Lupus jade

Lupus jade — inkstų glomerulų aparato sunaikinimas dėl autoimuninio uždegimo sisteminės raudonosios vilkligės. Pasireiškia edema, diurezės sumažėjimas, bruto hematurija, padidėjęs kraujospūdis, didėja intoksikacija, kurie paprastai sustiprina pagrindinius SLE simptomus, mažiau tikėtina, kad yra nepriklausomi vilkligės simptomai. Diagnozuota bendrojo šlapimo tyrimo metu, nustatyti kreatinino kiekį kraujo serume, autoantibody, vilkligės antikoaguliantai, inkstų punkcija biopsija histologiniu biopsijos tyrimu. Citostatikai yra naudojami gydymui, kortikosteroidai, angiotenzino receptoriaus inhibitoriai, vykdyti PTA, inkstų transplantacija.

• Lupuso nefrito priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Lupus nefrito simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Lupus nefrito gydymas
• Prognozė ir prevencija

Lupus jade

Lupus glomerulonefrito klinikiniai požymiai nustatomi beveik pusėje pacientų, kuriems nustatytas SLE diagnozė. Atsižvelgiant į biopsijų rezultatus, inkstų liga sergančių vilkligių paplitimas gali viršyti 90%. Liga dažnai pasitaiko moterims ir vyrams, vilkligės sergantiems asmenims, tačiau pacientams vyrams vilkligės nefritas anksčiau pasireiškia, sunkus ir agresyvus. Esant vyresniam nei 40 metų amžiui, glomerulonefritas yra mažiau aktyvus ir yra palankesnis. Laiko nefrologinės patologijos diagnozavimo svarba pacientams, sergantiems SLE, yra blogėjanti bendra prognozė dėl autoimuninių inkstų pažeidimų. Aktyvus vilkligės nefritas išlieka antra dažnia lupus mirties priežastis ir yra iki 23 metų% šios ligos mirtingumo struktūroje.

Lupuso nefrito priežastys

Inkstų pažeidimas SLE dėl būdingo sutrikusio imuniteto. Nedelsiant nefrito priežastis tampa parenchimo ir intersticio pažeidimu dėl specifinio autoimuninių audinių destrukcijos. Specialistai urologijos srityje, Nefrologija ir reumatologija atskleidė du ligonių, sergančių inkstų nepakankamumu, etiologinius veiksnius, kenčia nuo sisteminės raudonosios vilkligės:

• Imuninės kompleksai. SLE, antikūnų susidarymas į kūno ląsteles yra nekontroliuojamas. Cirkuliuojančių imuninių kompleksų nusėdimas (CEC) inkstuose sustiprina specifinį uždegiminį procesą (glomerulonefritas).
• Lupus antikoaguliantas. Antifosfolipidiniai antikūnai, fosfolipidą rišančių baltymų perkėlimas, išprovokuoti krešėjimo sustiprinimą. Kylanti arterinė ir veninė mikrotrombozė sukelia inhaliacinės parenchimo ischemiją ir atrofiją, sunkinantis nefrito srautas.

Pathogenesis

Svarbus vilkligės nefrito vystymosi elementas yra inkstų audinio pažeidimas dėl autoimuninio sunaikinimo. Dėl polikloninės B limfocitų aktyvacijos, nepakankamas T-slopintuvo aktyvumas, maža tolerancija autoantigenui paciento kūne dideliais kiekiais sudaro antikūnus prieš DNR, nukleozomos, kardiolipinas, kai kurios komplemento dalys. Imuninės kompleksai dažniausiai kaupiasi glomeruluose, antigenas, kuriame yra nukleozomos, atogrąžų į anijonines bazinės membranos vietas. Vėliau CEC nusodinama kartu su kitais antigenais.

Imūninių kompleksų kaupimasis po endoteliu, epitelis, bazinės membranose, intersticinis audinys pažeidžia membranos pralaidumą, aktyvina neutrofilus, citokinai, komplemento sistema ir kitais uždegiminio atsako efektoriaus mechanizmais. Galiausiai proliferuoja glomerulų ląstelė, mezangialinės erdvės išsiplėsti, kaip «vielos kilpos» kapiliarinės bazinės membranos sustorėja, fibrinoidinė nekrozė ir kapiliarinė kilpa yra sklerozė. Padėtis sustiprėja dėl endotelio pažeidimo ir audinių išemijos dėl inkstų kraujagyslių mikrotrombozės, sukeltos lupus varianto antifosfolipidinio sindromo atsiradimo.

