Inkstų transplantacijos komplikacijos

Inkstų transplantacijos komplikacijos — nusivylimas, etiologiškai susiję su nefrotransplantacijos transplantacija. Ankstyvuoju laikotarpiu pasireiškia hipertermija, oligoanurija, arterinė hipertenzija, transplantato skausmas. Pavėluotos komplikacijos ilgą laiką yra besimptomis, vėliau vyrauja inkstų nepakankamumo požymiai ir kitų organų darbo sutrikimai. Patologija diagnozuojama naudojant kraujo ir šlapimo tyrimus, Ultragarsas, USDG, Inkstų MRI, punkcijos biopsija. Naudojamas imunosupresantų gydymui, antibiotikai, antitrombocitiniai preparatai, antikoaguliantai, atlikti chirurginę žaizdos peržiūrą, chirurgija ant šlapimtakių, nefrotransplantatektomija.

• Inkstų persodinimo komplikacijų priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Inkstų transplantacijos komplikacijų simptomai
• Diagnostika
• Inkstų persodinimo komplikacijų gydymas
• Prognozė ir prevencija

Inkstų transplantacijos komplikacijos

Paciento išlikimas, inkstų persodinimas, per pirmąjį pooperacinį metus pasiekė 94–98 metų%, tačiau komplikacijų raida reikšmingai veikia persodinto organo funkcionalumą ir recipientų gyvenimo kokybę. Ankstyvuoju ir vėlyvu laikotarpiu po transplantacijos gali pasireikšti urologinės ligos, taip ir kitų organų pažeidimas, gali sukelti paciento mirtį. Remiantis stebėjimo rezultatais, 33,2% širdies ir kraujagyslių ligos po inkstų transplantacijos, iš jų 11,3% — ūminis miokardo infarktas, 17,8% — infekcinės ligos, 11,9% — naviko procesą, 6,9% — smegenų kraujotakos pažeidimas, 30,3% — kitus veiksnius. Per pirmuosius 12 mėnesių po intervencijos 6–12 atmetami% nefrotransplantatai, kuri reikalauja atnaujintos inkstų pakaitinės terapijos ir persodinimo. Iki 36% pacientai kenčia nuo šlapimo takų infekcijų ir oportunistinių infekcijų.

Inkstų persodinimo komplikacijų priežastys

Nepaisant sukauptos patirties ir veiksmingų veiklos standartų įgyvendinimo, techninis jos įgyvendinimo sudėtingumas ir alografto naudojimas padidina sudėtingo pooperacinio laikotarpio riziką. Urologijos specialistai, Nefrologija, transplantologija yra šių priežasčių grupių, sukelia komplikacijų atsiradimą po nefrotransplantacijos:

• Gavėjo amžius ir sveikatos būklė. Be absoliučių kontraindikacijų, kai transplantacija daugeliu atvejų baigiasi nepalankiais rezultatais, yra santykinis, žymiai padidina komplikacijų tikimybę. Rizikos grupę sudaro vyresni nei 65-70 metų pacientai, taip pat kenčia nuo daugelio bendrų ligų — aktyvus hepatitas, kepenų cirozė, Kieta valiuta, vaskulitas, hemolizinis ureminis sindromas, sisteminės ligos aktyvioje fazėje, cukrinis diabetas, ūminiai infekciniai procesai, CHF IIB st.
• Transplantuojamų inkstų savybės. Komplikacijos dažnai pasireiškia su AB0 ir HLA nesuderinamais audiniais, išankstinis gavėjo jautrinimas. Pailgėjęs kūno priepuolis pablogėja (daugiau nei 24 valandas) šalta inkstų išemija, Pasak kai kurių pastabų, šis veiksnys yra reikšmingesnis, nesuderinamumas. Kadaverio inkstų funkcionalumas priklauso nuo donoro mirties priežasties, elektrolitų sutrikimai, hipotenzijos mastas ir trukmė, kitos agoninio laikotarpio savybės. Po transplantacijos laikotarpį taip pat veikia organų surinkimo technika.
• Medicininiai veiksniai. Transplantacijos rezultatas priklauso nuo recipiento ir intravitalinės donoro priešoperacinio tyrimo išsamumo, teisingas nustatytų kontraindikacijų įvertinimas, atliekant transplantacijos preparatą, kai nustatomas histologinis audinių nesuderinamumas. Transplantacijos kokybę lemia transplantacijos techninis tikslumas, laikomasi aseptikos ir antisepsijos reikalavimų, išeminių organų pažeidimų prevencija, pacientų stebėjimo kokybė, optimalaus imunosupresijos režimo parinkimas (Ict).
• Imunodeficitas. Daugelis po nefrozinių transplantacijos komplikacijų yra susijusios su vaisto supresija nuo imuniteto imuniteto. Imunosupresinių vaistų paskirtis — svarbi transplantato atmetimo prevencijos sąlyga. Tačiau, atsižvelgiant į imuninės reaktyvumo sumažėjimą, padidėja ankstyvųjų ir vėlyvųjų infekcinių ligų tikimybė. Be to, imunosupresija yra onkogenezės rizikos veiksnys. Kai kuriems pacientams humoralinio ir ląstelinio imuniteto pažeidimai skatina alerginių ir autoimuninių reakcijų atsiradimą.

