Laktacinis mastitas

Laktacinis mastitas — infekcinis uždegiminis krūties pažeidimas, po gimdymo ir yra susijęs su laktacijos procesu. Išreikštas skausmu ir krūtinės įtempimu, odos hiperemija, toksiška reakcija su sunkia hipertermija, šaltkrėtis, astenija. Naudojamas krūties ultragarso diagnostikai, kraujo tyrimas, pieno kanalizacija, sunkiais atvejais — audinių biopsija. Gydymui naudojami antibiotikai, antihistamininiai ir priešgrybeliniai vaistai, imunomoduliuojantis ir infuzinis gydymas, kuris, jei reikia, papildo pūlingo fokuso pradūrimą arba atidarymą su vėlesniu drenažu.

• Laktacijos mastito priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Laktacinio mastito simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Laktacijos mastito gydymas
• Prognozė ir prevencija

Laktacinis mastitas

Mastitas — viena iš dažniausių laktacijos komplikacijų. Pagal įvairius šaltinius, po gimdymo uždegiminės krūties ligos pasireiškia 3-20 m% moterys, ypač virš 30 metų amžiaus primiparuose. Visų mastitų laktacijos metu struktūra yra iki 92-95%, tuo pačiu metu 81–85 m% atvejų, kai liga atsiranda per pirmą mėnesį po gimdymo. Retais atvejais patologija randama nėščioms moterims ir naujagimiams, sergantiems krūties liaukų hormoniniu patinimu. Uždegimas paprastai yra vienašalis ir veikia dešinę krūtinę, dėl dekantavimo dešiniųjų rankoms. Pastaraisiais metais padidėjo dvišalio mastito dažnis, diagnozuota kas dešimtas pacientas, ir atsparios ligos formos.

Laktacijos mastito priežastys

Tiesioginė krūties uždegimo priežastis šėrimo metu yra infekcinio agento veiksmas. 79-97% pacientų liga, kurią sukelia monokultūrinė staphylococcus aureus. Kitais atvejais aptinkama susijusi mikroflora – išskyrus Šv. aureus žarnyno ir pyo-pūlingos bacilai yra raižyti, protei, Klebsiella, bakteroidai. Patogenas patenka į moterų kūną iš aplinkos: iš medicinos personalo, kiti puerperai, taip pat iš vidinių infekcijos židinių. Vienos ar kelių predisponuojančių veiksnių buvimas infekcijoje vaidina svarbų vaidmenį, kurios apima:

• Laktostazė. Pieno stazė krūtinės ląstelėse ir kanaluose skatina pieno rūgšties fermentaciją ir vietinius audinių pažeidimus, padidėjus jų pralaidumui. Todėl sukuriamos palankios sąlygos mikroorganizmų reprodukcijai. Laktostazės priežastys gali būti pieno liaukų struktūros požymiai (Pavyzdžiui, kanalų susiaurėjimas), ir nepakankamas siurbimas.
• Krekingo speneliai. Pažeisti speneliai ir gelsvosios audiniai yra dažniausiai pasitaikantys ligos sukėlėjo vartai. Paprastai jie sužeisti dėl netinkamo spenelių rankenos, ilgas maitinimas ir netinkama priežiūra. Nipelio sugadinimo prielaidos yra jo anatominės savybės (plokščia arba įtraukta forma).
• Infekcijos buvimas. Infekcinis agentas gali patekti į krūties parenchiją nuo odos uždegimo, kitus organus ir audinius. Lėtinės moterų lytinių organų infekcijos vaidina ypatingą vaidmenį vystant mastitą, nėštumo ir gimdymo komplikacijos (amniono skysčio nuotėkis, chorioamnionitas, po gimdymo endometritas ir akušerinis peritonitas).
• Sumažintas imunitetas. Dėl sudėtingos nėštumo laikotarpio ir gimdymo kūno apsaugos funkcijos gali pablogėti, netinkamas žindymas, nuovargis dėl padidėjusių namų apkrovų. Laktacijos laikotarpiu taip pat gali pasireikšti lėtinės ligos, sukelia imuniteto sutrikimus.
• Asepso ir antiseptikų reikalavimų pažeidimas. Gerokai pagerėjo sanitarinių ir higienos reikalavimų laikymasis šiuolaikinėse medicinos įstaigose. Vis dėlto kai kuriais atvejais maitinančios motinos infekcija vis dar atsiranda dėl nepakankamos dezinfekcijos, priemonių rinkinys, baldai ir patalynė, „Staphylococcus aureus“ vežėjų prieinamumas.

