, oligoanurija, persodinto organo tankinimas ir švelnumas, arterinė hipertenzija. Lėtinis atmetimas prieš prasidedant CKD paprastai nustatomas tik laboratoriniais tyrimais. Patologija diagnozuojama naudojant laboratorinius tyrimus, Ultragarsas, USDG, persodinimo biopsija. Gydymo metu naudojami kortikosteroidų pulso kursai, anti-timocitų globulinai, plazmos mainai, plazmos mainai. Sunkiems atvejams reikia nefransplantacijos, PTA, inkstų transplantacija.

• Inkstų transplantato atmetimo priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Inkstų persodinimo atmetimo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Inkstų transplantato atmetimo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Inkstų transplantato atmetimas

Inkstų persodinimas — dažniausiai transplantacijos operacija, kuriems reikia ne mažiau kaip 40 pacientų, sergančių CKD per 1 mln. gyventojų, Tačiau donorų organų trūkumas neatitinka šio poreikio. Padėtį dar labiau apsunkina persodinto organo praradimo rizika dėl to, kad skiriasi recipiento ir donoro antigeninės struktūros. Didžiausias reakcijų skaičius (krizės) donoro inkstų atmetimas pasireiškia per pirmuosius 3-4 pooperacinio laikotarpio mėnesius. Be to, dėl sėkmingo imunosupresinio gydymo, pacientų išgyvenamumo lygis per pirmuosius metus buvo padidintas iki 94–98 metų%, ir inkstų persodinimo — iki 88-94%. Kiekvienais kitais metais inkstų išgyvenamumas sumažėja 3-8%.

Inkstų transplantato atmetimo priežastys

Patologinio proceso pagrindas yra organizmo imuninis atsakas į donoro organo antigenus. Kadangi absoliutus audinių antigenų suderinamumas egzistuoja tik vienodais dvyniais, visais kitais alotransplantacijos atvejais, persodinto inkstų elementų pažeidimas stebimas imuniteto veiksniais. Specialistai urologijos srityje, Nefrologija, transplantacija nustatė šias nefransplantacijos atmetimo priežastis:

• Donoro ir recipiento audinių nesuderinamumas. Net prieš transplantaciją recipiento organizme gali būti antikūnų prieš donoro audinius. Atmetimo rizikos rodikliai yra AB0 nesuderinamumas, audinių nesuderinamumas, nustatoma pagal ŽLA tipą, laikinas gavėjas: anksčiau egzistuojančių antikūnų titras (PRA) virš 30, donorų specifinių antikūnų buvimas (DSA), persodinti.
• Padidėjęs transplantato imunogeniškumas. Atmetimo tikimybė padidėja, jei pasikeičia dėl netinkamo donoro inkstų išsaugojimo arba ilgalaikio transportavimo, gauta iš lavono. Rizikos veiksnys yra šalto išemijos laikotarpis, ilgesnis nei 24 valandos. Padidėjęs imunogeniškumas, susijęs su audinių sunaikinimu ir antigenų išsiskyrimu. Dažnai tokiais atvejais persodinto organo reakcija vėluojama.
• Netinkamas imunosupresinis gydymas. Svarbi transplantuoto inksto įsisavinimo sąlyga yra prevencinė imunosupresija nustatant audinių nesuderinamumą ir imunosupresinių vaistų skyrimą po operacijos. Atmetimo krizės dažnai atsiranda gydant pacientą nenustatant indukcijos agento, naudojant ciklosporino-azatioprino protokolą (vietoj takrolimuzo mofetilovogo) arba protokolas be steroidų.

Rizikos veiksniai laikomi senyvo amžiaus inkstų donorų amžiumi, jaunasis gavėjo amžius ir jo narystė etninėse juodose vietose, pavėluotas inkstų persodinimas. Pirmojo atmetimo epizodo atsiradimas padidina pakartotinių krizių tikimybę. Hipererginio imuninio poveikio prielaidos yra autoimuninės ir atopinės patologijos buvimas, jautrumas alerginėms reakcijoms.

