Mieloma

Mieloma – piktybinis brandžių diferencijuotų plazmos ląstelių proliferacija, kartu su sustiprinta monokloninių imunoglobulinų gamyba, kaulų čiulpų infiltracija, osteolizė ir imunodeficitas. Mieloma atsiranda dėl kaulų skausmo, spontaniškų lūžių, amiloidozės vystymąsi, polineuropatija, nefropatija ir lėtinis inkstų nepakankamumas, hemoraginė diatezė. Daugybinės mielomos diagnozę patvirtina skeleto rentgeno duomenys, kompleksiniai laboratoriniai tyrimai, kaulų čiulpų biopsija ir trepanobiopsija. Jeigu yra daugybinė mieloma, atliekama mono- arba poliakerapija, spindulinės terapijos, kaulų čiulpų autotransplantacija, plazmacitomos pašalinimas, simptominis ir paliatyvus gydymas.

• Mielomos klasifikacija
• Daugybinės mielomos priežastys ir patogenezė
• Daugybinės mielomos simptomai
• Daugybinės mielomos diagnozė
• Daugybinės mielomos gydymas ir prognozė

Mieloma

Mieloma (Rustitsky-Kalera liga, plazmocitoma, daugybinė mieloma) – lėtinės mieloblastinės leukemijos grupės liga su lymphoplasmocytic hematopoiesio serija, dėl to, kad kraujyje susikaupia to paties tipo nenormalūs imunoglobulinai, pažeidžiamas humoralinis imunitetas ir kaulinio audinio naikinimas. Myeloma pasižymi mažu naviko ląstelių proliferaciniu potencialu, daugiausia kaulų čiulpų ir kaulų, rečiau — limfmazgiai ir žarnyno limfoidiniai audiniai, blužnis, inkstai ir kiti organai.

Mieloma sudaro iki 10 pacientų % hemoblastozės atvejų. Daugybinės mielomos paplitimas yra vidutiniškai 2-4 atvejai 100 tūkst. gyventojų skaičius ir didėja kartu su amžiumi. Liga, kaip taisyklė, vyresniems kaip 40 metų pacientams, vaikai – labai retais atvejais. Mieloma yra jautresnė negridinių rasių ir vyrų atstovams.

Mielomos klasifikacija

Pagal naviko infiltracijos tipą ir paplitimą išskiriama vietinė mazgelinė forma (vienišas plazmacitoma) ir apibendrinti (daugybinė mieloma). Plazmocitoma dažnai turi kaulų, rečiau — papildomas kaulas (extramedullary) lokalizavimas. Kaulų plazmacitoma pasireiškia vieninteliu osteolizės centru be plazmos ląstelių kaulų čiulpų infiltracijos; minkštųjų audinių – limfinio audinio naviko pažeidimas.

Dažnesnė mieloma yra dažnesnė, užkrėsta raudonųjų kaulų čiulpų, stuburo ir proksimalinio ilgio vamzdiniai kaulai. Padalintas į daugiskaita-mazgelį, difuzinės ir difuzinės formos. Atsižvelgiant į mielomos ląstelių savybes, išskiriamos plazmos ląstelės, plazmablastinis, ir blogai diferencijuotas (polimorfinės ir mažos ląstelės) mieloma. Mielomos ląstelės, išskiriančios tos pačios klasės imunoglobulinus, jų lengvosios ir sunkiosios grandinės (paraproteinai). Šiuo atžvilgiu išskiriami imunocheminiai mielomos variantai: G-, A-, M-, D-, E-mieloma, Bens-jones mieloma, nekomercinė mieloma.

Priklausomai nuo klinikinių ir laboratorinių požymių, nustatykite 3 mielomos stadijas: I – nedidelė naviko masė, II – su vidutine naviko mase, III – su dideliu naviko kiekiu.

Daugybinės mielomos priežastys ir patogenezė

Daugybinės mielomos priežastys nėra aiškios. Dažnai nustatomi įvairių tipų chromosomų aberacijos. Yra genetinė polinkis į daugybinės mielomos vystymąsi. Sergamumo padidėjimas yra susijęs su spinduliuotės poveikiu, cheminiai ir fiziniai kancerogenai. Žmonės dažnai aptinka mielomą, sąlytis su naftos produktais, kaip ir įdegiuose, staliai, ūkininkams.