Patogenezė

Pieno liaukų audinių uždegimas per laktacijos mastitą eina per keletą nuoseklių etapų. Pirmasis ikiklinikinis proceso etapas yra patologinė laktostazė, kuriame, išskyrus pieno stagnaciją, pastebimas aktyvus mikroorganizmų dauginimas, ekso ir eksotoksinų (fermentų, hemolizinai, kiti žalos veiksniai). Uždegiminė reakcija vyksta normaliai, hiper- ar hipoerginis tipas ir yra dviejų fazių — pakeitimai (žalos) ir regeneracija (atsigavimas). Nepakankamas gydymas ir sumažėjęs reaktyvumas, aplinkiniai audiniai greitai įtraukiami į uždegiminį procesą. Kai atsiranda vietinė reakcija, atsiranda ir padidėja bendras organizmo apsinuodijimas. Fermentacijos procesai, patologinis dėmesys, provokuoti pieno krešėjimą, kuris dar labiau pažeidžia jo nutekėjimą ir sukelia patologinį uždarą ratą.

Klasifikacija

Tinkamas laktacijos mastito rūšies nustatymas leidžia pasirinkti optimalią gydymo taktiką ir sumažinti komplikacijų tikimybę. Liga klasifikuojama remiantis keliais kriterijais, raktas yra uždegiminio proceso etapas ir atitinkamos klinikinės formos. Vidaus mamologai dažniausiai naudoja klinikinę ir morfologinę klasifikaciją. Gurtova, sukurta 1979 m, ir išskirti šias postpartinio mastito galimybes:

• Serous. Audiniuose hidratacijos procesai dažniausiai stebimi impregnuojant serozinį skystį (eksudatas). Vidutiniai limfinės ir kraujotakos sutrikimai, Pradedami neurodistriniai procesai.
• Infiltracinis. Pažeisti audiniai sutankinami (įsiskverbė), tačiau jų sunaikinimas dar neprasidėjo. Patologinis dėmesys nėra aiškiai apibrėžtas nuo sveikos parenchimos ir krūties stromos.
• Pūlingas. Užsiliepsnoję audiniai patiria pūlingą sintezę, procesas gali būti difuzinis (infiltracinis pūlingas), ribotas (abscesas), išsiliejo flegmoninis ir nekrotinis gangreninis.

Renkantis gydymo metodą, įskaitant chirurginį metodą, atsižvelgti į uždegiminio proceso lokalizaciją. Pagal šią savybę išskiriamos kelios mastito formos – iš lokalizuoto intradukcinio (galaktoforitas), subareolaras, patekus į krūties vėžį. Jei pieno liauka prieš uždegimą iš ligoninės yra uždegta, mastitas laikomas epidemija, su gimdos uždegimu 3-4 savaites po gimdymo, kalbame apie endeminę ligos formą.

Laktacinio mastito simptomai

Klinikiniai po gimdymo pasireiškiantys krūtinės uždegimai yra skausmo sindromas, vietiniai audinių pokyčiai ir bendras kūno atsakas. Žindymo funkcija dažniausiai išsaugoma. Ikiklinikinėje stadijoje dėl patologinės laktostazės moteris pirmą kartą jaučiasi sunki, dislokacija ir diskomfortas paveiktose krūtyse, kuris šiek tiek padidėja. Liga pradeda ūmiai pakilti, krūties odos skausmo ir paraudimo atsiradimas. Serozinio uždegimo stadijoje pasiekia hipertermiją +38,5° Su, pacientas jaučiasi silpnas, šaltkrėtis, gali skųstis galvos skausmais. Parenchiminis audinys šiek tiek suspaustas, bet ne infiltruoti.

Jei uždegimo atsakas nesibaigia, liga per 1-3 dienas tampa infiltracine. Temperatūra pakyla iki +39,0° Su, pacientas yra sutrikęs miego, apetitas, padidėja krūties jautrumas. Odos paraudimas, kaip taisyklė, tik vienas kvadrantas, audiniuose jaučiamas tankus infiltravimas. Padidėja limfmazgiai. Nesėkmingai gydant 5-7 dienas, atsiranda pūlingų audinių sunaikinimo požymių. Kūno temperatūra pasiekia +39,1° Su ir daugiau. Bendra būklė yra sunki: pacientas turi stiprius šaltkrėtis, nėra apetito, gali atsirasti painiavos. Miego sutrikimas. Aštrių skausmingų kondensatų yra krūtinėje, dažnai jaudinančios mažiausiai dvi kvadrantinės liaukos. Svyravimai pastebimi tik 5% serga. Padidėję limfmazgiai ant paveiktos pusės padidėja.