Patogenezė

Inkstų persodinimo atmetimo mechanizmas pagrįstas humoralinio ir ląstelinio imuniteto reakcijų atsiradimu. Super akutinėse ir pagreitintose krizėse užsienio antigeninės struktūros užpuolė jau egzistuojantys antikūnai, kuris, priklausomai nuo priklausomybės nuo lizės, pažeidžia persodintų nephrons kapiliarinį endotelį. Galbūt sparčiai vystosi imunokomplexinis uždegimas su antigeno-antikūno inkstų transplantato kompleksų nusodinimu audiniuose ir komplimentų sistemos aktyvacija. Atsakymo rezultatas yra hemokaguliacijos sutrikimai, sergantys inkstų alogeninių kraujagyslių tromboze, kraujo tekėjimo ir audinių mirties nutraukimas dėl išemijos.

T-ląstelių atsakas vaidina svarbų vaidmenį vystant ūminį transplantato imuninį atsaką. Pripažinus donoro HLA antigenus gavėjo limfocitais, tiesioginis greitas poveikis atsiranda specifinių T-žudiklių brandinimo forma, sunaikinti svetimas ląsteles, ir vėlesnis B-limfocitų diferencijavimas į plazmos ląsteles, išskiria imunoglobulinus. Pirma, vyksta limfocitų ir plazmos ląstelių židinio ląstelių infiltracija per inkstus, vėliau persodintas organas yra visiškai įsiskverbęs į brandaus limfocitines ląsteles, paskutiniame atmetimo etape uždegiminiame procese dalyvavo segmentuotos ląstelės ir makrofagai.

Lėtinio atmetimo patogenezę atspindi humoralinis imuninis atsakas, kurioje cirkuliuojančios recipiento antikūnai jungiasi su donoro audinių HLA antigenais. Arterijos dažniausiai dalyvauja uždegiminiame procese, arterioliai, glomerulų ir transplantato tubulų kapiliarai, endotelio, kuris patiria pokyčius, vėliau palaipsniui išnykęs liumeną. Gauta išemija sukelia inkstų funkcinio audinio mirtį, jos pakeičiamos pluoštiniais pluoštais, inkstų nepakankamumo progresavimas.

Klasifikacija

Inkstų transplantato atmetimo variantų sisteminimo kriterijai yra imuninio atsako atsiradimo ir patogenetinių požymių laikas. Atmetimo raida yra supersharp (vyksta ant stalo ar per pirmąsias valandas po transplantacijos), paspartėjo (12-72 valandų po kraujotakos pradžios persodintame organe), aštrus (nuo 3 iki 3 mėnesių po operacijos), lėtinis (pabaigoje). Tarptautinėje morfologinėje Banff-2007 klasifikacijoje normalus įsisavinimas yra apibrėžiamas kaip I tipo reakcija, Skiriamos šios abejotinos ir patologinės sąlygos:

• Tipas II — antikūnų sukeltus pokyčius. Nesant aktyvaus atmetimo požymių, kartu su T-pagalbininkų ląstelių nusėdimu, DSA buvimas serume. Imuninis atsakas gali pasireikšti ūminiu tubuliniu nekroze, glomerulinių ir peritubulinių kapiliarų pažeidimas, arteritas ir fibrinoidinė nekrozė.
• Tipas III — pasienio pokyčiai. Tarnauti kaip galimo T-ląstelių atmetimo žymeklis. Inkstų biopsijoje nėra kraujagyslių pažeidimo požymių. Y 7% pacientams diagnozuotas tubulitas, neturintis uždegiminių intersticinio ar intersticinio uždegimo pokyčių, nesukeliant žymių tubulų pažeidimų.
• Tipas IV — T-ląstelių tarpinis atmetimas. Vidutinis (1A) arba sunkus (1B) tubulo-intersticinis uždegimas nustatomas 51-52% transplantato atmetimo gavėjai. 10-11 val% nustatyti atvejai, vidutinio sunkumo (2A) arba sunkus (2b) arteritas, 1-2% — transmuralinis arteritas, nekrozė.

II-IV reakcijų tipai atitinka viršutinę ir ūminę ligą. Lėtinis atmetimas su tubuliniu atrofija ir intersticine fibroze, priskiriama V tipui. VI tipą sudaro kiti pakeitimai, krizių sukeltas inkstų allokuotės atmetimas. Naudojant „Banff“ klasifikaciją, galite pasirinkti efektyvią imuninio atsako patogenetinę terapiją.