Limfoidinių lytinių ląstelių atgimimas mieloma prasideda nuo brandžių B-limfocitų diferenciacijos protoplazmocitų lygiu ir kartu su jų specifiniu klonu. Mielomos ląstelių augimo faktorius yra interleukinas-6. Kai pasireiškia mieloma, aptinkamos skirtingo brandumo plazmos ląstelės su atipizmo savybėmis, skiriasi nuo normalaus dydžio (>40 mikronų), šviesiai, multi-core (dažnai 3-5 šerdys) ir nukleino buvimas, nekontroliuojamas pasidalijimas ir ilgas gyvenimas.

Mielomos audinių proliferacija kaulų čiulpuose lemia kraujodaros audinių sunaikinimą, limfos ir mielopoezės normalių daigų slopinimas. Eritrocitų skaičius kraujyje mažėja, leukocitų ir trombocitų skaičiaus. Mielomos ląstelės nesugeba visiškai atlikti imuninės funkcijos dėl staigaus normalių antikūnų sintezės ir greito sunaikinimo. Naviko faktoriai dezaktyvuoja neutrofilus, sumažinti lizocimo kiekį, pažeidžia papildymo funkciją.

Vietinis kaulų naikinimas susijęs su normalių kaulų audinių pakeitimu proliferuojančiomis mielomos ląstelėmis ir osteoklastų stimuliavimu citokinais. Kaulų audinio nušalimas išsiskiria aplink naviką (osteolizė) be osteogenezės zonų. Kaulai minkštėja, tapti trapus, didelis kiekis kalcio patenka į kraują. Paraproteinai, patekti į kraują, iš dalies deponuojami įvairiose įstaigose (širdis, plaučius, GIT, derma, aplink sąnarius) amiloido pavidalu.

Daugybinės mielomos simptomai

Ikiklinikiniu laikotarpiu mieloma atsiranda be skurdo sveikatos ir gali būti nustatyta tik atliekant laboratorinius kraujo tyrimus. Daugybinės mielomos simptomai, atsirandantys dėl kaulų plazmocitozės, osteoporozė ir osteolizė, imunopatija, inkstų funkcijos sutrikimas, kraujo kokybinių ir reologinių savybių pokyčiai.

Paprastai daugybinė mieloma pradeda rodyti skausmą šonuose, krūtinkaulio, stuburo, klavišą, petys, dubens ir klubo kaulai, spontaniškai atsiranda dėl judesių ir palpacijų. Galimi spontaniški lūžiai, krūtinės ir juosmens stuburo suspaudimo lūžiai, sutrumpinti augimą, stuburo smegenų suspaudimas, kas lydi radikalaus skausmo, žarnyno jautrumo ir judrumo pažeidimas, šlapimo pūslė, paraplegija.

Mielomos amiloidozė pasireiškia įvairių organų pažeidimais (širdis, inkstai, kalba, GIT), ragena, sąnarius, dermą ir lydi tachikardija, širdies ir inkstų nepakankamumas, macroglossia, dispepsija, ragenos distrofija, sąnarių deformacija, patekę į odą, polineuropatija. Hiperkalcemija išsivysto sunkioje ar galinėje daugybinės mielomos stadijoje, kartu su poliurija, pykinimas ir vėmimas, dehidratacija, raumenų silpnumas, letargija, mieguistumas, psichozės sutrikimai, kartais — koma.

Dažnas ligos pasireiškimas yra mielomos nefropatija su atsparia proteinurija, cilindrurija. Inkstų nepakankamumas gali būti susijęs su nefrocalcinozės vystymusi, taip pat su AL amiloidoze, hiperurikemija, dažnos šlapimo takų infekcijos, Bens Jones baltymų perprodukcija, pažeidžia inkstų kanalėlius. Kai daugybinė mieloma gali sukelti Fanconi sindromą — inkstų acidozė, sutrikusi koncentracija ir rūgštėjimas, gliukozės ir amino rūgščių praradimas.

Myeloma lydi anemiją, sumažėjo eritropoetino gamyba. Dėl sunkios paraproteinemijos pastebimai padidėja ESR (iki 60-80 mm/h), padidinti kraujo klampumą, mikrocirkuliacijos sutrikimas. Kai mieloma vystosi imunodeficitas, padidėja jautrumas bakterinėms infekcijoms. Jau pradiniu laikotarpiu tai sukelia pneumonijos vystymąsi, pielonefritas, turintys 75% sunkių atvejų. Infekcinės komplikacijos yra viena iš pirmaujančių tiesioginės daugybinės mielomos mirtingumo priežasčių.

Hipokoguliacijos sindromą daugybinėje mielomoje apibūdina hemoraginė diatezė kapiliarinių kraujavimų forma (purpuras) ir mėlynės, kraujavimas iš gleivinių dantenų, nosis, virškinimo trakto ir gimdos. Atskiras plazmacitoma atsiranda anksčiau, lėtai vystosi, retai lydimi kaulų čiulpų pažeidimai, skeletas, inkstai, paraproteinemija, anemija ir hiperkalcemija.