Kai liga progresuoja, pūlingas mastitas gali virsti nekrotinėmis formomis — flegmoninis ir gangreninis. Kai krūtinės flegmonas, 3 proc, didėja, labai išsipučia. Pažymėta odos įtampa, intensyvi hiperemija su melsvu atspalviu, spenelių traukimas. Gangreninis mastito variantas pasižymi greitu dehidratavimu, padidėjęs kvėpavimas ir širdies plakimas. Dėl kraujagyslių pažeidimo ir trombozės atsiranda rupios pieno liaukos audinių naikinimas – oda tampa raudonos melsvos spalvos, nekrotinis, ant jos atsiranda burbuliukai. Pacientas patiria daugelio organų nepakankamumo požymių, kuri, jei nėra tinkamos skubios terapijos, gali sukelti šoką ir mirtį.

Komplikacijos

Pavojingiausios laktacijos mastito komplikacijos yra toksinis šokas ir sepsis, kurie dažnai vystosi pūlingų krūtinės uždegimo formų fone. Sunkiais klinikiniais atvejais infekcija plinta visame organizme, dalyvaujant kitiems organams (plaučius, inkstai, endokardas), širdies sutrikimai, inkstų nepakankamumas, bendras mikrocirkuliacijos sutrikimas, koma. Pooperacinės žaizdos drėkinimas gali būti chirurginio gydymo komplikacija, kuris ateityje kartais sukelia cicatricial krūties deformaciją ir pieno fistulės susidarymą. Ilgalaikis mastito poveikis yra krūties slopinimas ir padidėjusi neogenezės rizika.

Diagnostika

Ligos ryšys su laktacijos laikotarpiu ir tipiškas klinikinis vaizdas supaprastina pogimdyminio užkietėjimo diagnozę. Tačiau šiandien yra tendencija padidinti vėlavimą, subklininis, ištrynė patologijos formas su mažiau ryškiais simptomais ar kai kurių simptomų nebuvimu. Todėl didėja laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų vaidmuo, labiausiai informatyvus yra:

• Bendras kraujo tyrimas. Tyrimo metu nustatomi pakeitimai, ūminio uždegimo proceso charakteristika: padidėjo ESR, baltųjų kraujo kūnelių skaičius, ypač neutrofilų, turinčių toksiškumą, leukocitų perėjimas į kairę.
• Krūties ultragarsas. Dėl jų echogeninio poveikio sumažėja uždegiminių audinių infiltracija. Pažymėtas kanalų išplėtimas. Šis metodas leidžia nustatyti puvinio kaupimąsi, turintys hipoechoinių formacijų išvaizdą, įvertinti jų skaičių ir lokalizaciją.
• Pieno bakteriologinė analizė. Tyrimo metu nustatomas patogeno tipas, mikrobų ląstelių skaičius 1 ml, patogeno jautrumas antibiotikams. Analizei skirtas pienas turi būti gaunamas iš abiejų krūtų.
• Krūties biopsija. Smulkios adatos aspiracinė biopsija pažeidimui paprastai skiriama abejotinais atvejais su diferencine diagnoze su kitais procesais. Procedūra dažnai atliekama naudojant ultragarso valdymą.

Serozinė laktacijos mastito forma skiriasi nuo normalios laktostazės, kuri taip pat pasižymi pirogenine reakcija. Ištrintoje klinikoje neįtraukti cistos drėgmės, krūtimi maitinančios ateromos, Debiutavo prieš mastitą. Sudėtingais diagnostiniais atvejais atliekama papildoma mammograma, CT, MRT, elektros impedanso mamografija. Atsižvelgiant į klinikinio vaizdo ypatumus, jei reikia, tyrime dalyvauja infekcinių ligų specialistas, onkologas, anesteziologas-resuscitatorius.