Patogenezė

Inkstų persodinimo komplikacijų vystymosi mechanizmas priklauso nuo etiologinių veiksnių, sukėlė patologinę būklę. Dažnai sutrikimo pagrindas yra imuninis arba infekcinis uždegimas. Pirmuoju atveju stebimas nefransplantacijos atmetimas dėl T-ląstelių atsako arba humoralinio antigeno-antikūno tipo reakcijos. Kai į žaizdą patenka infekciniai agentai, bakterinių endo- ir eksotoksinų metu atsiranda uždegiminių audinių naikinimas. Situaciją dažnai sukelia išeminiai sutrikimai, sukelia mikrocirkuliacijos sutrikimus, arterinė okliuzija, venų trombozė. Imunosupresija atlieka atskirą vaidmenį po nefrotransplantacijos komplikacijų patogenezėje, sumažina arba iškraipo įprastą kūno apsauginę reakciją į žalingų veiksnių poveikį. Ilgainiui vyrauja sklerozės inkstų parenchimos procesai.

Klasifikacija

Komplikacijų sisteminimas po inkstų transplantacijos buvo sukurtas atsižvelgiant į pasireiškimo laiką, priežasčių, sutrikimo mechanizmas. Šis požiūris atitinka laikino diagnozavimo ir tinkamos etiopatogenetinės terapijos po nefrozinių transplantacijos sutrikimų principus. Nefrotransplantacijos komplikacijos gali būti ankstyvos, operacijos metu arba per pirmuosius mėnesius po transplantacijos, ir vėliau, pamažu didėja simptomai. Skiriamos tokios patologijos formos:

• Inkstų transplantato atmetimas. Modernus imunosupresinis gydymas padidino persodinto inksto išgyvenimą per metus po intervencijos iki 88-94 metų% po to pablogėjo 3-8% per metus. Dauguma atmetimo atvejų pasireiškia per pirmuosius 3-4 mėnesius po transplantacijos, su ląstelių ir humoraliniu imunitetu.
• Chirurginės komplikacijos. Įvyksta transplantacijos ar ankstyvo pooperacinio laikotarpio metu. Paprastai dėl operacijos pažeidimo, aseptikos standartus, antiseptikai. Akivaizdus įvairaus intensyvumo kraujavimas iki hemoraginio šoko, inkstų arterijos stenozė, persodintų inkstų kraujagyslių trombozė, žaizdų infekcijos vystymąsi, limfocelės susidarymas.
• Urologinės komplikacijos. Šlapimtakis yra didžiausias pavojus. Jei jis yra pažeistas dėl transplantacijos metodo nesilaikymo, gali išsivystyti visa nekrozė, šlapimtakio liumenų obstrukcija, obstrukcija iš išorės siuvant ar pritvirtinant, taško nekrozė su urinomos formavimu. Kalbant apie atvejus, sukurtas neo-utero-cytoanastomosis.
• Kartu pažeidžiami kiti organai. Inkstų transplantacija ir imunosupresinis gydymas gali sukelti bakterijų aktyvavimą, virusinės ir grybelinės infekcijos, kraujavimas iš virškinimo trakto, kalcio metabolizmo sutrikimai, antrinis cukrinis diabetas, padidėję ateroskleroziniai procesai. Gavėjai didina piktybinių navikų riziką.

Inkstų transplantacijos komplikacijų simptomai

Ankstyvieji ūminiai sutrikimai paprastai būna audringi. Netrukus po transplantacijos pacientui pasireiškia ryškus apsinuodijimo sindromas su aukšta temperatūra, šaltkrėtis, sąnarių ir raumenų skausmas, pykinimas, vemti, niežtina oda, stiprus silpnumas. Vidinis kraujavimas yra galvos svaigimas, oda, galimas sąmonės netekimas. Daugumoje pacientų komplikacijų atsiradimą rodo žymiai sumažėjęs šlapinimasis iki visiško jo nutraukimo kartu su aukštu kraujospūdžiu. Persodinto inksto srityje gali būti apčiuopiamas skausmingas indukavimas. Dažnas infekcinio uždegimo požymis yra gausaus žaizdų išsiskyrimo buvimas. Įsijungus į uždegiminį pilvaplėvės procesą ir peritonitą, pilvo ertmėje yra staigus skausmas, pilvas tampa įtemptas, žemės, pulso dažnis didėja, staigus kraujospūdžio sumažėjimas, dažnai trūksta kėdės.