Klasifikacija

Morfologiniai pokyčiai inkstų struktūrose buvo naudojami kaip pagrindinis vilkimo nefrito variantų sistemingumo kriterijus, jų paplitimas ir klinikinės apraiškos. Šis metodas leidžia tiksliai prognozuoti ligos eigą ir pasirinkti optimalų gydymo būdą. PSO ekspertai išskiria 6 klasės vilkligės nefritas:

• Klasė I – mezanginis nefritas su įprastomis glomerulomis. Mezangio morfologiniai pokyčiai nėra ryškūs, kai elektroninė ar imunofluorescencinė mikroskopija nustato imuninius kompleksus. Nėra klinikinių simptomų. Labiausiai prognozuojama palanki patologija. Pacientams reikia dinaminių stebėjimo ir atrankinių tyrimų, skirtų inkstų ligų stebėjimui.
• Klasė II – proliferacinis mezangialinis nefritas. Pažymėta ekspansija mesangiya, didėja mesangialinių ląstelių skaičius, apleistos CEC buvimas. Eritrocitai gali būti aptikti šlapimo nuosėdose, dienos proteinurija neviršija 500 mg. Nėra klinikinių inkstų pažeidimo požymių. Palanki prognozė. Pagrindinė terapija apima angiotenzino receptorių blokatorių vartojimą, gliukokortikosteroidai mažose ir vidutinėse dozėse.
• Klasė III – proliferacinis židinio glomerulonefritas. Iki pusės glomerulų pasireiškė endo ir extracapillary ląstelių proliferacija. Parenchimo metu segmentuoti uždegimo skyriai. Nustatyta proteinurija ir hematurija. Hipertenzija, nefrozinis sindromas, retai pastebima padidėjusi kreatinino koncentracija kraujo serume. Be kortikosteroidų nustatomi citotoksiniai vaistai. Skirtingos prognozės.
• Klasė IV – proliferacinis difuzinis glomerulonefritas. Daugiau nei pusėje glomerulų buvo imuninės uždegiminės nekrozės ir kietėjimo. Klinikiniame paveikslėlyje, be laboratorinių pokyčių, dažnai nustatomas slėgio padidėjimas, nefrozinis sindromas. Kreatinino koncentracija serume paprastai padidėja. Reikalingas kompleksinis gydymas citostatikais ir steroidais. Rimta prognozė.
• Klasė V – membraninis glomerulonefritas. Glomerulinė membrana susiteria. Aptiktinis ir intramembraninis imuninių kompleksų nusėdimas. Nefrozinio sindromo klinika vyrauja, kai kurie pacientai gali padidinti kraujospūdį, raudonųjų kraujo kūnelių atsiradimas šlapime, kartais kreatinino kiekis padidėja. Rekomenduojama imunosupresanti terapija su įvairiais vaistiniais preparatais ir RRT. Prognozė abejotina.
• Klasė VI – sklerozuojantis glomerulonefritas. Daugiau nei 90 sclerosed% glomerulų kapiliarai. Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas vystosi greitai ir didėja esant minimaliems šlapimo nuosėdų pokyčiams. Nepageidaujama prognozė. Pacientams reikia anksti skirti inkstų pakaitinę terapiją ir inkstų transplantaciją. Be radikalaus gydymo, liga prasiskverbia į galutinę stadiją.

Vietiniai ekspertai pasiūlė klasifikuoti vilkligės nefritą, atsižvelgiant į sunkumą, patologinio proceso eigos ir rezultatų ypatybės. Greitai progresuojantis autoimuninis nefrozinio sindromo inkstų uždegimas, piktybinė hipertenzija, ankstyvas lėtinių inkstų ligų atsiradimas, bloga prognozė yra nustatyta 10-12% SLE pacientai. Aktyvus nefritas su vilkligės nefrozinio sindromo požymiais yra 30-40% pacientai. B 30-33% atvejai, nustatyti aktyviuoju glomerulonefritu, kurio nuotraukoje dominuoja šlapimo sindromas. 15-30% Nefrito pacientai yra latentiniai ir diagnozuojami tik laboratorijoje.