Inkstų persodinimo atmetimo simptomai

Klinika priklauso nuo krizės laiko. Su paspartintomis ir ūminėmis atmetimo formomis, bendroji būklė smarkiai pablogėja: auga silpnumas, bendras negalavimas, miego sutrikimas, raumenų ir sąnarių skausmas, pasireiškia sunkus kosulys, pykinimas, vėmimas, niežulys. Temperatūra pakyla iki 38 ° C° Su ir daugiau, šaltkrėtis. Iš esmės, iki visiško šlapinimosi nutraukimo, diurezė. Inkstų persodinimo srityje nustatomas skausmingas patinimas ar sutirštėjimas. Padidėja kraujo spaudimas. Vėlyvojo atmetimo reakcija ilgą laiką yra besimptomė ir iš esmės yra laboratorinė. Padidėjus transplantacijos parenchimui, gali atsirasti nuovargis, darbo jėgos sumažėjimas, rytinės edemos atsiradimas ant veido, arterinė hipertenzija, kasdienio šlapimo sumažėjimas.

Komplikacijos

Ūminis uždegiminis sunaikinimas arba laipsniškas parenchimos sukietėjimas baigiasi inkstų nepakankamumo atsiradimu ir padidėjusiu uremijos požymiais. Įsišaknijimas organizme su transplantatų audinių sunaikinimo preparatais kartu su sumažėjusiu renino ir angiotenzino slėgio reguliavimu ir koagulopatiniais sutrikimais gali sukelti apsinuodijimo šoką, DIC sindromas, didelių laivų trombozė (plaučių embolija ir kt.), širdies nepakankamumas su plaučių edema, ascitas. Vykdant imunosupresinį gydymą, infekcinis-uždegiminis procesas gali sustiprinti imuninį atsaką. Pagrindinės vėlyvo atmetimo sindromo pasekmės yra nuolatinė arterinė hipertenzija, anemija, osteoporozė.

Diagnostika

Diagnostinė paieška pacientams, kuriems įtariamas inkstų persodinimo atmetimas, yra siekiama patikrinti imuninį uždegimą. Aiškesni transplantacijos krizės variantai yra lengviau diagnozuojami, atsiranda iš karto arba per pirmuosius mėnesius po operacijos. Lėtinio atmetimo sindromo dėl sunkių simptomų nebuvimo, vertinant laboratorinių parametrų dinamiką, reikalingas didelis diagnostinis budrumas. Rekomenduojami tyrimo metodai:

• Biocheminis kraujo tyrimas. Atmetimo sindromo požymiai yra padidėjęs kreatinino kiekis, didelė karbamido koncentracija, kalio. Paprastai padidina laktato dehidrogenazės kiekį, C reaktyvus baltymas. Rebergo bandyme nustatomas glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas. Kraujo tyrimų rezultatai papildo nefrologinio komplekso duomenis.
• Ultragarsinis transplantatas. Ūminio proceso metu persodintas inkstas padidėja, puodelio ir dubens sistema ir šlapimtakis išsiplėtė. Perirefijoje nustatoma suleidimas. Parenchija yra hipoechinė, būdingas simptomas «akį traukiančios piramidės». Lėtinis atmetimas pasireiškia sumažėjusiu inkstų ląstelių kiekiu, dėl sklerozės.
• USDG inkstų kraujagyslių. Pacientui, turinčiam ūminę reakciją, sumažėja linijinis kraujo srauto greitis arba jo visiškas nebuvimas. Atsparumo indeksas viršija 0,7, aptinkamos avazulinės zonos, kurių dydis didesnis nei 0,3 cm. Arterinis diastolinis kraujo tekėjimas žymiai sumažėja arba jo nėra. Sunkus atmetimas gali sukelti grįžtamąjį kraujotaką diastole.
• Išplėstas kompleksinis imunologinis tyrimas. Leidžia nustatyti atskiras limfocitų pogrupius, jų veiklą, cirkuliuojančių imuninių kompleksų turinį, imunoglobulinai. Papildomas tyrimas apie komplemento ir pilno kraujo kiekio lygį, kuri yra pažymėta leukocitoze (rečiau — leukopenija), eozinofilija, trombocitopenija, ESR pagreitis.
• Inkstų persodinimo biopsija. Patikimiausias atmetimo krizės diagnozavimo metodas. Gautoje medžiagoje su ūminiu uždegimu nustatoma limfocitų infiltracija, plazmos ląsteles, kraujagyslių intimos pažeidimų požymiai. Vėlyvojo proceso metu aptinkamas tubulo-intersticinis nefritas, fibroproliferacinis endarteritas, glomerulosklerozė.