Vėlyvų komplikacijų pasireiškimas paprastai tampa laipsnišku inkstų filtravimo pajėgumo sumažėjimu. Klinikiniai simptomai ilgą laiką nėra. Vėliau pacientas pradeda skųstis dėl nuovargio, darbo jėgos sumažėjimas. Dienos diurezė mažėja. Ryte ant veido atsiranda patinimas, daugiausia akių vokuose, kaip inkstų nepakankamumo išsivystymas išlieka visą dieną ir plinta į kitas kūno dalis. Dažnai padidėja kraujo spaudimas. Šlapimo simptomai pasireiškia ir auga — slopinimas, apatija, blyški ir pilkšva oda, intensyvus niežulys, troškulys, miego sutrikimai, maža kūno temperatūra, apetito stoka, pykinimas, vėmimas, viduriavimas.

Kai kartu pažeidžiami kiti organai ir pastebimi atitinkami simptomai. Dėl imuniteto slopinimo gavėjai dažnai kenčia nuo ARVI, jie sukelia sunkų ilgą bronchitą, pneumonija. Galimos įvairios pyodermos formos. Sumažėjusi kalcio absorbcija sukelia osteoporozę, parathormono hiperplazija. Dėl nepakankamos eritropoetino sintezės dažnai susidaro anemija. Pacientams, ilgalaikiai imunosupresantai, gali būti diagnozuotas vėžys. Numatomi virusinės kilmės navikai — plokščia (plokščia) ir bazinių ląstelių karcinoma, limfoproliferacinė liga (daugiausia B-ląstelių ne Hodžkino limfoma), anogenitalinė neoplazija, įskaitant gimdos kaklelio vėžį, Kaposi sarkoma.

Diagnostika

Diagnostine įtariamos inkstų transplantacijos paieška siekiama išsiaiškinti sutrikimo pobūdį, inkstų persodinimo gyvybingumo ir funkcinio gyvybingumo vertinimas, kritinių organų ir medžiagų apykaitos sutrikimų nustatymas, gyvybei pavojingas gavėjas. Labiausiai informatyvūs tyrimo metodai yra:

• Bendras kraujo tyrimas. Tikėtiną ūminių komplikacijų išsivystymą patvirtina reikšmingas leukocitų kiekio padidėjimas, trombocitų skaičiaus sumažėjimas, ESR pagreitis. Ilgainiui dažnai pastebimas raudonųjų kraujo kūnelių koncentracijos sumažėjimas, hemoglobino, imunosupresijos fone gali pasireikšti leukopenija.
• Ultragarso inkstų persodinimas. Sonography yra saugus atrankos metodas, leidžia nustatyti persodinto inksto dydžio pokyčius, parenchimos sunaikinimas, patologinių perirenalinės erdvės pokyčių buvimas. Tyrimas papildo inkstų kraujagyslių ultragarsą, kad būtų galima išsamiai įvertinti kraujo tekėjimą.
• Biocheminis kraujo tyrimas. Glomerulų filtravimo funkcijos pažeidimą rodo kreatinino koncentracijos padidėjimas, liekamasis azotas, karbamido, kalio. Glomerulinio aparato pralaimėjimą patvirtina Reberg bandymų duomenys, nefrologijos kompleksas. Žymi aukštas LDH kiekis, C reaktyvus baltymas.

Priklausomai nuo komplikacijos tipo, bendrojo šlapimo tyrimo metu gali būti padidėjęs ar sumažėjęs savitasis tankis, raudonųjų kraujo kūnelių buvimas, leukocitų skaičius, balionai, bakterijų. Siekiant atmesti nefransplantacijos atmetimą, rekomenduojama atlikti išsamų išsamų imunologinį tyrimą, punkcijos biopsija su vėlesne gautos medžiagos histologine analize. Rentgeno spindulių kontrastiniai tyrimai (ekskrecijos urografija, CT, Inkstų MSCT) pasireiškia atsargiai dėl galimo klinikinės padėties pasunkėjimo dėl kontrasto sukeltos nefropatijos. Kaip papildomą metodą, MRT gali būti naudojamas nustatyti galimus transplantatų audinių ir nefroskintigrafijos struktūrinius pokyčius, leidžiantis išaiškinti persodinto inksto funkcionalumą.