Lupus nefrito simptomai

Liga serga vidutiniškai po vienerių metų nuo SLE diagnozės, nors tai gali būti vienintelis visagali lupus apraiška. 40 m% vilkligės nefritas yra asimptominis kursas ir nustatomas laboratorijoje. Klinikoje dažniausiai dominuoja pagrindinės patologijos požymiai (sąnario pažeidimas, būdinga eritema, serozė), prisijungė prie patino, lokalizuota ant veido ir labiausiai ryškus, kasdienio šlapimo kiekio sumažėjimas. 2-5% pacientai pastebėjo matomo kraujo atsiradimą šlapime. Su proceso progresavimu 60-70 m% pacientai susiduria su nuolatine arterine hipertenzija, turinti didelį diastolinį spaudimą, atsparus tradiciniams antihipertenziniams vaistams. Bendra būklė priklauso nuo morfologinių pokyčių sunkumo, lengvo nefrito atveju nėra jokių pažeidimų, su sunkiais apsinuodijimo simptomais, atsiranda niežulys, stiprūs galvos skausmai.

Komplikacijos

Liga dažnai veda į širdies ir kraujagyslių ligos susidarymą ar sustiprėjimą. Labiausiai paplitusios vilkligės nefrito komplikacijos, dėl kraujagyslių pažeidimų, sergančių simptomine arterine hipertenzija ir dislipidemija, yra koronarinė širdies liga, smūgiai. Pacientai gali patirti sunkius infekcinius procesus (sepsis, nestabili pneumonija, tuberkuliozė), susijęs su staigiu imuniteto sumažėjimu ilgalaikiu kortikosteroidų ir citotoksinių vaistų vartojimu. Nefritas su vilklige padidina piktybinių ląstelių transformacijos riziką, ypač – leukocitai su B ląstelių limfomų vystymu. Inkstų nepakankamumas kaip lupus glomerulonefrito rezultatas yra 10-15% sergantis. J 36% Pacientai su sparčiai progresuojančia liga pastebėjo DIC.

Diagnostika

Lupuso nefrito diagnozė dažniausiai nėra sudėtinga esant būdingiems ligos simptomams. Diagnozė gali būti sunki, jei glomerulonefritas yra vienintelis SLE organų pasireiškimas. Rekomenduojami tokie tyrimo metodai, kai įtariama, kad vilkligė yra inkstų liga:

• Analizė urinais. Atsižvelgiant į klinikinį vilkligės nefrito variantą, eritrocitus galima nustatyti nuosėdose, baltųjų kraujo kūnelių, cilindrai. Visoms lupus glomerulonefrito formoms, išskyrus I klasę, būdinga proteinurija nuo 200 iki 3000-3500 mg baltymų/diena ir daugiau.
• Kreatinino turinys. Paprastai pacientams, kuriems yra difuzinis proliferacinis vilkligės nefritas, dažnis padidėja, rečiau — su židiniu, membraninis pažeidimas, sklerozuojanti ligos forma. Aukštas kreatininas yra nepageidaujamas prognostinis požymis.
• Antikūnų kraujo tyrimas. Aptikta antikūninio faktoriaus, antinuclear antikūnai, antikūnai prieš ds DNR, nukleozomos, histones. C1q. Analizėje naudojami imunofluorescenciniai ir imunohistocheminiai metodai.
• Lupus antikoaguliantas (LA). Vidutinio ir didelio testo rezultatai būdingi nefrito su antifosfolipidiniu sindromu deriniu. Teigiami rezultatai rodo padidėjusį autoimuninio uždegimo paūmėjimo trombozių procesų pavojų.
• Injekcijų adatos biopsija. Histologinis biopsijos tyrimas leidžia nustatyti patognomoninius morfologinius pokyčius audiniuose. Tai atliekama visiems pacientams, turintiems įtariamą vilkligės nefritą, pasikeitusio bendrojo šlapimo tyrimo ar padidėjusio kreatinino kiekio serume.

Apskritai kraujo analizę dažniausiai lemia leukocitų kiekio sumažėjimas, raudonųjų kraujo kūnelių, trombocitų skaičius, ESR pagreitis. Kaip pagalbiniai metodai, įvertinti struktūrinių pokyčių sunkumą ir inkstų parenchimo funkcinį gyvybingumą, ultragarsu galima atlikti, CT, MSCT, Inkstų MRT, išskyrinė urografija, nefroscintigrafija, kompleksinis biocheminis kraujo tyrimas, nefrologijos kompleksas, hemostazės sistemos įvertinimas. Lupus nefrito diferencinė diagnostika atliekama greitai progresuojančio ir lėtinio glomerulonefrito metu, vaistų nefropatija, inkstų pažeidimas reumatoidiniu artritu, kitos sisteminės jungiamojo audinio ligos, mieloma, autoimuninis hepatitas, hemoraginis vaskulitas, pirminė ir paveldima amiloidozė. Remiantis paciento liudijimu, išskyrus urologą, Nefrologas ir reumatologas pataria gydytojui, hepatologas, hematologas, onkologas, onkhematologas, toksikologas.