Laktacijos mastito gydymas

Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo ligos išsivystymo etapo ir apima šiuos uždavinius: laktacijos išsaugojimas ar nutraukimas, sukėlėjo kontrolę, kanopinių židinių sanitarija (jų formavimo atveju). Pacientams, sergantiems poodinių liaukų uždegimu, patariama laikinai nutraukti žindymą kūdikiui. Pieno sekrecija slopinama tik nedaugeliui pacientų, turinčių tam tikrų indikacijų: greitas uždegimo progresavimas, pereinant prie infiltracinės fazės per 1-3 dienas su tinkamu gydymu, pasikartojantis pūlingas mastitas po operacijos, flegmoninės ir gangreninės formos, pooperacinio atsparumo antibiotikams, dekompensavimas iš kitų organų ir sistemų.

Prieš uždegimą patekus į pūlingą formą, gydymo pagrindas yra antibakteriniai preparatai, pritaikytas infekcinio agento jautrumui. Be etiotropinio gydymo, naudojami patogenetiniai ir simptominiai vaistai, kurios skatina greitesnį atsigavimą ir užkerta kelią. Paprastai gydant laktacines mastito formas:

• Antibiotikai. Antibiotikų gydymo kursas nustatomas iš karto po diagnozės ir pataisomas pagal bakteriologinių tyrimų duomenis. Naudokite sintetinius penicilinus, cefalosporinai, aminoglikozidai, vaistų derinys, nitroimidazolo dariniai.
• Priešgrybeliniai vaistai. Modernūs plataus spektro antibakteriniai vaistai kartu su patogenais naikina natūralią mikroflorą. Todėl, siekiant išvengti superinfekcijos, disbakteriozė ir kandidozė rodo priešgrybelinius vaistus.
• Imuniteto gerinimo priemonės. Imunomoduliatoriai naudojami nespecifinei apsaugai skatinti, imunomoduliatoriai, vitaminų ir mineralinių kompleksų. Padidinti specifinį reaktyvumą naudojant stafilokokinį toksoidą, anti-stafilokokinė plazma ir gama globulinas.
• Antihistamininiai vaistai. Kelių antibiotikų vartojimas, kai pasikeičia audinių reaktyvumas, dažnai sukelia alergines reakcijas, užkertant kelią vaistams, turintiems antihistamininį poveikį, ir sunkesniais atvejais — gliukokortikoidų.
• Infuzijos terapija. Pradedant infiltracine mastito forma, parodyti sintetiniai koloidiniai tirpalai, dekstrano pagrindu pagaminti preparatai, baltymų vaistai. Šių grupių vaistai leidžia koreguoti medžiagų apykaitos sutrikimus, remti pagrindinių kūno sistemų funkcijas.

Pūlingos uždegimo nustatymas — tiesioginė indikacija chirurginiam apatinės žarnos pašalinimui. Atsižvelgiant į uždegiminio proceso formą, mastito išsiskyrimą ir drenavimą arba pūlinimo punkciją, po kurio nuleidžiama. Tinkamai atlikta operacija gali sustabdyti uždegiminio proceso plitimą, išsaugoti pieno liaukų parenchimą, užtikrinti optimalius kosmetikos rezultatus. Po operacijos pacientui skiriamas išsamus gydymas vaistais.

Mastito kombinuoto gydymo schema, laktacijos laikotarpiu, numato aktyvų fizioterapijos naudojimą. Pacientams, sergantiems seroziniu uždegimu, matyti ultragarsu, UFO, aliejaus tepalo užpildai su kamparu arba vazelinu, balzaminis linitas, butadieno tepalas. Kai liga patenka į infiltracinę stadiją, šilumos apkrovos didėja. Po intervencijos į laktacinį pūlingų mastitą rekomenduojama vartoti antrines UHF dozes, suberitiminės ir mažos eriteminės ultravioletinės spinduliuotės dozės.

Prognozė ir prevencija

Tinkamai laiku gydant, prognozė yra palanki. Pasak ekspertų mamologijos srityje, šiuo metu yra labai reti išpūstos-nekrotinės laktacijos mastito formos, ligos komplikacijų skaičius sumažėjo nuo 10-12% iki 1,5-2,0%. Svarbus vaidmuo užkertant kelią mastitui yra nėščios moters prenatalinis pasirengimas identifikuojant ir reabilituojant lėtinės infekcijos židinius, sanitarinių ir higienos reikalavimų laikymasis akušerijos ligoninėse, nuolatinis personalo patikrinimas, siekiant nustatyti ligoninių infekcijų vežėjus. Po gimdymo, laikomasi maitinimo krūtimi taisyklių ir metodų, odos priežiūra.