Papildoma inkstų persodinimo nefroskintigrafija leidžia įvertinti organo funkcinį rezervą. Pagreitinto arba ūminio atmetimo epizodo atsiradimas yra diferencijuotas su nuolatine nefrotransplantacijos funkcija, trombozinė mikroangiopatija, šlapimo tekėjimas, ūminė tubulonekrozė, kita chirurginė, kraujagyslių, persodinto inkstų funkcijos sutrikimo urologinės priežastys. Išskyrus kitų tipų inkstų patologiją, skiriasi ūminis humoralinis ir ląstelių atmetimas. Lėtiniu būdu recidyvinis glomerulonefritas neįtrauktas, lupus nefropatija, pielonefritas, inkstų pažeidimas, kalcineurino inhibitorių nefrotoksinis poveikis. Paskiriant transplantologą, Nefrologas arba paciento urologas pataria anesteziologui-resuscitatoriui, hematologas, infekcinių ligų specialistas, imunologas, reumatologas.

Inkstų transplantato atmetimo gydymas

Medicininę taktiką lemia klinikinė ir morfologinė transplantacijos krizės forma. Hiperakutinio atmetimo diagnozė yra nefransplantacijos pagrindas. Jei įtariama pagreitinta arba ūminė reakcija, pateikiama dinaminė gyvybinių požymių stebėsena, rūgšties ir bazės būsena, vandens ir elektrolitų pusiausvyra, inkstų funkcija. Atsižvelgiama į patologinio proceso patogenezę:

• Su paspartintu atmetimu. Reikalinga ekstremaliosios daugiakomponentės antikorriozinė terapija. Kortikosteroidai naudojami imuniniam atsakui slopinti, antitimocitų globulinas, atliekamas plazmos mainais. Jei nėra jokio poveikio, paveiktas inkstų persodinimas pašalinamas.
• Su ūminiu ląstelių atmetimu. Rekomenduojama stiprinti arba konvertuoti pagrindinius imunosupresinius vaistus, kortikosteroidų impulsų terapija, atliekant 1-3 plazmaperezės arba plazmos mainų procedūras. Atsparumo steroidams atveju skiriami antitimocitų globulinai.
• Ūmus humoralinis atmetimas. Priskirta 3-5 plazmos mainų ar plazmaferezės procedūroms. Po trumpesnio gydymo steroidais ir su hormoniniu atsparumu, pakartotinai pasitaiko silpninantys monokloniniai ir polikloniniai anti-limfocitiniai antikūnai.
• Su lėtiniu atmetimu. Koreguota imunosupresinių vaistų dozė, Impulsinis gydymas yra naudojamas trumpalaikiais gliukokortikosteroidais. Antihipertenziniai vaistai yra naudojami siekiant sumažinti aukštą kraujospūdį. Padidėjus lėtinei inkstų ligai, PTA tęsiasi, galima pakartotinai persodinti.

Prognozė ir prevencija

Rezultatas priklauso nuo gydymo savalaikiškumo ir adekvatumo. Prognozė visada laikoma rimta. Naudojant didelės dozės impulso terapiją, kortikosteroidai gali sustoti iki 75-80% atmetimo epizodai. Efektyvus antitimocitų antikūnų panaudojimas yra 5 ar daugiau ankstyvųjų transplantacijos krizių. Atliekant kartotinius kursus, skirtus pasunkinti antikūnus, užtikrinamas inkstų persodinimo palaikymas 40-50 metų% pacientams, kuriems yra ūminis humoralinis atmetimas. Prevencija reikalauja kruopščiai išnagrinėti gavėją, kad jis atitiktų donorą, atliekant priešoperacinį desensibilizavimą nustatant AB0 nesuderinamumą, laikytis valdžios institucijų taisyklių, tinkamo indukcijos ir palaikomojo imunosupresinio gydymo parinkimas, periodiškai kontroliuojant inkstų persodinimo būklę.