Daugybinės mielomos diagnozė

Jei įtariama mieloma, atliekamas išsamus fizinis patikrinimas, skausmingų kaulų ir minkštųjų audinių sričių apčiuopimas, Krūtinės ir skeleto rentgeno spinduliai, laboratoriniai tyrimai, kaulų čiulpų aspiracijos biopsija su mielograma, trepanobiopija. Be to, kreatinino kiekis nustatomas kraujyje, elektrolitai, C reaktyvus baltymas, b2 mikroglobulinas, LDH, IL-6, plazmos ląstelių proliferacijos indeksas. Citogenetinis plazmos ląstelių tyrimas, imunofenotipų nustatymas.

Daugybinės mielomos atveju atsiranda hiperkalcemija, padidėjęs kreatinino kiekis, Hb 1 sumažinimas%.. Kai plazmocitozė >30% be simptomų ir kaulų naikinimo (arba jo riboto pobūdžio) kalbėti apie lėtą ligos formą.

Pagrindiniai mielomos diagnostikos kriterijai yra netipinė kaulų čiulpų plazminizacija >10-30%; histaziniai plazmacitomos požymiai trepanate; kraujo plazmos ląstelių buvimas, paraproteinas šlapime ir serume; osteolizės ar generalizuotos osteoporozės požymiai. Krūtinės ląstos rentgenograma, kaukolė ir dubuo patvirtina vietinių kaulų praradimo vietų buvimą vienoduose kauluose.

Svarbus žingsnis yra mielomos diferencijavimas su gerybine neaiškios kilmės monoklonine gammapatija, makroglobulinemija waldenstrom, lėtinė limfocitinė leukemija, ne Hodžkino limfoma, pirminė amiloidozė, kaulų metastazės, plaučius, osteodistrofija ir kt.

Daugybinės mielomos gydymas ir prognozė

Daugybinės mielomos gydymas prasideda iškart po diagnozės patikrinimo, tai leidžia pratęsti paciento gyvenimą ir pagerinti jo kokybę. Su lėta forma, tikėtina taktika su dinamišku stebėjimu, kol atsiras klinikinių apraiškų padidėjimas. Specifinis daugybinės mielomos gydymas atliekamas su organų pažeidimu (t. n. CRAB — hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas, anemija, kaulų naikinimas).

Pagrindinis daugybinės mielomos gydymo metodas – ilgalaikė mono- arba poliakerapija, skiriant alkilinančius vaistus kartu su gliukokortikoidais. Polichemoterapija dažniau nurodoma II, III etapo liga, I etapas Bens-Jones baltymas, klinikinių simptomų progresavimas.

Po daugybinės mielomos gydymo recidyvai įvyksta per metus, kiekvienas vėlesnis atsisakymas yra mažiau pasiekiamas ir trumpesnis nei ankstesnis. Norint pailginti remisija, paprastai skiriami pagalbiniai interferono preparatų kursai. Visiškas atleidimas yra pasiekiamas ne daugiau kaip 10% atvejais.

Jauniems pacientams pirmaisiais mielomos ligos nustatymo metais po didelės dozės chemoterapijos, kaulų čiulpų ar kraujo kamieninių ląstelių atliekama autotransplantacija. Kai naudojamas vienišas plazmacitomos spindulinis gydymas, ilgalaikio atsisakymo, chemoterapija yra nustatyta nesėkmei, chirurginis naviko pašalinimas.

Simptominis daugybinės mielomos gydymas sumažėja iki elektrolitų sutrikimų, kokybiniai ir reologiniai kraujo rodikliai, atliekant hemostatinį ir ortopedinį gydymą. Paliatyvi priežiūra gali apimti vaistus nuo skausmo, gliukokortikoidų pulso terapija, spindulinės terapijos, infekcinių komplikacijų prevencija.

Daugybinės mielomos prognozę lemia ligos stadija, paciento amžių, laboratoriniai rodikliai, inkstų nepakankamumo laipsnis ir kaulų pažeidimai, gydymo pradžios laikas. Atskira plazmacitoma dažnai pasikartoja su transformacija į daugybinę mielomą. Labiausiai nepalanki III B stadijos mielomos prognozė — vidutinė gyvenimo trukmė — 15 mėnesių. III A etape tai yra 30 mėnesių, II ir I A, B etapas — 4,5-5 metai. Esant pirminiam atsparumui chemoterapijai, išgyvenamumas yra mažesnis nei 1 metai.