Lupus nefrito gydymas

Pagrindinės gydymo užduotys pacientams, turintiems SLE, kuriems diagnozuotas specifinis glomerulonefritas, yra remisijos indukcija, ilgesnis parenchimo funkcinės mokumo išlaikymas, pasikartojimo ir komplikacijų prevencija, gerinti gyvenimo kokybę ir išgyvenamumą. Renkantis gydymo režimą atsižvelgiama į autoimuninio proceso veiklą, žalingų pokyčių galimas grįžtamasis poveikis, inkstų nepakankamumo sunkumas. Pacientai su neaktyviu procesu (I klasės lupusas nefritas) rekomenduojama periodiškai patikrinti inkstai ir paskirti vaistus, skirtus kitų klinikinių SLE klinikinių požymių koregavimui.

Kai lupus glomerulonefritas II klasės gydymas prasideda nuo AKF inhibitorių, užtikrinant antihipertenzinį ir nefroprotektyvų poveikį, sumažinant sisteminį arterinį slėgį, nepažeidžiant inkstų kraujotakos. Terapinis atsparumas, proteinurijos padidėjimas, hematurijos požymių atsiradimas yra pagrindas papildomai naudoti gliukokortikosteroidus ir imidazolo citostatikus. Imunosupresiniai vaistai yra nustatyti kaip pagrindiniai pacientai, kurių III-V klasės glomerulų aktyvus vilkimas yra uždegimas:

• Citotoksiniai vaistai. Tai yra būtinas indukcijos ir palaikomojo gydymo elementas. Esant agresyviai ligos progresijai, pirmenybė teikiama pulso gydymui su ypač didelėmis diamido fosfato alkilinimo darinių dozėmis, kurie slopina B limfocitų aktyvumą. Vėliau pacientai perkeliami į imidazolo citostatiką arba selektyvius mikofenolio rūgšties darinius.
• Gliukokortikosteroidai. Kadangi monopreparatai šiuo metu beveik nenaudojami. Efektyviai papildo citatos terapiją, užtikrinant ilgesnę inkstų funkciją ir geresnį išgyvenamumą. Paprastai paskirta mažomis dozėmis ir kintamomis gydymo schemomis. Pradiniame gydymo etape galima atlikti aktyvų pulsinį gydymą didelėmis dozėmis.

Alternatyvūs pacientai, turintys terapiškai atsparių lupus glomerulonefrito variantų, gydymui yra kalcineurino inhibitorių vartojimas, sintetiniai monokloniniai antikūnai prie B-limfocitų membranų CD20 ir CD22 antigenų, anticitokininiai vaistai, molekulinės imuninės blokatoriai. Išbandomos ir įgyvendinamos limfinio audinio viso apšvitinimo technologijos, kaulų čiulpai po kamieninių ląstelių transplantacijos.

Simptominė vilkligės nefrito terapija skirta koreguoti atskirus klinikinius ligos simptomus. Su arterinės hipertenzijos ir reikšmingos proteinurijos vystymu rekomenduojama naudoti AKF inhibitorius arba selektyvius angiotenzino II receptorių blokatorius. Statinai yra naudojami galimai dislipidemijai pašalinti. Antikoaguliantai ir antitrombocitai yra skirti pacientams, kuriems pasireiškia antifosfolipidinio sindromo požymiai. Inkstų nepakankamumo požymių padidėjimas, ypač V-VI klasės lupus glomerulonefritas, yra PTA pagrindas (hemodializė, peritoninė dializė, hemofiltracija, hemodiafiltracija ir kt.), ir po inkstų persodinimo po 3-6 mėnesių sumažėjusio autoimuninio uždegimo aktyvumo.

Prognozė ir prevencija

Nors inkstų patologijos raida apskritai pablogina SLE prognozę, su laiku diagnozuojama ir adekvati terapija, penkerius metus išgyvenama 80-85 m% pacientams, sergantiems sunkiu glomerulonefritu, ir 95 proc% su vidutiniais procesais. Pirminė vilkligės nefrito prevencija yra pacientų, kuriems yra SLE rizika, tyrimai, siekiant anksti nustatyti ir nustatyti sudėtingą pagrindinės patologijos gydymą, kuris sumažina inkstų pažeidimo atsiradimo tikimybę. Norint išvengti esamo nefrito progresavimo, reikia ilgalaikio palaikomojo gydymo.