Siekiant stebėti paciento būklę ankstyvuoju transplantacijos laikotarpiu, įvertinama voleminė būsena (hemohydrobalansas, CVP lygis), elektrolitų būsena (kalio kiekį, natrio, rūgšties ir bazės balansas), koagulograma, užtikrinti diurezės kontrolę, stebėti kraujo spaudimą kasdien, reguliariai atlikti EKG. Diferencinė diagnozė paprastai atliekama tarp įvairių tipų komplikacijų. Su vėlyvu urologiniu transplantacijos poveikiu užkertamas kelias pasikartojančiam glomerulonefritui, pasikartojanti lupuso nefropatija, pielonefritas, hidronefrozė. Pagal urologo ar nefrologo paskyrimą pacientą pataria transplantologas, anesteziologas-resuscitatorius, pilvo chirurgas, infekcinių ligų specialistas, reumatologas, imunologas, onkologas.

Inkstų persodinimo komplikacijų gydymas

Pagrindinės medicininės užduotys yra greitas ištaisytų sutrikimų ištaisymas ir pagrindinių gyvybiškai svarbių recipiento funkcijų palaikymas. Jei nėra ūminių chirurginių komplikacijų, gydymą paprastai sudaro visapusiškas gydymas vaistais. Atsižvelgiant į nustatytus pažeidimus pacientams, inkstų persodinimas, priskirtas:

• Imunosupresinio gydymo korekcija. Impulsų metodų naudojimas, kalcineurino inhibitorių dozės pokyčiai, antimetabolitai, gliukokortikoidų, interleukino inhibitoriai, biologiniai anti-limfocitiniai agentai, kai kurių vaistų keitimas su kitais dažnai leidžia sustabdyti atmetimo epizodą. Receptų koregavimas taip pat gali būti reikalingas siejant komplikacijas su priimtinais imunosupresantais.
• Persodinto inkstų išemijos gydymas. Kraujagyslių ir trombozinių sutrikimų atveju yra naudojami dezagregatoriai, antikoaguliantai, antihypoksantai, citoprotektoriai, sintetiniai prostaglandinai. Su jų pagalba galima veiksmingai pagerinti inkstų kraujo tekėjimą, mikrocirkuliacija, audinių perfuzija. Norint padidinti kraujo deguonies talpą, gali būti nustatyta hiperbarinė deguonimi.
• Antibakteriniai vaistai. Aktyvaus antibiotiko terapijos indikacija yra infekcinių ir uždegiminių komplikacijų buvimas. Pageidautina naudoti antibakterinius preparatus, kurių rizika yra minimali — chinolonai, diaminopirimidinų ir sintetinių sulfonamidų deriniai. Gydant oportunistines infekcijas atsižvelgiama į mikroorganizmų jautrumą.

Infuzinis gydymas, kontroliuojamas diurezės, atliekamas ūmus, gyvybei pavojingomis sąlygomis, medžiagų apykaitos sutrikimai. Atsižvelgiant į klinikinį vaizdą apie inkstų gavėją, gali būti pilami koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai, atskiri elektrolitai, visą kraują ir jo komponentus. Padidėjus inkstų nepakankamumo požymiams, atnaujinama terapija (hemodializė, peritoninė dializė, hemofiltracija, hemodiafiltracija). Ligų gydymas, inkstų transplantacija, atliekami pagal atitinkamos patologijos protokolus.

Chirurginis gydymas reikalingas chirurginėms komplikacijoms aptikti, šlapimtakio ar inkstų persodinimo naikinimas. Intervencijų apimtis priklauso nuo konkrečių komplikacijų. Galima atlikti žaizdų patikrinimą ir drenažą, pažeistų laivų uždarymas, laparoskopinis marsupializacijos limfocelis. Jei šlapimtakis yra pažeistas, yra įmanoma endoskopinis ureterocelio skaidymas, ureteroplastika, ureterokutaneostomija, neoureterocistoanastomosis. Negrįžtamas persodinto inksto sunaikinimas yra indikacija nefransplantacijai, paskui paskiriant RRT ir galimą organo persodinimą.

Prognozė ir prevencija

Komplikacijų atsiradimas žymiai pablogina pacientų išgyvenamumą, tačiau ankstyvas sutrikimų nustatymas ir koregavimas daro prognozę palankesnę. Galimų komplikacijų prevencija prasideda visapusišku paciento tyrimu prieš operaciją, siekiant nustatyti visas absoliučias ir santykines kontraindikacijas, histologinio suderinamumo su donoru vertinimas. Būsimas AB0 nesuderinamas transplantatas reikalauja priešoperacinės desensibilizacijos. Remiantis indikacijomis prieš transplantaciją, gali būti skiriamas profilaktinis gydymas antibiotikais. Atsižvelgiant į tikėtiną žaizdų gijimo sutrikimą imunosupresinio gydymo fone, svarbu atlikti tikslią chirurginę techniką, dėmesį į detales, griežtai laikomasi aseptikos taisyklių, atidžiai hemostazė. Po transplantacijos svarbiausias vaidmuo tenka tinkamam indukcijos ir IRT palaikymui, gavėjo būklės stebėjimas po operacijos.